弓旭東，蔣峻

植入帶有家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)起搏器33例患者的臨床隨訪(fǎng)結(jié)果

弓旭東*，蔣峻

目的：評(píng)價(jià)家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在心臟起搏器和埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

方法：回顧性入選2011-02至2014-07期間浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院33例植入有家庭監(jiān)測(cè)功能的心臟起搏器或ICD的患者，其中雙腔起搏器28例，ICD 4例，心臟再同步化治療起搏器（CRTP） 1例；男性23例，女性10例，年齡（68.4±9.2）歲。收集所有患者通過(guò)家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)所獲得的每日資料和報(bào)警數(shù)據(jù)，分析信息的成功傳輸比例、起搏器閾值變化和心律失常發(fā)生情況。

結(jié)果：截至2014-10，共接收信息24 516次，信息成功傳輸比例為97.4%，無(wú)信息傳輸比例為2.6%。截至目前，家庭監(jiān)測(cè)共發(fā)現(xiàn)異常事件89次，其中疾病相關(guān)事件73次（82.0%），系統(tǒng)相關(guān)事件16次（18.0%）。

結(jié)論：家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是一種安全、可靠、有效的心血管植入型電子器械的監(jiān)測(cè)設(shè)備。利用家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)傳輸?shù)男畔⒖梢约皶r(shí)調(diào)整監(jiān)控參數(shù)，治療心律失常。

心臟起搏器，人工；除顫器，植入型；隨訪(fǎng)研究

Objective: To study the clinical value of home monitoring system of pacemaker and implantable cardioverter-defbrillators (ICD) in relevant patients.

Methods: A total of 33 patients with home monitoring system of pacemaker implantation or ICD treated in our hospital from 2011-02 to 2014-07 were retrospectively recruited. There were 28 patients with dual chamber pacemaker, 4 with ICD and 1 with cardiac resynchronization therapy pacemaker (CRTP). The patients included 23 male and 10 female at the age of (68.4 ± 9.2) years. The rate of successful data transmission, threshold changes and arrhythmia occurrence were analyzed.

Results: Up to 2014-10, a total 24516 messages were successfully transmitted with the success rate of 97.4%, the rate of no-message transmission was 2.6%. The home monitoring system fund 89 abnormal events including 73 disease related events (82.0%) and 16 system related events (18.0%).

Conclusion: Home monitoring system was a safe, reliable and effective monitoring equipment for cardiovascular implantable electronic devices; according to transmitted message, the parameters of devices could be adjusted in time for treating arrhythmia in relevant patients.

隨著技術(shù)的進(jìn)步以及適應(yīng)證的拓寬，心臟起搏器植入數(shù)量進(jìn)行性增加，因而對(duì)這些患者的隨訪(fǎng)和程控負(fù)擔(dān)也越來(lái)越重。目前應(yīng)用的起搏器都具有診斷功能，可以診斷和記錄各種心律失常的發(fā)生，包括無(wú)癥狀的房性和室性心律失常[1]。然而，這些記錄在起搏器中的數(shù)據(jù)只有在對(duì)患者進(jìn)行臨床隨訪(fǎng)時(shí)才能調(diào)取出來(lái)。目前迫切需要一種既可以減輕醫(yī)師的隨訪(fǎng)和程控負(fù)擔(dān)、又能快速獲取起搏器工作狀態(tài)參數(shù)的方法。由百多力公司研發(fā)的家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，是2001年經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的第一個(gè)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，如今已在全球廣泛應(yīng)用[2]。國(guó)外研究表明，家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)于植入起搏器患者早期發(fā)現(xiàn)心律失常事件和起搏系統(tǒng)并發(fā)癥、減少隨訪(fǎng)次數(shù)以及及時(shí)調(diào)整治療是安全而有效的[3]。本研究以回顧性分析的方式，了解家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的信息傳輸準(zhǔn)確性，以及家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在心臟起搏器和埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）心律失常事件發(fā)生中的作用，從而評(píng)價(jià)家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在心臟起搏器和ICD中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　資料和方法

研究對(duì)象及其一般資料：收集2011-02至2014-07浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院植入有家庭監(jiān)測(cè)功能的心血管植入型電子器械患者33例，其中男性23例，女性10例，年齡52～80（68.4±9.2）歲；其中雙腔起搏器28例，ICD 4例，CRTP 1例，植入適應(yīng)證包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征及房室傳導(dǎo)阻滯，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)2010年修訂的心臟起搏器治療指南[4]。

研究方法：患者在植入心臟起搏器或ICD后打開(kāi)家庭監(jiān)測(cè)功能，每日固定時(shí)間通過(guò)特殊移動(dòng)裝置（CardioMessenger，德國(guó)百多力公司）接收起搏器數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)通過(guò)分析后安全顯示在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，由隨訪(fǎng)醫(yī)師調(diào)閱。

監(jiān)測(cè)和傳輸事件包括：（1）起搏系統(tǒng)相關(guān)事件，包括電池狀態(tài)、心房和心室導(dǎo)線(xiàn)阻抗、心房和心室感知等。（2）疾病相關(guān)事件，例如室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速事件，模式轉(zhuǎn)換次數(shù)、心房顫動(dòng)負(fù)荷等。將發(fā)生的異常事件隨時(shí)通過(guò)電子郵件、短信和（或）傳真方式發(fā)送給隨訪(fǎng)醫(yī)師，由隨訪(fǎng)醫(yī)師對(duì)事件進(jìn)行分析與處理，決定是否對(duì)患者進(jìn)行診室隨訪(fǎng)或調(diào)整心律失常藥物。

植入后 3個(gè)月和6 個(gè)月對(duì)所有入選患者進(jìn)行常規(guī)診室隨訪(fǎng)，了解患者癥狀、心律失常發(fā)作及藥物治療情況，并進(jìn)行起搏器程控參數(shù)調(diào)整，與家庭監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

2　結(jié)果

隨訪(fǎng)期間異常事件發(fā)生情況：截至2014-10，33例植入具有家庭監(jiān)測(cè)功能的心血管植入型電子器械患者共接收信息24 516次，信息成功傳輸比例97.4%，無(wú)信息傳輸比例2.6%。1例患者因拒絕使用移動(dòng)裝置而失活（3.0%），無(wú)異常事件的報(bào)警10例（30.3%），發(fā)生異常報(bào)警事件22例（66.7%）。家庭監(jiān)測(cè)共發(fā)現(xiàn)異常事件89次，其中疾病相關(guān)事件73次（82.0%），起搏系統(tǒng)相關(guān)事件16次（18.0%）。各類(lèi)報(bào)警事件所占比例見(jiàn)圖1。

圖1　隨訪(fǎng)期間家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)記錄的各報(bào)警事件所占比例

疾病相關(guān)事件：共17例患者監(jiān)測(cè)到73次疾病相關(guān)異常報(bào)警事件。（1）房性心律失常事件分析：從家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)資料分析，1～3個(gè)月隨訪(fǎng)期間，共5例患者至少有1次心房顫動(dòng)事件記錄，發(fā)生率14.3%。家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)比3個(gè)月隨訪(fǎng)提前76 d、較6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)提前83 d發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)時(shí)間。（2）室性心律失常事件分析：從家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)資料分析，4例起搏器患者監(jiān)測(cè)到平均心室率增快報(bào)警。4例植入ICD患者中，3例監(jiān)測(cè)到室性期前收縮事件，2例監(jiān)測(cè)到室上性心動(dòng)過(guò)速事件，1例監(jiān)測(cè)到1次室性心動(dòng)過(guò)速事件。

起搏系統(tǒng)相關(guān)事件：8例（28.6%）植入雙腔起搏器的患者監(jiān)測(cè)到16次起搏系統(tǒng)相關(guān)異常事件，其中右心房導(dǎo)線(xiàn)感知異常3次，右心室導(dǎo)線(xiàn)感知異常7次，右心室起搏閾值增高或管理失效6次。起搏器閾值變化：28例植入起搏器患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)右心室起搏閾值為（0.74±0.04）V；3例植入Lumax 540 VR-T DX起搏器的患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)右心室起搏閾值為（0.65±0.06）V；5例患者（1例CRTP，4例ICD）術(shù)后3個(gè)月內(nèi)右心室感知為（11.2±0.5）mV，右心室起搏阻抗為（578.1±34.4）ohm；1例CRTP患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)右心房起搏阻抗為（704.1±108.6）ohm。電池狀態(tài)：28例起搏器患者電池狀態(tài)均為OK，1例CRTP患者電池狀態(tài)為OK；4例ICD患者中，1例電池狀態(tài)為電量64%，3例為BOL（Beginning of life，即使用期）。

3　討論

對(duì)于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者而言，植入心臟起搏器是可靠的醫(yī)治手段。心臟起搏器植入人體后，需對(duì)其工作狀況與電池電量隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。否則，可能由于起搏器工作紊亂、與自主心律不相適應(yīng)或電池電量枯竭而導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。隨著疾病譜的改變、治療方法的改進(jìn)和適應(yīng)證的擴(kuò)大，植入心臟起搏器的數(shù)量在逐年增加。美國(guó)平均1年起搏器植入量為40萬(wàn)臺(tái)，我國(guó)現(xiàn)在每年植入量也達(dá)到4萬(wàn)臺(tái)以上，對(duì)這些患者的隨訪(fǎng)和程控負(fù)擔(dān)也越來(lái)越重。目前，我國(guó)永久性起搏器常規(guī)的隨訪(fǎng)策略是：術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年時(shí)各隨訪(fǎng)1次，以后每年隨訪(fǎng)1次，接近電池耗竭時(shí)，縮短至每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次。我國(guó)地域廣闊、交通不便利和交通成本高、重安裝輕隨訪(fǎng)的觀(guān)念以及患者定期隨診依從性不高等問(wèn)題往往使得常規(guī)隨訪(fǎng)不能順利進(jìn)行。此外，每?jī)纱坞S訪(fǎng)期間出現(xiàn)的問(wèn)題不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生不能根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，特別是無(wú)癥狀患者更易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。另有研究顯示，約67%的隨訪(fǎng)結(jié)果是正常的，這樣醫(yī)療資源得不到合理分配[5]。

通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)植入心臟起搏器的患者進(jìn)行家庭監(jiān)測(cè)具有里程碑意義。由百多力公司研發(fā)的家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的接收器/發(fā)射器為一個(gè)比手機(jī)略大、可以移動(dòng)的裝備，命名為CardioMessenger，能與半徑2 m內(nèi)的起搏器進(jìn)行無(wú)線(xiàn)通訊，并且每天以固定的時(shí)間間隔無(wú)線(xiàn)發(fā)送數(shù)據(jù)至監(jiān)測(cè)中心，在臨床相關(guān)事件發(fā)生的即刻也會(huì)實(shí)時(shí)發(fā)送數(shù)據(jù)。設(shè)在德國(guó)的監(jiān)測(cè)中心接收信息后由計(jì)算機(jī)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)分析和處理，然后發(fā)送到網(wǎng)絡(luò)終端供醫(yī)生瀏覽，也可以以傳真或短信的方式發(fā)送給患者的家屬、護(hù)理人員或監(jiān)護(hù)人。CardioMessenger由于攜帶方便、可以隨時(shí)充電及在車(chē)船上或旅游時(shí)完成監(jiān)測(cè)，因而攜帶者可以得到連續(xù)監(jiān)測(cè)，無(wú)論患者身處何處，該系統(tǒng)都能快速傳輸臨床相關(guān)的癥狀性或無(wú)癥狀性事件數(shù)據(jù)。起搏器收集的數(shù)據(jù)每天自動(dòng)傳送1次，常規(guī)夜間傳送，特殊情況的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳送。

國(guó)外研究表明，家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)于植入起搏器患者早期發(fā)現(xiàn)心律失常事件和起搏系統(tǒng)并發(fā)癥，減少隨訪(fǎng)次數(shù)，及時(shí)調(diào)整治療是安全而有效的[3]。家庭監(jiān)測(cè)可以早期監(jiān)測(cè)導(dǎo)線(xiàn)功能障礙和裝置相關(guān)問(wèn)題。當(dāng)出現(xiàn)電量不足、因參數(shù)設(shè)置不當(dāng)導(dǎo)致室性心律失常監(jiān)測(cè)關(guān)閉等類(lèi)似功能障礙時(shí)，患者并不一定出現(xiàn)不適癥狀，往往不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。家庭監(jiān)測(cè)可以明顯縮短裝置和導(dǎo)線(xiàn)功能異常被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間，減少不適當(dāng)電擊次數(shù)。2011年發(fā)表的遠(yuǎn)程通知減少臨床決策時(shí)間評(píng)估研究（CONNECT）對(duì)136個(gè)研究中心的1997例患者進(jìn)行了15個(gè)月的隨訪(fǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的門(mén)診程控隨訪(fǎng)相比，通過(guò)無(wú)線(xiàn)遙測(cè)系統(tǒng)對(duì)臨床事件的自動(dòng)報(bào)警可以顯著縮短從臨床事件發(fā)生到做出臨床決策的時(shí)間，并明顯減少了因室性心律失常事件而導(dǎo)致住院的時(shí)間[6]。家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在對(duì)無(wú)癥狀臨床靜息事件如無(wú)癥狀性心律失常等的檢出有更明顯的優(yōu)勢(shì)，能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)靜息事件，并將數(shù)據(jù)上傳，使靜息事件在常規(guī)隨訪(fǎng)到來(lái)前被提早發(fā)現(xiàn)，提高了由發(fā)現(xiàn)到臨床干預(yù)的效率，從而提高患者健康質(zhì)量。

本研究以回顧性分析的方式，了解家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的信息傳輸準(zhǔn)確性，以及家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在心臟起搏器和ICD中心室閾值變化和心律失常事件發(fā)生中的作用。本研究共納入33例植入起搏器或ICD患者，數(shù)據(jù)傳輸?shù)某晒β蕿?7.4%，信息傳輸比例較高。但尚有2.6%的信息未成功傳輸，主要由于患者對(duì)家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的了解不夠，其中使用不當(dāng)占48.2%，住院占22.9%，外出占21.7%，主觀(guān)拒絕使用占2.4%，無(wú)聯(lián)系方式或聯(lián)系不上占4.8%。因此，需要不斷提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者宣教，提高患者接受度。

本研究結(jié)果提示，對(duì)于植入雙腔起搏器或ICD的患者，家庭監(jiān)測(cè)功能是一項(xiàng)安全、可靠的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)方法，可以早期發(fā)現(xiàn)疾病相關(guān)事件及起搏系統(tǒng)相關(guān)異常，并可能及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)，以減少心律失常，尤其是心房顫動(dòng)的發(fā)生和進(jìn)展，有利于改善患者的預(yù)后。本研究3個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)起搏系統(tǒng)相關(guān)異常事件共16次（占所有事件數(shù)的18%），家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)異常事件的時(shí)間均早于3個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)事件的時(shí)間。

遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)中最常出現(xiàn)的快速心律失常是房性心律失常，心房顫動(dòng)在起搏器植入患者中是最常見(jiàn)的心律失常之一，而高負(fù)荷的心房顫動(dòng)即使沒(méi)有任何癥狀，都是卒中和死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7，8]。既往研究證實(shí)，與傳統(tǒng)隨訪(fǎng)的方法相比，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以早期診斷心房顫動(dòng)的發(fā)生與進(jìn)展，特別是有利于臨床醫(yī)生進(jìn)行提早干預(yù)[9]。在最近由我國(guó)學(xué)者戴研、楊杰孚等[10]開(kāi)展的研究中，全國(guó)97家醫(yī)院植入德國(guó)百多力公司具有家庭監(jiān)測(cè)功能的起搏器患者應(yīng)用遠(yuǎn)程無(wú)線(xiàn)家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)每日自動(dòng)傳輸起搏器信息，特殊報(bào)警事件隨時(shí)傳送。結(jié)果顯示，在有信息傳輸?shù)?15例患者中，478例（77.7%）均可見(jiàn)異常報(bào)警事件；家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)異常事件的時(shí)間均早于3個(gè)月和6個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)事件的時(shí)間。

本研究人群中，有14.3%的患者在隨訪(fǎng)期間至少記錄到1次心房顫動(dòng)事件，其中60%以上的患者既往并無(wú)心房顫動(dòng)病史，提示起搏器植入患者中合并心房顫動(dòng)者占有相當(dāng)大的比例。家庭監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)之一在于，能夠早期發(fā)現(xiàn)快速性心律失常特別是心房顫動(dòng)和室性心律失常的發(fā)生，從而盡早進(jìn)行臨床干預(yù)。本研究中所有異常報(bào)警事件均實(shí)施相關(guān)治療方案，避免了嚴(yán)重臨床事件的發(fā)生。

綜上所述，家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在使用中還存在某些不足，例如工作流程的優(yōu)化、數(shù)據(jù)管理及可能給患者帶來(lái)的安全與隱私問(wèn)題等，還不能完全替代門(mén)診隨訪(fǎng)。但對(duì)于植入起搏器的患者，家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是一項(xiàng)安全、可靠的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)方法，可以早期發(fā)現(xiàn)疾病相關(guān)事件及起搏系統(tǒng)相關(guān)異常，可能給患者帶來(lái)臨床長(zhǎng)遠(yuǎn)益處，在延長(zhǎng)患者壽命的同時(shí)，改善患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，也能有效分配醫(yī)療資源，減輕醫(yī)生的工作負(fù)荷，改變患者的管理模式，使隨訪(fǎng)工作更加有的放矢，顯示了良好的應(yīng)用前景，值得臨床大力推廣。

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（編輯：朱柳媛）

Clinical Follow-up Results in 33 Patients With Pacemaker Implantation With Home Monitoring System

GONG Xu-dong**, JIANG Jun.
Department of Cardiology, The Second Affliated Hospital of Zhejiang University Medical College, Hangzhou (310009), Zhejiang, China
Corresponding Author: GONG Xu-dong, Email: gxd003110@163.com

Palemaker, artificial; Defbrillators, implantable; Follow-up study (Chinese Circulation Journal, 2015,30:1178.)

310009 浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科

弓旭東 副主任醫(yī)師 碩士研究生 Email：gxd003110@163.com

弓旭東*現(xiàn)在浙江省海鹽縣人民醫(yī)院工作**Now working at Haiyan People's Hospital of Zhejiang Province

R54

A

1000-3614（2015）12-1178-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.011

（2015-07-09）