馮宇旋，單世民，黃伸伸，王亞豪，孫瑜霞，毛毅敏

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科洛陽471003

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是心血管疾病死亡的重要原因之一。隨著診治技術(shù)的不斷進(jìn)步，APE 的病死率有所降低，但高風(fēng)險(xiǎn)的APE 患者病死率仍然高達(dá)15%［1］。因此臨床上早期發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)的APE 仍然是一個(gè)艱巨的任務(wù)。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，更多先進(jìn)手段用于APE 的診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如CT、超聲心動(dòng)圖等［2］，但心電圖的簡(jiǎn)便性、易操作性使其仍然是不可替代的檢查方法，同時(shí)心電圖多是患者入院時(shí)臨床癥狀尚未緩解的第一手檢查資料，對(duì)APE 的快速篩查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。APE 的心電圖表現(xiàn)多樣，可以是心律異常(如竇性心動(dòng)過速、房顫)，傳導(dǎo)異常，SⅠQⅢTⅢ，肺性P 波，T 波倒置等形態(tài)學(xué)異常，還可以是正常心電圖［2－5］。以往研究［6－7］多集中在心電圖對(duì)肺栓塞診斷及與急性冠狀動(dòng)脈綜合征的鑒別診斷［8］。該研究回顧性分析了525例APE 患者的心電圖表現(xiàn)，以探討心電圖在預(yù)測(cè)APE 患者住院期間發(fā)生臨床不良事件的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇2006年1月至2012年6月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院、臨床診斷為APE 的患者。診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)頒布的肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。排除合并陳舊性心肌梗死患者5例，急性冠狀動(dòng)脈綜合征者2例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥者3例及發(fā)病48 h 內(nèi)無心電圖資料的33例患者，最終符合入選標(biāo)準(zhǔn)者共525例。

1．2 臨床觀察事件 ①危重患者。有以下任一種情況者定義為危重患者［6－7］:溶栓、需要兒茶酚胺類血管活性藥物來維持血壓、機(jī)械通氣、心肺復(fù)蘇。②臨床死亡。

1．3 心電圖檢查 采用日本光電心電圖記錄儀，紙速25 mm/s，電壓10 mm/mV，由專業(yè)醫(yī)師記錄心電圖。主要分析以下心電圖特征:①心率＞100 min－1。②肺性P 波:肢體導(dǎo)聯(lián)P 波≥2．5 mm 或V1導(dǎo)聯(lián)≥1．5 mm。③電軸偏移:電軸＞90°為右偏，≤－30°為左偏。④右室傳導(dǎo)阻滯:QRS 間期≥0．12 s為完全性，＜0．12 s 為不完全性。⑤SⅠQⅢTⅢ/QⅢTⅢ/SⅠQⅢ:Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S 波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q 波、T 波波幅均≥1．5 mm。⑥肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓(簡(jiǎn)稱肢導(dǎo)低電壓):肢體導(dǎo)聯(lián)上所有QRS 波幅均≤5 mm。⑦順鐘轉(zhuǎn)向:胸導(dǎo)聯(lián)過渡波(R =S)在V5 或者V6 出現(xiàn)。⑧逆鐘轉(zhuǎn)向:胸導(dǎo)聯(lián)過渡波(R =S)在V1 或者V2出現(xiàn)。⑨胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置:胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置≥0．5 mm。⑩房顫:心房率375～600 min－1?！?1房撲:心房率240～350 min－1。○12V1 導(dǎo)聯(lián)QR 波，Q 波在V1 導(dǎo)聯(lián)上≥1．5 mm。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0 處理數(shù)據(jù)。對(duì)連續(xù)性變量采用U 檢驗(yàn)，分類變量采用χ2檢驗(yàn)，采用logistic 回歸分析APE 患者心電圖表現(xiàn)與住院期間預(yù)后的關(guān)系，計(jì)算OR(95%CI)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0．05。

2 結(jié)果

2．1 患者基線資料 525例APE 患者中，男309人，女216 人，年齡14～91(60．1 ±15．7)歲，住院時(shí)間為1～116(18．1 ±13．1)d。危重患者108例，死亡患者60例。

2．2 APE 患者心電圖特征 525例APE 患者心電圖的特點(diǎn)見表1。心電圖正常者63例，占12．0%。常見的心電圖異常表現(xiàn)有心率＞100 min－1、逆鐘轉(zhuǎn)向、T V1～V3 倒置、SⅠQⅢTⅢ及IRBBB。

表1 APE 患者心電圖的異常表現(xiàn)

2．3 APE 死亡與未死亡患者心電圖分析 525例APE 患者住院期間死亡60例，其中男36例，女24例，與存活患者的性別分布相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．037，P =0．848);死亡患者年齡(66．6 ±15．6)歲，存活患者(59．3 ±15．6)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3．409，P =0．001)。死亡患者中異常心電圖的常見表現(xiàn)有心率＞100 min－1、順鐘轉(zhuǎn)向、RBBB、肢導(dǎo)低電壓、房顫、V1 導(dǎo)聯(lián)QR 波等(表2)。Logistic 回歸分析結(jié)果表明，心率＞100 min－1、RBBB、房顫是APE 患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

2．4 危重與非危重患者的心電圖分析 108例危重患者中男62例，女46例，與非危重患者性別分布相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．118，P =0．731)。危重患者年齡(64．7±14．3)歲，非危重患者為(58．9 ±15．9)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =3．617，P＜0．001)。危重患者中異常心電圖常見表現(xiàn)有心率＞100 min－1、順鐘轉(zhuǎn)向、V1 導(dǎo)聯(lián)QR 波、房顫、TⅢ倒置、TV3 倒置(表4)。Logistic 回歸分析結(jié)果表明，V1 導(dǎo)聯(lián)QR 波、心率＞100 min－1、房顫及TV3倒置是APE 患者住院期間病情危重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表5)。

表2 死亡與未死亡患者心電圖的異常表現(xiàn)例(%)

表3 APE 患者心電圖異常表現(xiàn)與死亡關(guān)系的logistic 回歸分析

表4 危重與非危重患者的心電圖表現(xiàn)例(%)

表5 APE 患者心電圖異常表現(xiàn)與病情危重預(yù)后關(guān)系的logistic 回歸分析

3 討論

肺栓塞多是由來自下肢或骨盆的深靜脈血栓通過靜脈系統(tǒng)回流遷移至肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞而引起的一系列并發(fā)癥［1］。Geibel 等［4］的一組大樣本的前瞻性注冊(cè)登記研究顯示，異常心電圖是APE 住院患者30 d 內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=2．560)，其異常心電圖表現(xiàn)包括RBBB、房性心律失常、肢導(dǎo)低電壓以及胸前導(dǎo)聯(lián)ST 段改變。Kukla 等［7］也發(fā)現(xiàn)，房顫、RBBB、V1 導(dǎo)聯(lián)QR 波、T V2～V4 倒置在危重患者中更常見。Daniel 等［10］研究APE 患者的心電圖發(fā)現(xiàn)，心率＞100 min－1、RBBB、TⅢ和TV1～V4 倒置及SⅠQⅢTⅢ與肺栓塞合并肺高壓的嚴(yán)重程度有關(guān)。我國也有學(xué)者［11］研究發(fā)現(xiàn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的出現(xiàn)與大面積APE 有關(guān)，同時(shí)隨著胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置范圍的左移，APE 的嚴(yán)重度逐漸升高。該研究結(jié)果表明心率＞100 min－1、房顫是APE 患者住院期間死亡和病情危重共同的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，RBBB 是APE 患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，TV3 倒置和V1 導(dǎo)聯(lián)QR 波是APE 患者住院期間病情危重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述心電圖的改變可能與右室擴(kuò)張程度相關(guān)［2］。APE 時(shí)，由于肺動(dòng)脈堵塞，使肺血管床減少，肺動(dòng)脈壓力升高，右心負(fù)荷增加，右心耗氧增加;而且由于右心室壓力升高，主動(dòng)脈與右心室壓力差降低，冠狀動(dòng)脈灌注下降，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血［12］。另外，除了機(jī)械性阻塞引起的右室反應(yīng)變化，體內(nèi)神經(jīng)－激素系統(tǒng)激活，大量縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ［13－14］等釋放，導(dǎo)致心電圖產(chǎn)生一系列的改變，而且肺栓塞嚴(yán)重程度與心電圖改變呈明顯正相關(guān)［15－16］。

Kucher 等［6］在一組肺栓塞的病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，V1 導(dǎo)聯(lián)QR 波在APE 患者中常見，發(fā)生率約為19%，其中約有60%的APE 患者在住院期間死亡，logistic 回歸分析得出V1 導(dǎo)聯(lián)QR 波是臨床預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［OR (95% CI)= 8．700(1．400～56．700)，P=0．020］。該研究525例APE中，V1 導(dǎo)聯(lián)QR 波25例，發(fā)生率為4．8%，其中約有28%的APE 患者在住院期間死亡，52%的患者病情危重，多因素logistic 回歸分析也提示V1 導(dǎo)聯(lián)QR波是危重患者的獨(dú)立預(yù)后因素［OR(95% CI)=3．150(1．292～7．678)，P =0．012］。進(jìn)一步研究［6］表明，存在V1 導(dǎo)聯(lián)QR 波的患者B 型腦鈉肽和肌鈣蛋白水平均偏高，提示心肌損傷明顯，右心室功能不全，臨床預(yù)后較差。

總之，APE 患者心電圖表現(xiàn)中心率＞100 min－1、房顫、V1 導(dǎo)聯(lián)QR 波、RBBB、TV3 倒置是其住院期間預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。心電圖在評(píng)估APE 患者不良臨床轉(zhuǎn)歸中具有一定的價(jià)值，可幫助醫(yī)務(wù)人員評(píng)估APE 患者入院時(shí)病情的危重程度，還可以幫助醫(yī)務(wù)人員評(píng)估患者是否需要緊急處理和密切監(jiān)測(cè)。

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