馬喆（國家體育總局秦皇島訓(xùn)練基地（中國足球?qū)W校）運(yùn)動康復(fù)中心　河北秦皇島　066004）

膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷康復(fù)中運(yùn)動療法的應(yīng)用探討①

馬喆
（國家體育總局秦皇島訓(xùn)練基地（中國足球?qū)W校）運(yùn)動康復(fù)中心河北秦皇島066004）

摘 要:在人體各個關(guān)節(jié)中，膝關(guān)節(jié)是運(yùn)動量最大，而且負(fù)重最多的部位，結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜。在諸多膝關(guān)節(jié)韌帶中，膝內(nèi)側(cè)副韌帶承擔(dān)著維持膝關(guān)節(jié)運(yùn)動和穩(wěn)定的重要作用。從臨床診斷的實際狀況來看，膝內(nèi)側(cè)度韌帶是所有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中發(fā)生率最高的，而且隨著運(yùn)動拉傷和交通事故的不斷增多，該韌帶的損傷率還在不斷增多。因為它的作用非常重要，所以及時對損傷的膝內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行治療和康復(fù)訓(xùn)練對于膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)具有重大意義。臨床上對于膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的治療有很多種方法，該文主要討論的是運(yùn)動療法在患者康復(fù)訓(xùn)練中的實際應(yīng)用和效果。

關(guān)鍵詞:膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動療法

膝內(nèi)側(cè)副韌帶在膝關(guān)節(jié)中的損傷率較高，需要及時進(jìn)行治療，接受康復(fù)訓(xùn)練，否則就會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)變得松弛，無法正常發(fā)揮韌帶對脛骨的制約作用，引發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙[1]。為了避免出現(xiàn)上述后果，該文對康復(fù)訓(xùn)練中運(yùn)動療法的具體應(yīng)用方法進(jìn)行了的闡述。

1　膝內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷類型

膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷按照不同的標(biāo)準(zhǔn)可以分為不同的種類。若按時間劃分，可以分為急性損傷和慢性損傷兩種。若按程度劃分，可以完全性損傷和不完全性損傷兩種。下文中，我們根據(jù)美國醫(yī)學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)，將其分為3類:（1）Ⅰ度:韌帶纖維斷裂較少，對膝關(guān)節(jié)的功能影響不大；（2）Ⅱ度:韌帶組織斷裂較多，關(guān)節(jié)的軟組織反應(yīng)較大，穩(wěn)定性受影響；（3）Ⅲ度:韌帶完全斷裂，膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，松動失穩(wěn)。

2　膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷康復(fù)訓(xùn)練概述

膝內(nèi)側(cè)副韌帶受損后的康復(fù)訓(xùn)練中，最主要的任務(wù)就是增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，要首先恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動功能[2]。根據(jù)不同的損傷等級，治療的方法也有所區(qū)別，其中Ⅲ度損傷必須及時進(jìn)行手術(shù)治療，而Ⅰ度和Ⅱ度損傷采用保守治療即可。在康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用運(yùn)動療法時應(yīng)該根據(jù)膝內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷程度來選擇合適治療時機(jī)，主要可以分為下肢固定期和功能恢復(fù)期。下面我們就對這兩個時期的運(yùn)動療法進(jìn)行具體分析。

3　運(yùn)動療法在下肢固定期的具體應(yīng)用

3.1膝內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅰ度損傷的運(yùn)動療法

首先根據(jù)患者的損傷部位、特點(diǎn)和康復(fù)處方等實際情況，進(jìn)行2天的物理治療，即采用石膏夾板外固定的方式對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，固定的姿勢為彎曲30°，固定7天后可以適量進(jìn)行早期練習(xí)[3]。7天后，可以對固定的支具進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，并保持姿勢不變。這一階段的康復(fù)時間大約為21天，主要的訓(xùn)練內(nèi)容包括如下幾個方面。

3.1.1訓(xùn)練肌肉和肌肉耐力

第一步:對前后的肌群進(jìn)行同等長度的收縮練習(xí)。具體內(nèi)容；首先對股四頭肌肉的收縮練習(xí)，該肌肉繃緊之后，每次收縮的時間保持在5 s到10 s之間，每組需要收縮20次，每天10組即可[4]。其次是腘繩肌的練習(xí)，在保持坐位的基礎(chǔ)上讓腳后跟向后移動，康復(fù)師可以進(jìn)行適度抗阻，每次收縮的時間為4 s～5 s，每組20次，每天6組。第二步:直腿抬高聯(lián)合抗阻練習(xí)。該練習(xí)方式就是可以逐漸增加下肢抬高的角度，延長保持該角度的時間，損傷72 h之后，就可以適當(dāng)進(jìn)行抗阻練習(xí)[5]。第三步:對髖部和足踝等具有運(yùn)動功能的關(guān)節(jié)進(jìn)行抗阻練習(xí)，由康復(fù)師完成，練習(xí)的道具就是Thera-Band訓(xùn)練帶[6]。進(jìn)行該訓(xùn)練的主要目的就是為了降低固定產(chǎn)生的不良影響，在訓(xùn)練時不要出現(xiàn)小腿向外展開的動作。第四步:從第8天開始，患者可以通過調(diào)整固定支具下地開展行走練習(xí)，但是一定要適量，以行走后沒有腫脹感和疼痛感為宜，時間控制在0.5 h以內(nèi)。第五部:從第15天開始，膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者可以利用自行車（功率為839E），在Worltes的模式下進(jìn)行負(fù)荷瞪騎自行車練習(xí)，負(fù)荷量為0 N～15 N，練習(xí)的時間為10 min，每天2組即可[7]。需要注意的是，患者可以在練習(xí)的過程中摘掉固定支具，使用膝保護(hù)支持帶進(jìn)行保護(hù)即可，但是切記運(yùn)動不能過量，轉(zhuǎn)數(shù)控制在50以內(nèi)。

3.1.2訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)的活動度

第一步:從治療的第8天開始，可以去掉外固定支具進(jìn)行運(yùn)動療法，但是仍需要在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行小幅度的屈伸運(yùn)動。在運(yùn)動過程中患者應(yīng)該全身心放松，運(yùn)動的范圍不宜太大，可以從小范圍開始。同時，在屈伸運(yùn)動練習(xí)時，小腿的外展動作不宜太大。每組大約為15次～30次，每天3組即可。第二步:從第15天開始可以進(jìn)行CPM（持續(xù)被運(yùn)動器）練習(xí)，具體的活動范圍需要根據(jù)患者的恢復(fù)情況來決定，起始角度為15°～30°，然后慢慢增加，如果增加的幅度會讓患者感到疼痛，就需要馬上調(diào)小。這種運(yùn)動的每個運(yùn)動周期為120 s，每次堅持0.5 h，每天2次。練習(xí)一天之后，起始的角度可以增加5°[8]。

3.1.3按摩訓(xùn)練

這種訓(xùn)練的本質(zhì)就是按摩手法和物理方法的結(jié)合。首先第3天開始，每天都可以將石膏夾板拆除，在膝內(nèi)側(cè)副韌帶的起止點(diǎn)部位，應(yīng)用揉法，由康復(fù)師使用大魚際按揉5 min。在按摩的過程中力度要適中，手法要輕柔；其次就是按法按摩，用大拇指的指腹部完成，逐漸加重按摩的力度，每次按摩3 min左右；再次，使用談法按摩，具體的方法就是按摩師的拇指需要按照韌帶纖維的90°方向進(jìn)行彈撥，以5 min最佳[9]；最后是滾法和擦法的聯(lián)用，先使用小魚際輕揉之后，再用手掌在膝內(nèi)側(cè)副韌帶上摩擦，以發(fā)熱為宜。

3.2膝內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅱ度損傷的運(yùn)動療法

這種韌帶損傷的早期固定方法和康復(fù)訓(xùn)練和Ⅰ度損傷運(yùn)動療法需要堅持的原則基本一致，最大的不同就是每種運(yùn)動療法的應(yīng)用時間。這種程度的損傷，康復(fù)訓(xùn)練的時間大致需要28天～35天。石膏夾板的外固定時間為14天，具體的運(yùn)動指導(dǎo)為:第8天開始，在不拆除石膏夾板外固定支具的基礎(chǔ)上，患者可以借助腋拐開始行走練習(xí)，逐漸提高患者患肢的承重能力。從第21天開始，患者可以通過調(diào)節(jié)外固定支具進(jìn)行行走訓(xùn)練。那么相應(yīng)的膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練可以順延到7天后進(jìn)行。對于膝內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅱ度損傷患者而言，運(yùn)動療法的運(yùn)動量和運(yùn)動強(qiáng)度一定要和他們的臨床癥狀進(jìn)行密切結(jié)合，在參考Ⅰ度損傷的基礎(chǔ)損傷，注意患者的半月板和交叉韌帶等合并傷的相關(guān)事項，盡量避免膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)動作，做好避免脛骨

前移的預(yù)防工作。

3.3膝內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷的運(yùn)動療法

這種程度的韌帶損傷在采用手術(shù)方法進(jìn)行修復(fù)處理之前，一定要進(jìn)行常規(guī)的關(guān)節(jié)鏡檢查，查看關(guān)節(jié)內(nèi)的其他組織是否出現(xiàn)損傷，若有，則必須優(yōu)先處理。在手術(shù)完成后，早期固定可以在前后石膏托固定基礎(chǔ)上使用厚棉花夾板，固定時可以讓膝關(guān)節(jié)保留10°左右的活動范圍。這種損傷的康復(fù)期需要35天～42天，比前兩種的康復(fù)時間多出7天～14天。具體的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容和方法可以參照前兩種損傷，對術(shù)后石膏托的固定時間和關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)等內(nèi)容都可以根據(jù)韌帶損傷的部位、損傷的特點(diǎn)和患者的個人特點(diǎn)等進(jìn)行調(diào)整。

4　運(yùn)動療法在功能恢復(fù)期的具體應(yīng)用

膝內(nèi)側(cè)副韌帶的3種損傷程度都需要在功能恢復(fù)期之前進(jìn)行外固定，而膝關(guān)節(jié)的功能評價則必須滿足以下兩個條件，第一個就是膝關(guān)節(jié)的屈伸活動范圍可以達(dá)到135°，第二個就是患者的徒手肌力檢查達(dá)到或者超過3級。結(jié)合這一評價指標(biāo)，膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷在這一康復(fù)階段，最主要的任務(wù)就是讓患者膝關(guān)節(jié)的柔韌性、肌力和運(yùn)動范圍的穩(wěn)定性都能夠恢復(fù)到正常水平的90%左右，同時進(jìn)一步提升自己的技能素質(zhì)和較強(qiáng)的專項訓(xùn)練的心理素質(zhì)，從康復(fù)練習(xí)到專項化訓(xùn)練過渡。在患者的功能恢復(fù)期，3種損傷程度的訓(xùn)練時間大約為14天。在這14天的運(yùn)動療法中，應(yīng)該將康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容和專項訓(xùn)練特點(diǎn)緊密結(jié)合起來，做好運(yùn)動中的防護(hù)工作，具體的運(yùn)動療法內(nèi)容如下。

4.1進(jìn)行關(guān)節(jié)牽引和松動術(shù)的練習(xí)

這種訓(xùn)練方法的具體步驟為:首先，在患關(guān)節(jié)的Ⅲ和Ⅳ的關(guān)節(jié)部位，由康復(fù)師進(jìn)行推動訓(xùn)練，并對推動前和推動后的關(guān)節(jié)反應(yīng)進(jìn)行觀察和記錄。其次，讓患者受損的膝關(guān)節(jié)的大腿后側(cè)中部到腘窩等部位都緊緊靠在直角三腳架的斜邊上，大腿的前中部和踝的上部放在重2.5 kg～5 kg的沙袋上，進(jìn)行牽引訓(xùn)練，每次訓(xùn)練的時間不宜超過20 min，以15 min為最佳，每天1次即可。這種方法就是關(guān)節(jié)功能牽引法，但是注意牽引的力度，最好不要引起肌肉痙攣。

4.2進(jìn)行強(qiáng)化肌力和肌肉耐力的練習(xí)

第一步:訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)的等速肌力，主要的訓(xùn)練方法為:以Davies等人提出的VSRP（速度譜練習(xí)方案）為參考，按照每秒60°、90°、120°、180°、180°、120°、90°、60°的順序完成1組練習(xí)，每組需要完成10次，每天10組。1組完成后可以休息0.5 min。VSRP每完成1次就可以休息180 s，VSRP的訓(xùn)練個數(shù)為1～3個，每周3次即可。第二步:按照走路強(qiáng)化-上下臺階-慢跑-中速跑-快速跑-變速跑-條件對抗下的腳步快速移動的順序進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練的強(qiáng)度不宜過大，要保證運(yùn)動后的心率保持在每分鐘150次到180次。每天可以堅持訓(xùn)練1個小時，每周進(jìn)行4～6次即可。第三步:利用力量訓(xùn)練器進(jìn)行俯臥蹬腿的練習(xí)。第四步:從第8天開始，可以根據(jù)韌帶功能的恢復(fù)程度來進(jìn)行適量的深蹲和伸膝負(fù)重訓(xùn)練。

4.3神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)法

患膝關(guān)節(jié)每隔15°屈伸交替的抗阻練習(xí)，運(yùn)動康復(fù)師根據(jù)運(yùn)動員患膝個體最大耐受程度施以抗阻力量。每天3次，患膝的運(yùn)動強(qiáng)度設(shè)定以訓(xùn)練次日無傷處疼痛腫脹為宜。

5　結(jié)語

運(yùn)動療法又稱治療性運(yùn)動，是康復(fù)治療中的主要方法之一。它在運(yùn)動損傷康復(fù)中的應(yīng)用主要包括關(guān)節(jié)活動度練習(xí)、肌力及肌耐力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)法、協(xié)調(diào)靈敏性練習(xí)、平衡穩(wěn)定性練習(xí)等方面。該文依據(jù)運(yùn)動康復(fù)的分期，通過運(yùn)動療法適時的綜合應(yīng)用，為解決我國高水平運(yùn)動員運(yùn)動損傷康復(fù)提供新思路和方法。

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作者簡介:①馬喆（1981—），女，青海西寧人，助理研究員，本科，主要研究方向為運(yùn)動人體科學(xué)。

中圖分類號:G80-05

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

文章編號:2095-2813（2015）06（c）-0011-02