吳棟平

（浙江省杭州市蕭山第一人民醫(yī)院普通外科，浙江杭州311201）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)在老年人膽胰疾病的診治價值分析

吳棟平

（浙江省杭州市蕭山第一人民醫(yī)院普通外科，浙江杭州311201）

目的探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）在老年人膽胰疾病的診治價值。方法回顧性分析2008年1月-2013年11月在該院經(jīng)ERCP診治的600例膽胰疾病老年患者，對診治的成功率及其并發(fā)癥進(jìn)行分析；對患有膽道梗阻的36例患者，同時進(jìn)行了磁共振胰膽管成像（MRCP）與ERCP診斷，比較兩種方法對膽總管結(jié)石診斷的差異性。結(jié)果經(jīng)ERCP對600例患者診斷。診斷性患者219例，成功率為96.35%；治療性患者381例，成功率為93.70%。單純?nèi)∈颊邽?9例；十二指腸乳頭處切開（EST）+取石患者為120例；EST+取石+經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）患者為53例；膽道擴(kuò)張+ENBD患者為9例；球囊擴(kuò)張+取石患者為36例；EST患者為24例；EST+ENBD患者為35例；內(nèi)鏡下膽道支架引流術(shù)（ERBD）患者為22例；ERPD患者為1例；內(nèi)鏡下膽管金屬支架引流術(shù)（EMBE）患者為8例。MRCP與ERCP診斷均為陽性的21例，診斷均為陰性的9例，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.25，P=0.617）。ERCP手術(shù)后的并發(fā)癥總共25例，并發(fā)癥的發(fā)生率為4.17%。結(jié)論ERCP與MRCP對膽總管結(jié)石的診斷結(jié)果無明顯差異，但是ERCP診斷與治療結(jié)合于一體，且治療并發(fā)癥較小，值得臨床推廣。

內(nèi)鏡；胰膽管造影術(shù)；膽胰疾病

隨著內(nèi)鏡的操作技術(shù)不斷進(jìn)步以及其附屬的器械迅速發(fā)展，新興技術(shù)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）已經(jīng)逐步成為了某些胰膽道疾病重要的診治手段[1-2]。ERCP并可替代部分的傳統(tǒng)外科手術(shù)，這樣能有效減輕患者的痛苦，并取得滿意療效[3-4]。本院研究了經(jīng)ERCP在老年人膽胰疾病的診治價值?，F(xiàn)將報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月-2013年11月在本院經(jīng)ERCP診治的600例膽胰疾病老年患者（男患者年齡≥60歲，女患者年齡≥55歲），對診治的成功率及其并發(fā)癥進(jìn)行分析。整個研究均在患者的知情同意下進(jìn)行。所選患者經(jīng)入院檢查均明確有膽胰疾病，同時將合并腦、心、腎等的重要器官功能嚴(yán)重障礙患者、凝血系統(tǒng)障礙患者及出血疾病患者患者排除?；颊吣挲g56～79歲，平均（66.6±9.8）歲。

1.2 方法

采用Olympus JF-260V型電子十二指腸鏡與ICC200型高頻電發(fā)生器，另外還用膽道擴(kuò)張球囊、各式乳頭切開刀、取石網(wǎng)籃、斑馬導(dǎo)絲、鼻膽管、碎石網(wǎng)籃、塑料或者金屬膽道的支架等的器械。具體方法為：患者于術(shù)前的6 h禁食，采用肌肉注射10 mg地西泮，0.3 mg氫溴酸東莨菪堿及50 mg哌替定。診斷性ERCP為患者取俯臥位，當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入患者的十二指腸降段以后向右進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，再緩慢拉直鏡身，調(diào)整乳頭的位置使其于視野的中央，然后選用造影的導(dǎo)管或者直接使用切開刀進(jìn)行插管和造影，分別顯影患者胰管與膽管，再了解膽胰管是否有異常及其病變的性質(zhì)。治療性ERCP為先行十二指腸乳頭處切開（endoscopic sphincterotomy，EST），當(dāng)插管成功置入后，再置入導(dǎo)絲，然后沿導(dǎo)絲用切開刀，沿正上方切開乳頭。膽總管結(jié)石在直徑15 mm者使用網(wǎng)籃或者氣囊取石，患者可以先行EST術(shù)，然后在X光機(jī)下再將網(wǎng)籃送入患者的膽管內(nèi)，然后張開網(wǎng)籃，再快速來回抽動體內(nèi)的網(wǎng)籃，待套住結(jié)石以后即可拉出；若結(jié)石的直徑是15～25 mm之間，且為色素型或者混合型的結(jié)石，應(yīng)使用Olympus的碎石籃進(jìn)行碎石后再取出。鼻膽管引流為先用導(dǎo)管或者切開刀置入導(dǎo)絲于患者肝門部，然后沿導(dǎo)絲再置入鼻膽引流管到肝門部或者越過結(jié)石以及梗阻段。

1.3 觀察指標(biāo)

回顧性分析2008年1月-2013年11月在本院經(jīng)ERCP診治的600例膽胰疾病患者，對診治的成功率及其并發(fā)癥進(jìn)行分析；對患有膽道梗阻的36例患者，同時進(jìn)行磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）與ERCP診斷，比較兩種方法對膽總管結(jié)石診斷的差異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 ERCP診治性的成功率情況

診斷性患者219例，占總病例數(shù)的36.50%，成功率為96.35%；治療性患者381例，占總病例數(shù)的63.50%，成功率為93.67%。具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 MRCP與ERCP對膽總管結(jié)石的診斷比較

MRCP與ERCP診斷均為陽性的21例，診斷均為陰性的9例，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.25，P=0.617）。具體數(shù)據(jù)見表2。

2.3 ERCP治療性患者的治療方式情況

單純?nèi)∈颊邽?9例；EST+取石患者為120例；EST+取石+經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）患者為53例；膽道擴(kuò)張+ ENBD患者為9例；球囊擴(kuò)張+取石患者為36例；EST患者為24例；EST+ENBD患者為35例；內(nèi)鏡下膽道支架引流術(shù)（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）患者為22例；ERPD患者為1例；內(nèi)鏡下膽管金屬支架引流術(shù)（endoscopic metal biliary endoprosthesis，EMBE）患者為8例，具體數(shù)據(jù)見表3。

表1 ERCP診治性的成功率情況

表2 MRCP與ERCP對膽總管結(jié)石的診斷比較例（%）

表3 ERCP治療性患者的治療方式情況

2.4 ERCP手術(shù)后的并發(fā)癥種類

ERCP手術(shù)后的并發(fā)癥總共25例，并發(fā)癥的發(fā)生率為4.17%。具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 ERCP手術(shù)后的并發(fā)癥種類

3 討論

目前內(nèi)鏡的治療已經(jīng)成為了非手術(shù)方式治療膽胰疾病主要手段[5-6]。采用診斷性ERCP逐漸已被診斷性與治療性并舉的ERCP替代[7-8]。ERCP較外科手術(shù)，有以下優(yōu)勢：其操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、操作時間短且對機(jī)體損傷小的特點(diǎn)，可有效減少手術(shù)風(fēng)險；尤其是老年人合并膽胰疾病需要進(jìn)行手術(shù)治療及診斷的患者越來越多，這部分手術(shù)患者的風(fēng)險在加大，ERCP可降低傳統(tǒng)外科手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，更適合年老體弱患者的診治。同時ERCP可以清晰并且直觀顯示膽胰管分支以及走行和變異的情況，其可精確地定位膽道系統(tǒng)病變[9-10]。具有其所成圖像清晰且分辨率高、能夠連續(xù)、動態(tài)且不易受腸道的氣體所干擾等優(yōu)點(diǎn)，能夠?qū)ν饪漆t(yī)師的手術(shù)計(jì)劃制定提供極大幫助，特別是對于壺腹癌的早期診斷具有重大意義[11-13]。本研究探討ERCP在老年人膽胰疾病的診治價值。研究顯示，診斷性患者219例，成功率為96.35%；治療性患者381例，成功率為93.70%。表明ERCP對老年人的診斷治療效果良好，此結(jié)果與國內(nèi)其他報(bào)道的結(jié)果一致。

EST切口大小應(yīng)該局限于乳頭隆起部位，即在膽胰管十二指腸的壁內(nèi)段。其切口的方向應(yīng)嚴(yán)格控制在11～12點(diǎn)鐘方向[14-15]。而針狀刀切開的危險性較大，其操作應(yīng)由熟練者進(jìn)行操作，其主要是用于膽管結(jié)石嵌于乳頭部或者乳頭占位并凸向腸腔患者。選擇性切開有助于顯露膽胰的開口，同時借助導(dǎo)絲引導(dǎo)便常能夠?qū)㈦姷俄樌夭迦肽懝堋５袑W(xué)者認(rèn)為預(yù)切開應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作下進(jìn)行，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于膽囊已經(jīng)切除，并不伴明顯的膽管狹窄的老年患者的膽總管結(jié)石進(jìn)行EST取石最為適合。對于小結(jié)石或者碎石片的網(wǎng)籃取石有困難者，可以采用取石氣囊來進(jìn)行，然后拖拉取石，同時這也起到了清理膽道作用。對于一次的取石不能取盡者或患者的病情危重者，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的鼻膽管先引流，然后再擇期進(jìn)行取石。本研究顯示，EST、ERPD和ENBD等對老年人為有效治愈發(fā)揮了重大效用，這對老年患者而言，可以避免手術(shù)引起的二次傷害或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

治療性切除的老年患者或者其他的手術(shù)風(fēng)險較大患者以及胰膽管的良性狹窄患者，如今可以通過放置塑料支架來取得良好的治療效果。有惡性膽道梗阻性的黃疸患者，尤其是老年患者，使用手術(shù)的切除風(fēng)險大，成功率較低，ERCP治療膽總管結(jié)石遠(yuǎn)期療效好，對機(jī)體損傷小，可減輕患者痛苦及住院時間，而通過放置塑料的支架或者金屬的支架進(jìn)行姑息性治療操作簡單且對機(jī)體影響小，可以明顯提高患者生活質(zhì)量以及延長患者的生命。MRCP也是膽胰疾病診斷的常用方法，其能夠清晰顯示膽胰管道

的解剖結(jié)構(gòu)，具有很高的診斷準(zhǔn)確率。本研究顯示，MRCP與ERCP診斷均為陽性的21例，診斷均為陰性的9例，表明兩者的診斷效用大致相同。當(dāng)然，ERCP手術(shù)若手術(shù)操作不當(dāng)則很容易引發(fā)并發(fā)癥。而本研究顯示，ERCP手術(shù)后的老年人并發(fā)癥的發(fā)生率為4.17%，主要以急性胰腺炎居多。

綜上所述，ERCP與MRCP對膽總管結(jié)石的診斷結(jié)果無明顯差異，但是ERCP診斷與治療結(jié)合于一體，有并發(fā)癥發(fā)生率低和微創(chuàng)的特點(diǎn)，更適合于年老體弱患者，值得臨床推廣。

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（劉東京 編輯）

Value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases in elderly

Dong-ping WU
(Department of Surgery,First People's Hospital of Xiaoshan, Hangzhou,Zhejiang 311201,P.R.China)

【Objective】To investigate the value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)in the diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases in elderly.【Methods】Six hundred elderly patients with biliary and pancreatic diseases treated by endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)from January 2008 to November 2013 in our hospital were retrospectively analysed.Thirty-six patients with biliary obstruction were diagnosed by magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP)and ERCP,then the differences in the diagnosis of common bile duct stones by the two methods were compared.【Results】Endoscopic retrograde cholangiopancreatography were used on 600 patients.A total of 219 cases were diagnosed,the success rate was 96.35%;381 cases were treated,the success rate was 93.67%.Forty-nine patients were only treated with lithotomy;120 patients were treated with EST+lithotomy;53 patients were treated with EST+lithotomy+ENBD;9 patients were treated with biliary dilation+ENBD;36 patients were treated with balloon dilation+lithotomy;24 patients were treated with EST;35 patients were treated with EST+ENBD;22 patients were treated with ERBD;1 patient was treated with ERPD;8 patients were treated with EMBE.The diagnostic results of MRCP and ERCP were both postive in 21 cases,both nega－

endoscopy;cholangiopancreatography;biliary and pancreatic disease

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tive in 9 cases,there was no statistical significance(χ2=0.25,P=0.617).Postoperative complications of ERCP were found in 25 cases,the incidence of complications was 4.17%.【Conclusion】ERCP and MRCP have no significant difference in the results of diagnosing common bile duct stones,but ERCP can diagnose and treat common bile duct stones simultaneously with less complications.It is worthy of promotion in clinic.