邵珂 ，張銀鈴 ，周繼勇

1.青島市中心醫(yī)院急診科,山東青島 266042;2.青島市中心醫(yī)院放療一科,山東青島 266042;3.青島市婦女兒童醫(yī)院ICU,山東青島 266034

目前，臨床普遍在經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入術(shù)（PCI）前后給予患者氯吡格雷或阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療，以預(yù)防支架內(nèi)血栓的形成[1]。但是近年來相關(guān)報道指出，PCI圍手術(shù)期抗血小板治療雖然有助于促進(jìn)缺血性心血管事件風(fēng)險的降低，但是造成患者上消化道出血的發(fā)生率增加[2]。因此探討如何在進(jìn)行抗血小板治療的同時，降低上消化道出血的發(fā)生風(fēng)險具有十分積極的臨床意義。相關(guān)資料指出，質(zhì)子泵抑制劑同抗血小板藥物聯(lián)用有助于促進(jìn)PCI術(shù)后上消化道出血發(fā)生風(fēng)險的降低[3]。此次研究為探討采用質(zhì)子泵抑制劑治療PCI術(shù)后抗血小板治療致上消化道出血的臨床效果，隨機(jī)選取該院2013年1月—2014年11月期間收治的行PCI的冠心病患者128例，并對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的行PCI的冠心病患者128例，按照是否聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑將其分為對照組和觀察組。排除凝血障礙者、腦出血者、消化道出血病史者、嚴(yán)重肝腎功能損傷者及對相關(guān)藥物過敏者。對照組共64例，包括35例男性，29例女性，年齡分布為44～79歲，平均年齡為（57.2±11.3）歲。其中13例合并糖尿病，22例合并高血壓。觀察組共64例，包括34例男性，30例女性，年齡分布為 47～83歲，平均年齡為（56.9±11.5）歲，其中 12例合并糖尿病，21例合并高血壓。兩組患者的年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

對照組患者行標(biāo)準(zhǔn)PCI治療，于術(shù)前6 h給予患者300 mg硫酸氯吡格雷片和300 mg阿司匹林腸溶片頓服；術(shù)后患者75 mg/d硫酸氯吡格雷片，持續(xù)1個月；同時給予其300 mg/d阿司匹林腸溶片，給藥4周后將劑量調(diào)整至100 mg/d，出院后持續(xù)服用。觀察組患者在對照組的標(biāo)準(zhǔn)PCI治療的基礎(chǔ)上，于PCI術(shù)前給予患者40 mg/d埃索美拉唑鎂腸溶片，持續(xù)4周，之后將劑量降低至40 mg/2d，直至術(shù)前1 d停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

①于兩組患者口服阿司匹林及氯吡格雷前后1周、隨訪期間對其前列腺素E2、血小板聚集率水平進(jìn)行檢測記錄；②術(shù)后對所有患者進(jìn)行血尿便常規(guī)檢查和便隱血檢查，對消化道出血及消化道不良癥狀的發(fā)生情況進(jìn)行觀察記錄；③對兩組患者術(shù)后不良心臟時間的發(fā)生情況進(jìn)行觀察記錄。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，其中計量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，行t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05時，表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消化道不良癥狀

研究中，觀察組患者PCI術(shù)后均為發(fā)生上消化道出血，僅出現(xiàn)2例腹脹，1例惡心嘔吐和1例腹痛；對照組患者PCI術(shù)后共計出現(xiàn)6例消化道出血和11例消化道不良癥狀，包括腹痛1例，腹脹4例，惡心嘔吐6例。觀察組患者PCI術(shù)后上消化道出血發(fā)生率和消化道不良癥狀發(fā)生率均明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 前列腺素E2及血小板聚集率

此次研究中，兩組患者術(shù)后血小板聚集率同術(shù)前相比均明顯降低（P<0.05），但組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者術(shù)后前列腺素E2水平明顯低于術(shù)前，對照組患者術(shù)后明顯高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血小板聚集率的變化情況對比結(jié)果（±s）

表1 兩組患者治療前后血小板聚集率的變化情況對比結(jié)果（±s）

指標(biāo)時間觀察組對照組t P血小板聚集率（%）前列腺素 E 2（n g/L）治療前治療后治療前治療后5 5.9±1 3.7 3 8.8±5.7 9 6.9±2 5.3 7 7.1±1 1.2 5 6.2±1 3.1 3 7.9±6.5 9 6.5±2 6.1 1 1 5.9±3 1.7-0.1 2 7 0.8 3 3 0.0 8 8-9.2 3 2 0.4 5 0 0.2 0 3 0.4 6 4 0.0 0 0

2.3 心血管不良事件

此次研究中，觀察組患者PCI術(shù)后共計出現(xiàn)1例心肌再梗死，1例靶血管重建；對照組患者術(shù)后共計出現(xiàn)2例心肌再梗死，1例靶血管重建。兩組患者心血管不良事件發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

臨床調(diào)查指出，目前氯吡格雷和阿司匹林已成為常用的心腦血管疾病一級和二級預(yù)防藥物[4]。其中阿司匹林能夠?qū)Νh(huán)氧化酶-1的活性進(jìn)行抑制，促進(jìn)粘膜前列腺素水平的降低，并會引起內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，造成胃粘膜細(xì)胞發(fā)生缺血性脫落；還可對血栓素A2的合成進(jìn)行抑制，引發(fā)血小板凝集障礙，引起胃黏膜出血。氯吡格雷則具有同阿司匹林相似的作用，通過抑制血小板聚集引起內(nèi)皮增生，造成粘膜修復(fù)延遲，加劇潰瘍及出血[5]。因此，近年來部分報道認(rèn)為，采用氯吡格雷及阿司匹林雙聯(lián)療法進(jìn)行PCI術(shù)后血栓形成防止會導(dǎo)致上消化道出血風(fēng)險增加。

質(zhì)子泵抑制劑在消化系統(tǒng)疾病防治中發(fā)揮著十分重要的作用，該類藥物作為噻吩吡啶類衍生物，通過在胃內(nèi)酸性環(huán)境中轉(zhuǎn)化為活性衍生物，能夠有效抑制胃酸分泌過多，促進(jìn)胃蛋白酶活性的降低，從而治愈潰瘍；同時，質(zhì)子泵抑制劑可促進(jìn)胃內(nèi)pH的升高，促進(jìn)胃粘膜凝血機(jī)制的激活從而加強(qiáng)血小板聚集，有效防止上消化道出血的發(fā)生[6]。該研究中，對照組患者PCI術(shù)后共計出現(xiàn)6例消化道出血和11例消化道不適癥狀，其消化道出血和消化道不適癥狀的發(fā)生率均明顯高于對照組患者（P<0.05），表明質(zhì)子泵抑制劑可有效降低PCI術(shù)后抗血小板治療致上上消化道出血的發(fā)生率。臨床研究指出，前列腺素E2作為一種重要的調(diào)節(jié)因子和生長因子，具有促進(jìn)組織器官血流量增加的作用，該研究中，觀察組患者前列腺素E2水平逐漸降低，對照組患者逐漸升高，提示前列腺素E2水平降低可能是造成觀察組患者未出現(xiàn)上消化道出血的原因。

氯吡格雷主要通過肝臟作用進(jìn)而發(fā)揮其藥理活性，通過對纖維蛋白原受體活性進(jìn)行抑制，從而促進(jìn)血小板聚集率的降低；阿司匹林主要通過肝腎代謝發(fā)揮其抗血小板作用。有研究指出，質(zhì)子泵抑制劑同氯吡格雷及阿司匹林聯(lián)用可能會對后者的抗血小板作用造成影響，造成PCI術(shù)后患者心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險的增加[7]。該研究中，兩組患者術(shù)后血小板聚集率較術(shù)前均明顯下降，且組間對比并差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且術(shù)后隨訪結(jié)果顯示兩組患者心血管不良事件的發(fā)生率相比并差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），同鄭小芳等[8]的結(jié)論基本一致，表明于PCI術(shù)前給予患者質(zhì)子泵抑制劑不會對術(shù)后抗血小板治療效果造成影響。

綜上所述，于PCI術(shù)前應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可有效降低抗血小板致上消化道出血的發(fā)生率，且對于抗血小板治療效果無顯著影響，亦不會造成心血管不良事件風(fēng)險的增加，是一種安全有效的治療方案。

[1]李元學(xué).質(zhì)子泵抑制劑治療上消化道出血的臨床效果分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(4):79-80,83.

[2]劉曉俊,楊恂,官和立,等.質(zhì)子泵抑制劑治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭患者上消化道出血的療效評價[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2014,30(3):329-331.

[3]王娟.質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用于PCI術(shù)后抗血小板治療致上消化道出血的臨床價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(19):2074-2076.

[4]曹月娟,許靜,王佩顯,等.質(zhì)子泵抑制劑防治老年冠狀動脈介入術(shù)后上消化道出血并發(fā)癥的療效觀察[J].中華老年心腦血管病雜志,2011,13(2):129-131.

[5]付翠平.質(zhì)子泵抑制劑對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療致消化道出血的影響分析[J].心血管病防治知識，2014,13(11下半月):65-66.

[6]葛海生.質(zhì)子泵抑制劑對經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療所致上消化道出血的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(21):145-146.

[7]胡小武,惠杰,劉丹,等.質(zhì)子泵抑制劑對急診PCI術(shù)后預(yù)防消化道出血的臨床觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2013,15(12):1802-1804.

[8]鄭小芳,吳黎明,陳良龍.質(zhì)子泵抑制劑對經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后抗血小板治療導(dǎo)致上消化道出血影響的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(4):548-551.