吳思思，許文年，徐月華

藥品說明書是藥品生產(chǎn)企業(yè)提供的，經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的包含藥品安全性、有效性等重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息，用以指導(dǎo)安全、合理使用藥的技術(shù)性資料，是判斷用藥行為是否得當(dāng)?shù)姆梢罁?jù)［1］。與藥品說明書規(guī)定不符的臨床用藥，均屬于超說明書用藥。近年來，因超說明書用藥引發(fā)的醫(yī)患糾紛時(shí)有發(fā)生?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2013年度門急診處方中出現(xiàn)的超說明書用藥的情況進(jìn)行歸納分析，以期規(guī)范臨床合理用藥、規(guī)避職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)及保障患者合法權(quán)利。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2013年1月—12月，每月隨機(jī)選取5 d為作為抽樣日，每個(gè)抽樣日隨機(jī)抽取80張?zhí)幏?，共?jì)4800張?zhí)幏剑ㄅ懦樽?、精神藥品處方）。該樣本覆蓋筆者所在醫(yī)院各科門急診處方，具有較好代表性。

1.2 方法 根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的最新藥品說明書的項(xiàng)目，判斷每張抽樣處方是否超說明書用藥。對(duì)超說明書用藥的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包括超適應(yīng)證、超劑量、超給藥頻次、超給藥途徑、超禁忌證、超溶媒、超療程、超適用人群。

2 結(jié) 果

2.1 超說明書用藥的總體情況 筆者所在醫(yī)院2013年抽取門診處方4800張，共10128條用藥記錄，平均每張?zhí)幏桨?.11條用藥信息。其中超明書用藥的處方數(shù)為454張，超說明書用藥記錄條數(shù)為489，按處方和用藥記錄計(jì)超說明書用藥的總體發(fā)生率為9.46%和4.83%。經(jīng)分類統(tǒng)計(jì)，把抽樣處方的超說明書用藥類型分為7類。從表1可以看出，筆者所在醫(yī)院超藥品說明書用藥的主要表現(xiàn)形式為超適應(yīng)證、超給藥途徑、超劑量，其中未出現(xiàn)超禁忌證用藥。

表1 超說明書用藥類型及構(gòu)成比

2.2 超說明書用藥的處方情況 本次抽取處方的超說明書用藥的典型情況見表2。

表2 超說明書用藥類型及示例

2.3 門急診各科室超說明書用藥情況 從表3可見，筆者所在醫(yī)院2013年門急診患者超說明書處方發(fā)生率、超說明書用藥記錄發(fā)生率、超說明書用藥構(gòu)成比排在前3位的是婦產(chǎn)科、兒科及消化呼吸內(nèi)科。從構(gòu)成比來看，婦產(chǎn)科與兒科占超說明書用藥記錄條數(shù)構(gòu)成比之和占總數(shù)的74%，說明婦產(chǎn)科、兒科超說明書用藥現(xiàn)象較為普遍，相較其他科室更為突出。

3 討 論

3.1 超說明書用藥的總體情況分析 由數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知筆者所在醫(yī)院2013年度超說明書用藥的總體發(fā)生率為9.46%和 4.83%，與國內(nèi)同類研究相比［2，3］，結(jié)果較為接近。 說明該院2013年度門急診超說明書使用情況與國內(nèi)形勢(shì)大體一致。究其原因可能是多方面的，如說明書的自身缺陷、說明書內(nèi)容落后于相關(guān)指南及共識(shí)、醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)用藥、執(zhí)業(yè)行為不規(guī)范及受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使等。

表3 門診各科室超說明書用藥發(fā)生率和構(gòu)成比

3.2 超說明書用藥的類型分析

3.2.1 超適應(yīng)證 薄芝糖肽注射液用于 “小兒急性支氣管炎”，說明書適應(yīng)證為“用于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良，萎縮性肌強(qiáng)直，及前庭功能障礙、高血壓等引起的眩暈和自主神經(jīng)功能紊亂、癲癇、失眠等癥。亦可用于腫瘤、肝炎的輔助治療。”，為明顯的超適應(yīng)證用藥，但有研究指出薄芝糖肽可用于兒童呼吸道感染［4］。左卡尼汀注射液在筆者所在醫(yī)院普遍用于“營養(yǎng)心肌”，而說明書的適應(yīng)證為“適用于慢性腎衰長期血透患者因繼發(fā)性肉堿缺乏產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥狀”。但有研究表明［5］，左卡尼汀可用于非透析患者心臟疾病的輔助治療。由此可見，薄芝糖肽用于急支、左卡尼汀用于營養(yǎng)心肌等超說明書適應(yīng)證用藥有其科學(xué)依據(jù)，雖然說明書中沒有體現(xiàn)，但臨床實(shí)踐中證明其確實(shí)有效，說明了此法有其合理性，并說明了說明書不一定代表該藥的最新治療信息。

3.2.2 超劑量 養(yǎng)心氏片的用法為 2～3 片 /次，3 次 /d，而處方為4片/次，3次/d；吸入用布地奈德混懸液的用法為0.5～1 mg/d，2 次 /d，而處方的用法為 2 mg/d，且使用該用法的患者中有僅3個(gè)月的嬰兒。通常臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)上有誤區(qū)，會(huì)通過隨意加大用量的方法來增加療效，而這種無依據(jù)的增加用量的做法，會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，特別是對(duì)于兒童、孕婦、老年人等特殊群體，用藥應(yīng)更加謹(jǐn)慎。

3.2.3 超用藥頻次 雷貝拉唑腸溶膠囊說明書中用量用法為 10～20 mg/次，1 次 /d，而處方為 10 mg/次，3 次 /d，日用藥頻次顯然過大。PPI使H＋－K＋－ATP酶不可逆性失活，只有新H＋－K＋－ATP 酶生成，胃的泌酸功能才能恢復(fù)，因此PPI藥效發(fā)揮的持續(xù)時(shí)間長于其t1/2，常規(guī)用法為1次/d。

3.2.4 超用藥途徑 硫酸特布他林注射液霧化用于“呼吸道感染/哮喘”，根據(jù)說明書只有靜脈滴注的用法，無霧化給藥的說明，因此可視為超途徑給藥。硫酸特布他林注射液霧化給藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)及不良反應(yīng)等都無用明確信息。制霉菌素片用于霉菌性陰道炎（陰道用），而說明書中的給藥方式只有口服給藥。由于制備工藝的不同，片劑無法等同陰道栓劑的作用，片劑的輔料可能對(duì)陰道黏膜產(chǎn)生刺激，并且片劑在陰道中不利于崩解，降低了藥效的發(fā)揮。表2中所列出的其他超用藥途徑給藥，與其情況類似。筆者就其用藥依據(jù)咨詢了臨床醫(yī)師，醫(yī)師們大多沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，而是根據(jù)平時(shí)的用藥經(jīng)驗(yàn)給藥。

3.2.5 超溶媒 多烯磷脂酰膽堿注射液用氯化鈉注射液做溶媒。說明書中明確指出多烯磷膽堿注射液可單獨(dú)使用也可用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋后使用，但禁止使用包含氯化鈉在內(nèi)的電解質(zhì)溶液稀釋。據(jù)報(bào)道［6］多烯磷脂酰膽堿注射液與生理鹽水稀釋配伍會(huì)產(chǎn)生渾濁，且渾濁不能經(jīng)一般過濾器濾過，會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)和影響療效。因此，應(yīng)嚴(yán)格按照說明溶媒稀釋藥品給藥，隨意更改溶媒會(huì)影響藥品的療效和引發(fā)不良反應(yīng)。分析超溶媒給藥發(fā)生的原因有：給糖尿病患者常規(guī)使用氯化鈉；對(duì)溶媒與藥品的配伍禁忌掌握不清；經(jīng)驗(yàn)用藥等。

3.2.6 超給藥人群 鼻淵通竅顆粒用于 “小兒急性支氣管炎”，其說明書無兒童用藥項(xiàng)，對(duì)兒童的用法用量及注意事項(xiàng)都沒有標(biāo)明，存在明顯缺陷。醫(yī)師們一般都公認(rèn)中成藥無不良反應(yīng)，用藥劑量也伸縮性較強(qiáng)，通常按成人用估算兒童用藥劑量，從而影響了兒童用藥的安全性。

3.3 門急診各科室超說明書用藥情況分析 筆者所在醫(yī)院門急診處方超說明書用藥情況涉及科室多，其中較為突出的為婦產(chǎn)科（38.65%）、兒科（35.38%）、消化呼吸內(nèi)科（14.52%）。由于藥物臨床試驗(yàn)的局限性，兒童、孕產(chǎn)婦及哺乳期婦女等特殊群體的試驗(yàn)數(shù)據(jù)較難得到，導(dǎo)致了超說明書用藥情況在婦產(chǎn)科及兒科出現(xiàn)的頻率較高。而消化呼吸內(nèi)科，主要以超給藥途徑用藥以及超適應(yīng)證用藥為主，經(jīng)交流發(fā)現(xiàn)這與醫(yī)師的用藥習(xí)慣及經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

由于說明書缺陷和滯后性等原因，短期內(nèi)超說明書用藥的情況將不會(huì)杜絕，在國家未出臺(tái)相關(guān)政策法規(guī)的情況下，醫(yī)院應(yīng)該積極探索超說明書用藥的管理方案，并制定相應(yīng)的管理制度及措施，旨在規(guī)范臨床合理用藥、規(guī)避職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)及保障患者用藥安全。

［1］國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定［S］.2006［24 號(hào)］.

［2］張 蔚.門診超藥品說明書用藥的調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2012，10（2）：186－187.

［3］徐夢(mèng)丹，周碧霞，黨麗娟，等.醫(yī)院門診處方超說明書用藥的調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（2）：100－104.

［4］張軒生，董云云.薄芝糖肽在小兒呼吸道感染中的應(yīng)用［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16（32）：4339－4340.

［5］唐玉亮，常 剛.左卡尼汀的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國藥業(yè)，2010，19（17）：84－85.

［6］葉 瑛.多烯磷脂酰膽堿注射液的體外配伍穩(wěn)定性研究［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2013，33（12）：91－94.