沙江明

東南大學(xué)附屬江陰市人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇江陰214400

早期序貫式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在老年吞咽困難患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

沙江明

東南大學(xué)附屬江陰市人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇江陰214400

目的評(píng)估早期序貫式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于老年吞咽困難臨床治療中的效果及價(jià)值。方法選取2010年5月—2013年4月該院收治的吞咽困難老年患者80例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各40例，對(duì)照組常規(guī)由家屬進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)，觀察組則在入院后48 h內(nèi)留置鼻胃管，予以早期序貫式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，比較兩組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果治療前兩組患者的Hb、TP、ALB以及TG對(duì)比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組的Hb、TP、ALB與TG分別為（122.25±8.43）g/L、（70.23±5.43）g/L、（30.16±2.33）g/L、（1.40±0.81）mmol/L，均顯著高于對(duì)照組水平，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，觀察組的總并發(fā)癥率僅為7.50%，顯著低于對(duì)照組的25.00%，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.38，P＜0.05）。結(jié)論臨床上應(yīng)用早期序貫式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式，能夠有效改善老年吞咽困難患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，幫助其維持良好營(yíng)養(yǎng)水平，降低營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于患者的病情恢復(fù)意義重大。

早期；序貫式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；老年患者；吞咽困難；臨床效果

全球范圍內(nèi)人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，促使我國(guó)現(xiàn)階段處于一個(gè)老齡人口過(guò)億的階段，患者的慢性病發(fā)生率也不斷上升。國(guó)外有學(xué)者研究指出，年齡超過(guò)60歲患者大多伴隨有不同程度的吞咽困難，患者在臨床治療與日常護(hù)理中極易發(fā)生吸入性肺炎或營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥[1-2]。及早為存在吞咽障礙的老年患者進(jìn)行安全有效的營(yíng)養(yǎng)支持，是確保患者機(jī)體狀態(tài)良好、改善預(yù)后的關(guān)鍵。鑒于此，該研究于2010年5月—2013年4月通過(guò)開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分析早期序貫式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式應(yīng)用于老年吞咽障礙患者臨床治療中的效果，旨在為臨床工作提供參考?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月—2013年4月于該院就診的80例存在吞咽障礙的老年患者，作為該次研究的對(duì)象。所有患者入組前均進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果均不低于3級(jí)，并判定為吞咽困難，無(wú)誤診病例。排除合并惡性腫瘤、肝腎存在器質(zhì)性病變、合并消化性潰瘍或生命體征異常的患者[3]。按照完全隨機(jī)數(shù)表方法，將入選對(duì)象分為觀察組與對(duì)照組各40例，觀察組中男性24例，女性16例，患者年齡63～78歲，平均年齡（69.18±4.37）歲，原發(fā)?。耗X卒中15例，慢阻肺11例，老年癡呆4例，其他10例；對(duì)照組患者中男性28例，女性12例，患者年齡64～81歲，平均年齡（70.56±5.18）歲，原發(fā)?。耗X卒中17例，慢阻肺12例，老年癡呆3例，其他8例。對(duì)兩組的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），二者可進(jìn)行觀察比較。該次入選患者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容充分知情，且均自愿簽署知情同意書后入組，符合倫理學(xué)要求。

1.2 方法

對(duì)照組由家屬自行進(jìn)行普通鼻飼飲食營(yíng)養(yǎng)，即由家屬根據(jù)傳統(tǒng)方法，自制勻漿飲食，主要包括牛奶、果汁、蔬菜、魚湯、谷物類等，每日進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持4～6次，每次喂養(yǎng)量為200～300 mL。觀察組則在入院48 h內(nèi)進(jìn)行鼻胃管留置，由營(yíng)養(yǎng)師配置營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行序貫式營(yíng)養(yǎng)支持，首先由營(yíng)養(yǎng)師結(jié)合患者的具體情況，并參考理想體質(zhì)量，計(jì)算患者每日所需熱量，按照25～30 kcal/(kg·d)計(jì)算[4]。初始的營(yíng)養(yǎng)量為150～300 mL，營(yíng)養(yǎng)支持次數(shù)為4～6次。第1～3天應(yīng)用百普素要素制劑，隨后逐步過(guò)渡至以能全素為主的整蛋白制劑、纖維勻漿制劑，注意始終遵循由少到多、鼻飼營(yíng)養(yǎng)液由稀到稠的原則進(jìn)行。治療過(guò)程中注意控制營(yíng)養(yǎng)液溫度30～40℃，在鼻飼營(yíng)養(yǎng)時(shí)注意適當(dāng)抬高頭部，使頭部與身體呈30°[5]。同時(shí)在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中注意觀察患者是否出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等喂養(yǎng)不耐受情況，若患者出現(xiàn)消化道出血等消化系統(tǒng)并發(fā)癥則應(yīng)立即暫停營(yíng)養(yǎng)，并進(jìn)行對(duì)癥處理；若患者未發(fā)生異常則可逐漸加大營(yíng)養(yǎng)液輸入量，最大營(yíng)養(yǎng)液供應(yīng)量不超過(guò)1800 mL/d。

1.3 觀察指標(biāo)

營(yíng)養(yǎng)支持前后，對(duì)兩組患者的血紅蛋白（Hb）、總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、甘油三酯（TG）等生化指標(biāo)進(jìn)行及時(shí)有效的觀察與檢測(cè)，并在營(yíng)養(yǎng)支持開始后的每天，都對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行觀察，并發(fā)癥主要包括肺部感染、腹脹腹瀉、胃潴留、消化道出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)無(wú)誤后進(jìn)行匯總并輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 17.0作為統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持前后兩組的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比

治療前兩組患者的Hb、TP、ALB以及TG對(duì)比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組的Hb、TP、ALB與TG均顯著高于對(duì)照組水平，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在營(yíng)養(yǎng)支持前后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比情況見表1。

表1 兩組在營(yíng)養(yǎng)支持前后的各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：治療后觀察組的Hb、TP、ALB、TG與對(duì)照組比較，差異顯著（t=8.32, 9.16,9.57,8.85；P＜0.05）。

組別Hb（g/L）TP（g/L）ALB（g/L）TG（mmol/L）觀察組支持前支持后tP對(duì)照組支持前支持后tP 124.69±9.17 122.25±8.43 10.47＜0.05 124.37±9.51 110.89±7.41 7.09＜0.05 72.10±6.43 70.23±5.43 12.38＜0.05 71.85±6.20 62.85±6.09 8.21＜0.05 31.78±1.29 30.16±2.33 11.57＜0.05 32.06±1.02 26.48±2.17 7.65＜0.05 1.48±0.76 1.40±0.81 12.06＜0.05 1.45±0.81 1.19±0.92 9.14＜0.05

2.2 兩組的并發(fā)癥率對(duì)比

相較于對(duì)照組，觀察組的總并發(fā)癥率相對(duì)更低，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的并發(fā)癥發(fā)生以及對(duì)比情況見表2。

表2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比分析[n(%)]

3 討論

相較于中青年人群而言，老年患者的代謝情況存在明顯差異，具有極強(qiáng)的特征性。老年患者由于年齡不斷增長(zhǎng)，其機(jī)體器官功能與基礎(chǔ)的代謝能力均呈不斷下降趨勢(shì)，加上器官退化，胃腸的蠕動(dòng)功能也會(huì)減弱，導(dǎo)致機(jī)體合成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的總體量不足[6]；同時(shí)患者的蛋白質(zhì)吸收能力也會(huì)降低，無(wú)形中增大了患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，多數(shù)老年患者還合并有多種慢性疾病，例如腦卒中、老年癡呆等，這一類原發(fā)病癥本身便容易引起吞咽困難，且營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳。張玉香等在臨床報(bào)道中指出，約有80%的急性腦卒中老年患者存在吞咽功能障礙，而在存在吞咽障礙患者中最為常見的并發(fā)癥包括吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等，均會(huì)影響患者的機(jī)體健康狀態(tài)，進(jìn)而對(duì)病情康復(fù)產(chǎn)生不利影響；營(yíng)養(yǎng)不良還會(huì)對(duì)患者的免疫機(jī)能產(chǎn)生一定影響，增大其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，病死率上升。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的腦卒中患者應(yīng)在確?；颊呶改c道耐受的情況下，在最短時(shí)間內(nèi)予以有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[7]。

該次研究中采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，將入選的80例老年吞咽障礙患者按照完全隨機(jī)數(shù)表方法分為兩組，并分別予以不同的營(yíng)養(yǎng)支持。結(jié)果顯示，接受早期序貫式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式的觀察組具有更優(yōu)良的治療效果，觀察組的Hb、ALB、TP、TG分別為（122.25±8.43）g/L、（70.23±5.43）g/L、（30.16±2.33）g/L、（1.40±0.81）mmol/L，均顯著高于對(duì)照組水平，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中每日對(duì)患者的并發(fā)癥進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組的并發(fā)癥率僅為7.50%，相較于對(duì)照組而言有明顯下降，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與牛憲萍等[8]的研究結(jié)果相一致，證實(shí)早期序貫式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式能夠有效改善老年吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，安全可靠。

研究證實(shí)，當(dāng)患者在發(fā)生吞咽障礙時(shí)，開始營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間越短，患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)更低，二者存在相關(guān)性。早期序貫式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式由營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估后，結(jié)合參考值準(zhǔn)確計(jì)算每日所需熱量，避免盲目支持引起的營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入不均；及早進(jìn)行序貫式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還能夠最大限度地維持患者內(nèi)臟正常器官的生理功能，使胃腸道正常菌群保持正常，得到恢復(fù)，在確保患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好的同時(shí)，也能夠提高免疫機(jī)能，避免由于腸道內(nèi)細(xì)菌移位而引發(fā)感染，更好促進(jìn)病情康復(fù)。該研究中并未對(duì)患者的免疫機(jī)能變化進(jìn)行研究，在后續(xù)研究中需進(jìn)一步深化。

另外，在對(duì)老年吞咽困難患者進(jìn)行早期序貫式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，需嚴(yán)格注意循序漸進(jìn)，在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中隨時(shí)監(jiān)測(cè)并評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持的效果與重要臟器耐受情況，以便準(zhǔn)確判斷患者的耐受情況并對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持方案進(jìn)行調(diào)整，以便取得更為有效的治療效果，為患者的病情康復(fù)創(chuàng)造有利條件。

[1]王艷萍,江艷,王桂玲，等.早期序貫式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在老年吞咽困難患者中的應(yīng)用效果研究[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2015,7(6):769-771.

[2]張文田,趙曉,金曉燁，等.卒中伴吞咽困難患者行早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014, 13(8):95-97.

[3]王四安,梁昌華,黃文勝，等.腦卒中伴吞咽困難患者行早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持臨床效果觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2014,20(9): 1524-1526.

[4]徐軍青,杜麗萍,黃利雙，等.急性腦卒中伴吞咽困難患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床探討[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012, 36(3):335-336.

[5]蔡月梅.腦卒中伴吞咽困難患者行早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床效果觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,8(2):114-115.

[6]鮑智穎,鐘小兵,康平，等.急性腦卒中伴吞咽困難患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(30): 45-46.

[7]王四安.腦卒中伴吞咽困難患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,23(17):633-634.

[8]牛憲萍,邵莉,陳巍，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在高齡老年患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值研究[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2010,31(3):68-70.

Evaluation of the Effect of Early Sequential Enteral Nutrition Support in Elderly Patients with Dysphagia

SHA Jiang-ming
Department of geriatric medicine,Jiangyin people's Hospital,Southeast University,Jiangyin，Jiangsu Province，214400 China

Objective To evaluate sequential early enteral nutrition in elderly patients with dysphagia clinical treatment effect and value.Methods May 2010-April 2013 in our hospital 80 cases of elderly patients with dysphagia were randomly divided into observation group and control group with 40 patients in the control group by a conventional nasogastric feeding their families,in the observation group after admission within 48h indwelling nasogastric tube,be sequential early enteral nutrition,nutritional indicators were compared changes and complications were observed.Results Hb two groups of patients before treatment,TP,ALB and TG contrast no significant difference(P>0.05);Hb after treatment observation group,TP, ALB and TG were(122.25±8.43)g/L,(70.23±5.43)g/L,(30.16±2.33)g/L,(1.40±0.81)mmol/L,were significantly higher than the level of statistically significant difference between the groups(P<0.05);nutritional support process The total complication rate in the observation group was 7.50%,significantly lower than the 25.00%in the control group,compared to a significant difference(χ2=10.38,P<0.05)between groups.Conclusion Early enteral nutritional support sequential manner, can effectively improve the nutritional status of the elderly in clinical dysphagia patients to help them maintain good nutrition levels and reduce the risk of complications in the process of nutritional support for the patient's condition is significant recovery.

Early;Sequential enteral nutrition；Elderly patients;Dysphagia;Clinical results

R473

A

1672-5654（2015）07（c）-0015-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.21.015

2015-04-26）

沙江明（1971.11-），女，江蘇江陰人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)科。