焦秋云，胡玉艷

大面積燒傷（＞50%）患者休克期由于脫水、電解質(zhì)紊亂、自主神經(jīng)功能紊亂等原因均可引起不同程度的發(fā)熱，少數(shù)可引起高熱（39．1～41℃），體溫越高導(dǎo)致機(jī)體水分蒸發(fā)量越大，直接影響大面積燒傷休克期補(bǔ)液量，補(bǔ)液量多少又直接影響其預(yù)后如休克期平穩(wěn)度過、多臟器功能障礙綜合征（MODS）等。怎樣才能及時(shí)、有效地降低大面積燒傷休克期高熱患者的體溫，減少補(bǔ)液量，提高其預(yù)后，是目前亟待解決的課題。筆者于2010年6月—2014年6月對(duì)大面積燒傷休克期高熱者不同降溫方法進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組83例。男46例，女 37例；年齡 20～61歲，平均（41．92±7．93）歲。燒傷面積為 50%～81%TBSA，燒傷總面 積 （67．70±6．79）TBSA。Ⅲ度 燒傷 面 積 （22．76±4．81）TBSA。其中熱液燙傷47例，火焰燒傷21例，電燒傷10例，化學(xué)燒傷5例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷后8 h內(nèi)入院，入院時(shí)體溫39．1～41℃；②既往身體健康，且無免疫功能缺陷、體溫調(diào)節(jié)中樞受損。

1．2 方法 83例高熱患者，隨機(jī)分為兩組，兩組一般情況如性別、年齡、燒傷深度、燒傷面積、燒傷類型、休克程度、入院時(shí)體溫、燒傷至入院時(shí)間、院外輸液量等比較差異不顯著（P＞0．05）。觀察組 42 例，在室溫保持在 20～24℃、 濕度在60%～70%、燒傷休克期一般護(hù)理、抗感染、根據(jù)補(bǔ)液公式視病情加減補(bǔ)液量抗休克、糾正水和電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、對(duì)癥治療、物理降溫如冰袋及溫水擦浴、藥物降溫的同時(shí)，予4～10℃低溫液體連續(xù)靜脈輸注48 h，根據(jù)每個(gè)24 h補(bǔ)液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量等調(diào)整輸液速度。對(duì)照組41例，休克期護(hù)理、治療、物理及藥物降溫方法同觀察組，為連續(xù)靜脈輸注常溫液體。以傷后48 h補(bǔ)液總量、體溫、脈搏、呼吸、血壓（收縮壓）、尿量及預(yù)后如休克期度過情況、多臟器功能障礙綜合征（MODS）等為觀察指標(biāo)。體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量第1個(gè)24 h監(jiān)測(cè)1次／h，第2個(gè) 24 h監(jiān)測(cè)1次／2 h。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有SPSS19．0軟件完成，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，組間顯著性采用 χ2檢驗(yàn)及 t檢驗(yàn)。P＜0．05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 生命體征 與對(duì)照組比，觀察組48 h內(nèi)生命體征如體溫、脈搏、呼吸、血壓明顯降低或升高（P＜0．05，P＜0．01，表1）。

2．2 補(bǔ)液總量、尿量 觀察組48 h內(nèi)補(bǔ)液總量較對(duì)照組明顯減少，尿量較對(duì)照組明顯增多（P＜0．05，表2）。

2．3 休克期度過情況、MODS 觀察組預(yù)后如休克期平穩(wěn)度過者較對(duì)照組明顯增多，MODS發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低（P＜0．05，表3）。注：與對(duì)照組比，△P＜0．05

表1 兩組48 h生命體征變化比較（±s）

表1 兩組48 h生命體征變化比較（±s）

組別 n 體溫（℃） 脈搏（次／min） 呼吸（次／min） 收縮壓（mmHg）觀察組 42 37．41±1．26 78．37±12．42 17．18±3．25 106．93±24．69對(duì)照組 41 38．96±1．34 89．53±15．60 19．73±3．56 90．25±26．81 t 值 1．72 2．42 1．83 2．50 P 值 ＜0．05 ＜0．01 ＜0．05 ＜0．01

表2 兩組患者傷后48 h補(bǔ)液總量及尿量比較（±s）

表2 兩組患者傷后48 h補(bǔ)液總量及尿量比較（±s）

尿量（ml）第1個(gè)24 h 第2個(gè)24 h 第1個(gè)24 h 第2個(gè)24 h觀察組 42 9083．50±2516．37△ 5137．82±2046．89△ 1368．59±286．93△ 1347．60±276．18△對(duì)照組 41 10964．36±2629．40 6743．58±2367．51 1213．42±307．85 1206．25±297．35組別 n 補(bǔ)液總量（ml）

表3 兩組休克期度過情況及MODS比較

3 討 論

嚴(yán)重?zé)齻髷?shù)秒鐘即可引起巨噬細(xì)胞的過度活化，釋放大量炎癥介質(zhì)［1］，尤其是各種內(nèi)生致熱原如白介素－1（IL－1）、腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、干擾素（IFN）、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白－11（MIP－1）等，其中的 TNF－α 是巨噬細(xì)胞在炎癥反應(yīng)中釋放最早的細(xì)胞因子之一，自傷后2 h已開始明顯升高［2，3］。這些內(nèi)生致熱原可直接或間接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致下丘腦某些發(fā)熱介質(zhì)如環(huán)腺苷酸（cAMP）、促皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）等的釋放，使調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱增加，散熱減少而發(fā)揮致熱作用［4］。在燒傷休克期或滲出期大量體液滲出，由于早期補(bǔ)液不及時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)輸入過多水分，導(dǎo)致脫水或電解質(zhì)紊亂，甚至引起低鈉血癥。進(jìn)一步引起腦細(xì)胞脫水或水腫而出現(xiàn)高熱。休克時(shí)，心輸出量、尿量、皮膚散熱減少使體溫升高；同時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，自主神經(jīng)功能紊亂使產(chǎn)熱、散熱功能失調(diào)。以上原因均可導(dǎo)致大面積燒傷患者休克期發(fā)熱，有的發(fā)生高熱。體溫升高可導(dǎo)致水分蒸發(fā)、基礎(chǔ)代謝率、脈搏每分鐘跳動(dòng)次數(shù)增加及呼吸增快。而大面積燒傷患者由于皮膚受損，體溫升高可導(dǎo)致滲出及水分蒸發(fā)越嚴(yán)重，根據(jù)補(bǔ)液公式計(jì)算24 h補(bǔ)液量難度較大，直接影響休克期的平穩(wěn)度過。

大面積燒傷患者由于皮膚受損，體溫升高可導(dǎo)致滲出及水分蒸發(fā)越嚴(yán)重，不但補(bǔ)液量增加，而且根據(jù)補(bǔ)液公式計(jì)算24 h補(bǔ)液量難度較大，個(gè)別因?yàn)檠a(bǔ)液量計(jì)算不準(zhǔn)確，造成補(bǔ)液量的不足，甚至嚴(yán)重不足，直接影響休克期的平穩(wěn)度過。休克期不能平穩(wěn)度過者不但脈搏每分鐘跳動(dòng)次數(shù)增加、呼吸增快、尿量減少，而且可導(dǎo)致機(jī)體血氧供應(yīng)不足及器官中并發(fā)缺血、缺氧，組織灌注性損傷，內(nèi)皮細(xì)胞在損傷下應(yīng)激性釋放出多種的炎癥介質(zhì)，對(duì)組織器官損害進(jìn)一步加深，致體內(nèi)發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）甚至MODS的出現(xiàn)。靜脈輸注低溫液體的降溫機(jī)制為血液中的水比熱大。大量的低溫液體通過中小靜脈進(jìn)入體內(nèi)，一方面，通過物理調(diào)節(jié)降低了血液溫度，達(dá)到了降溫作用；另一方面低溫液體直接作用于調(diào)定點(diǎn)，經(jīng)過體溫調(diào)節(jié)中樞的整合，調(diào)整受控系統(tǒng)的活動(dòng)，維持了正常體溫的恒定［5］。由于低溫液體輸注維持了正常體溫的恒定，減少了滲出及水分蒸發(fā)，較高熱者補(bǔ)液量相對(duì)減少，患者根據(jù)補(bǔ)液公式計(jì)算的補(bǔ)液量進(jìn)行補(bǔ)液，就容易平穩(wěn)度過休克期。靜脈輸注低溫液體降低了基礎(chǔ)代謝率，改善了缺血、缺氧，減輕了組織灌注性損傷，一定程度上抑制了SIRS甚至MODS的發(fā)生。本組結(jié)果顯示，觀察較對(duì)照組體溫明顯升高，說明對(duì)照組48 h內(nèi)體溫波動(dòng)較大。所以大面積燒傷高熱加用靜脈輸注低溫液體較單純應(yīng)用的物理降溫者效果更突出。靜脈輸注低溫液體治療結(jié)束后體溫易出現(xiàn)反彈［5］，大面積燒傷液體靜脈輸注避免了體溫反彈現(xiàn)象，且安全，易于操作，效果突出，說明低溫液體靜脈輸注為大面積燒傷休克期高熱降溫的有效方法。

［1］楊宗城．燒傷治療學(xué)［M］．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：120－122．

［2］崔 紅，張春海，傅廷友，等．地塞米松對(duì)嚴(yán)重?zé)齻舆t復(fù)蘇大鼠的炎癥調(diào)控作用［J］．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，26（6）：50－52．

［3］狄海萍，夏成德，趙耀華，等．嚴(yán)重?zé)齻颊咝菘似谶B續(xù)性血液濾過的臨床應(yīng)用［J］．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27（3）：220－221．

［4］賈英杰，李小江，孫一予，等．癌熱寧栓劑直腸給藥對(duì)家兔非感染性發(fā)熱體溫、血清TNF－α、IL－1β及下丘腦PKA含量的影響［J］．腫瘤防治研究，2008，35（8）：543－546．

［5］徐桂花，朱麗莎，張玉琴．靜脈輸注低溫加藥液體對(duì)中樞性高熱的降溫效果及腦保護(hù)作用［J］．護(hù)理研究，2013，27（6 上）：1593－1594．