曾月東，包杰，譚平先，左文建，歐陽冰，夏虹

（1.深圳市龍崗中心醫(yī)院脊柱外科，廣東 深圳 518116；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

腰椎間盤退行性改變表現(xiàn)多為椎間盤組織膨出、突出、脫出或者游離，伴或不伴有腰椎的骨質(zhì)增生、黃韌帶增厚或者腰椎運(yùn)動(dòng)單元失穩(wěn)，有癥狀者表現(xiàn)出與相應(yīng)退變椎間盤引起的腰痛，伴或不伴有下肢痛。如果腰椎MRI和/或CT顯示退行性變椎間盤的患者，腰腿痛癥狀體征與相應(yīng)退變椎間盤應(yīng)有典型癥狀不一致時(shí)，如：患者左下肢放射痛，腰椎CT和MRI卻表現(xiàn)為椎間盤右后側(cè)突出；患者有腰痛伴下肢痛，但是腰椎MRI僅表現(xiàn)為一個(gè)椎間盤的黑變及輕微膨出，并未見有神經(jīng)受壓改變；老年患者腰椎MRI表現(xiàn)多個(gè)腰椎間盤均有明顯的退變及突出，根據(jù)癥狀體征卻不能確定責(zé)任椎間盤；在排除腫瘤、感染、腰椎滑脫、脊柱畸形及引起腰腿痛的其他疾病基礎(chǔ)上，我們稱之為不典型腰椎間盤退變性腰腿痛，其相關(guān)報(bào)道很少。這些患者腰腿痛癥狀體征與對(duì)應(yīng)退變椎間盤累及的神經(jīng)根所支配區(qū)域疼痛癥狀體征不符合，診斷及選擇治療方法往往較困難，治療效果不確切，一直困擾著臨床醫(yī)師。2010-01-2014-09期間，我科治療腰椎間盤退變性腰腿痛患者397例，回顧性分析了其中52例腰椎間盤退變引起的不典型腰腿痛患者的診斷和治療，臨床上取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組不典型腰椎間盤退變性腰腿痛患者52例，男19例，女33例；年齡29～68歲，平均49.2歲。腰腿痛病程3～53個(gè)月，平均15.6個(gè)月。52例經(jīng)保守治療3個(gè)月以上。癥狀和體征特點(diǎn)：主訴為腰部臀部及下肢的多部位疼痛，多無典型的神經(jīng)根放射性疼痛表現(xiàn)，腰痛部位多為腰椎中軸以外區(qū)域，甚至疼痛部位較模糊。其中單純腰背痛6例（11.6%），單純臀部疼痛9例（17.3%），單純大腿疼痛5例（9.6%），單純小腿疼痛3例（5.8%），腰痛伴臀部疼痛11例（21.2%），腰痛伴腿痛18例（34.6%）。疼痛性質(zhì)為酸痛、脹痛、鈍痛，甚至有患者不能描述何種疼痛。陽性體征：腰椎叩痛15例，臀部壓痛18例，臀部皮膚麻木10例，大腿皮膚麻木3例，小腿及足背皮膚麻木6例，直腿抬高試驗(yàn)陽性7例，跟腱反射減弱8例。

所有患者均完善腰椎正側(cè)位動(dòng)力位和骨盆X線片、腰椎CT及MRI影像學(xué)檢查。腰椎X線片示腰椎代償性側(cè)彎8例，退變性側(cè)彎5例，單個(gè)椎腰間隙變窄11例，腰椎不同程度骨質(zhì)增生36例。腰椎CT顯示突出間盤有鈣化10例，MRI顯示退變腰椎間盤有高信號(hào)區(qū)（HIZ）18例。CT和MRI影像結(jié)果與癥狀體征不一致：L2-318例，L3-425例，L4-532例，L5-S116例。L5-S1椎間盤右后側(cè)方突出而左側(cè)下肢痛1例。2個(gè)節(jié)段以上腰椎間盤突出不能明確引起癥狀責(zé)任間盤13例。腰椎間盤退變合并腰椎失穩(wěn)8例。一側(cè)下肢痛疼痛消失后，出現(xiàn)另一側(cè)下肢痛2例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 腰腿痛病程保守治療3月以上無效；腰椎CT及MRI影像學(xué)結(jié)果與癥狀體征不符合；腰椎MRI T2加權(quán)像病變椎間盤均呈不同程度“黑椎間盤”；

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 引起腰腿痛其他疾病，如梨狀肌綜合征、筋膜炎、骶髂關(guān)節(jié)病變、腫瘤、感染、腰椎滑脫、下肢血管性疾病引起的腿痛；有心理因素影響者；

1.3 治療方法

所有患者腰椎MRI顯示黑椎間盤，均行腰椎后側(cè)方kambin三角經(jīng)皮腰椎間盤穿刺及碘海醇造影進(jìn)行疼痛復(fù)制誘發(fā)試驗(yàn)。單側(cè)腰腿痛穿刺點(diǎn)在對(duì)側(cè)；雙側(cè)腰腿痛，穿刺點(diǎn)選擇疼痛輕的一側(cè)。疼痛復(fù)制誘發(fā)試驗(yàn)陽性，需切除椎板關(guān)節(jié)突手術(shù)治療及退變節(jié)段功能單元失穩(wěn)者，予以PLIF或TLIF手術(shù)；椎間盤膨出突出程度輕者，予以經(jīng)腰椎kambin三角全內(nèi)鏡下椎間盤內(nèi)髓核切除微創(chuàng)手術(shù)；椎間盤突出明顯無需切除椎板及關(guān)節(jié)突手術(shù)者，予以經(jīng)腰椎間孔全內(nèi)鏡下椎管內(nèi)直接切除突出間盤組織微創(chuàng)手術(shù)。疼痛復(fù)制試驗(yàn)陰性者，予以理療及指導(dǎo)腰背肌腹肌肌力鍛煉。

1.4 療效評(píng)定

治療前與治療后1周、1月、3月時(shí)腰腿痛進(jìn)行視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）[1]，治療后3個(gè)月時(shí)行MacNab評(píng)分判定療效：優(yōu)，無腰腿痛，活動(dòng)無限制；良，偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛，不干擾患者的正常生活或娛樂；可，功能改善，但仍會(huì)出現(xiàn)間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式；差，癥狀無改善，需要進(jìn)一步手術(shù)治療。VAS評(píng)分采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)分析，P值＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

腰椎間盤經(jīng)皮穿刺造影91個(gè)間盤，疼痛復(fù)制誘發(fā)試驗(yàn)陽性63個(gè)間盤。經(jīng)腰椎kambin三角全內(nèi)鏡下椎間盤內(nèi)髓核切除微創(chuàng)手術(shù)13例，經(jīng)腰椎間孔全內(nèi)鏡下椎管內(nèi)直接切除突出間盤組織微創(chuàng)手術(shù)10例，PLIF或TLIF手術(shù)治療25例，理療及肌力鍛煉4例。無感染、神經(jīng)根損傷、大血管損傷和硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。隨訪時(shí)間3～15個(gè)月，平均9.6個(gè)月，術(shù)后3月失聯(lián)3例。腰腿痛VAS評(píng)分治療前與治療后1周、1月及3月時(shí)間點(diǎn)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后3月療效MacNab評(píng)定：優(yōu)27例，良20例，可5例，優(yōu)良率90.38%。

表1治療前后腰痛、腿痛VAS評(píng)分（±s）

表1治療前后腰痛、腿痛VAS評(píng)分（±s）

注：腰痛及腿痛治療前VAS評(píng)分分別與治療后1周、1月及3月時(shí)間點(diǎn)比較，Pfflt;0.05。

?

例1腰椎間盤椎管內(nèi)旁側(cè)突出對(duì)側(cè)下肢痛病例。女，37歲，反復(fù)腰痛2年，左下肢放射性麻痛半月。陽性體征：左小腿外后側(cè)、外踝下、足底及左側(cè)鞍區(qū)感覺麻木，左直腿抬高45°試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，左足背伸肌力、足趾跖屈肌力及踝關(guān)節(jié)跖屈肌力明顯減弱，左側(cè)跟腱反射消失。右下肢無陽性體征。腰椎MRI：L5-S1椎間盤右側(cè)突出及椎管狹窄，與影像科CT、MRI檢查醫(yī)師確認(rèn)左右標(biāo)記無誤。行L5-S1椎間盤造影疼痛復(fù)制誘發(fā)試驗(yàn)強(qiáng)陽性，予以L5-S1椎間盤PLIF手術(shù)，術(shù)后腰腿痛及下肢麻木消失。（圖1-a，1-b）。

例2多個(gè)腰椎間盤退變不能明確責(zé)任間盤病例。女63歲，反復(fù)右側(cè)臀部痛4年，右下肢麻木20天，無下肢痛。右側(cè)臀部明顯叩壓痛，右大腿前外側(cè)前內(nèi)側(cè)感覺麻木，右足背及外踝下感覺麻木，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，雙側(cè)膝反射跟腱反射未引出，肛周反射減弱，右側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，左側(cè)4字試驗(yàn)陽性，左側(cè)髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)陽性，雙下肢肌張力減弱。排除髖關(guān)節(jié)病變。MRI顯示：L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤退變突出，L3-4同層面椎管狹窄。L2-3、L3-4椎間盤造影疼痛復(fù)制誘發(fā)試驗(yàn)強(qiáng)陽性，而且誘發(fā)出與術(shù)前完全一致的下肢麻木感，L4-5、L5-S1椎間盤造影疼痛復(fù)制誘發(fā)試驗(yàn)陰性，行L2-3、L3-4雙節(jié)段TLIF手術(shù)，術(shù)后疼痛及下肢麻木消失。（圖2-a，2-b，2-c，2-d，2-e）。

圖1-a MRI顯示L5-S1椎間盤后右側(cè)突出及椎管狹窄，但是患者癥狀為左下肢放射痛。

圖1-b L5-S1間盤PLIF術(shù)后X光片側(cè)位像。

圖2-a MRI顯示腰椎MRI：L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤退變突出。

圖2-c MRI顯示L3-4椎間盤突出，黃韌帶增厚，關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，椎管狹窄。

圖2-d MRI顯示L4-5椎間盤突出。

圖2-e MRI顯示L5-S1椎間盤突出。

例3患者女,6歲，反復(fù)腰痛1年，間歇性跛行1周?；颊咝凶呒s200 m后即可出現(xiàn)雙小腿疼痛明顯及麻木不適，需下蹲及休息疼痛緩解后才能繼續(xù)行走，左下肢疼痛重于右下肢。保守治療無效。查體：髂嵴水平椎間隙明顯壓痛及叩壓痛，棘旁肌痙攣。雙下肢皮膚感覺無異常，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性（右側(cè)50°，左側(cè)45°），雙足翹踇肌力明顯減弱，雙側(cè)膝反射跟腱反射正常。腰椎MRI：L4-5椎間盤退變突出，有HIZ信號(hào)，但是無椎管狹窄。行L4-5椎間盤造影術(shù)疼痛復(fù)制誘發(fā)試驗(yàn)陽性，行TLIF手術(shù)，術(shù)后間歇性跛行消失，腰痛減輕。（圖3-a，3-b）。

例4患者男，31歲，腰痛半年，疼痛特點(diǎn)是夜間久臥后腰痛，起床活動(dòng)后腰痛減輕，不伴下肢麻痛，經(jīng)理療治療無效果。查體：髂嵴水平椎間隙深壓痛，棘旁肌痙攣。雙下肢無陽性體征。腰椎MRI顯示L3-4、L4-5椎間盤黑變突出，有HIZ信號(hào)。行L3-4、L4-5椎間盤造影術(shù)疼痛復(fù)制誘發(fā)試驗(yàn)陰性，腰椎過伸位片有腰4椎體輕微后滑移，考慮腰椎失穩(wěn)癥，進(jìn)行腹肌肌力鍛煉，夜間腰痛消失。（圖4-a，4-b，4-c，4-d，4-e）。

例5 患者男，35歲，反復(fù)腰痛伴左下肢麻痛2年，入院前4天突發(fā)右下肢放射性疼痛劇烈，而原有左下肢疼痛消失。體征：腰骶部叩痛，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)40°及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。左側(cè)跟腱反射明顯減弱，右側(cè)跟腱反射正常。腰椎MRI顯示L5-S1椎間盤突出。行L5-S1椎間盤造影疼痛復(fù)制誘發(fā)試驗(yàn)強(qiáng)陽性，予以TLIF手術(shù)，術(shù)后下肢痛消失，腰痛明顯減輕。但是術(shù)后1月時(shí)，患者腰痛及左下肢痛再發(fā)，復(fù)查腰椎X線片、CT及MRI內(nèi)固定無松動(dòng)，椎間融合器無移位，無椎間盤突出復(fù)發(fā)。予以康復(fù)科理療治療后疼痛消失。（圖5-a，5-b，5-c，5-d）。

圖3-a MRI顯示L4-5椎間盤退變突出，有HIZ信號(hào)。

圖3-b MRI顯示L4-5椎間盤退變突出，有HIZ信號(hào)，椎管無明顯狹窄，但是患者有間歇性跛行癥狀。

圖4-a MRI顯示L3-4、L4-5椎間盤黑變突出，有HIZ信號(hào)。

圖4-b MRI顯示L4-5椎間盤突出，有HIZ信號(hào)。

圖4-c MRI顯示L3-4椎間盤突出，有HIZ信號(hào)。

圖4-d腰椎過屈位X線片，L4、L5椎體無滑移。

圖4-e腰椎過伸位X線片，L4椎體相對(duì)L5椎體向后滑移。

圖5-a MRI顯示L5-S1椎間盤突出。

圖5-b MRI顯示L5-S1椎間盤突出。

圖5-c CT顯示L5-S1椎間盤內(nèi)碘海醇造影劑經(jīng)椎間盤破裂口向上進(jìn)入椎管內(nèi)。

圖5-d CT顯示L5-S1椎間盤內(nèi)碘海醇造影劑經(jīng)椎間盤破裂口影像。

3 討論

3.1 腰椎間盤退變不典型表現(xiàn)

腰椎間盤退變所致的間盤膨出突出甚至脫出引起典型腰腿痛不難診斷和治療，但是引起腰腿痛癥狀體征不典型則診斷較困難，常常與其他病變難以鑒別。由于腰椎隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸發(fā)生退變，相應(yīng)的出現(xiàn)腰椎間盤突出、腰椎骨質(zhì)增生、黃韌帶增生增厚、腰椎失穩(wěn)等病變存在，刺激神經(jīng)根及其分支，甚至導(dǎo)致腰肌肌力失衡，引起多種表現(xiàn)的腰腿痛癥狀。腰椎間盤退變性腰腿痛始動(dòng)因素可能是由于椎間盤退變，纖維環(huán)破損，髓核組織刺激神經(jīng)根及其分支，引起無菌性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致受累神經(jīng)支配區(qū)域的軀體性疼痛，疼痛部位可以表現(xiàn)不固定。引起腰痛的病因腰椎間盤突出癥小于5%，腰椎間盤突出癥常見引起神經(jīng)根性疼痛，多表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛[2]。臀痛型腰椎間盤突出癥神經(jīng)根受壓僅引起患側(cè)臀痛較少，屬于不典型腰椎間盤突出癥[3、4]。如果退變椎間盤刺激交感鏈神經(jīng)，則表現(xiàn)為植物神經(jīng)功能紊亂，如肢體的血管舒縮功能紊亂、下肢局部發(fā)涼發(fā)熱感，皮膚無汗或多汗癥狀。通常止痛藥物及理療保守治療效果不確切，病程反復(fù)，甚至有的病人對(duì)治療失去信心，產(chǎn)生心理障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)自殺現(xiàn)象。

3.2 引起不典型腰腿痛原因分析

對(duì)于不典型癥狀體征的原因是多方面的，甚至是不能明確的和無法解釋的?？赡苡幸韵路矫嬉蛩兀海?）MRI和CT影像學(xué)上表現(xiàn)椎間盤退變或/和突出輕，相應(yīng)神經(jīng)根無明顯受壓，但是患者腰腿痛癥狀卻很重，可能是椎間盤纖維環(huán)破裂口小，極小量的髓核組織經(jīng)纖維環(huán)破裂間隙進(jìn)入椎管不能被CT及MRI發(fā)現(xiàn)，髓核組織刺激神經(jīng)根，發(fā)生無菌性免疫反應(yīng)引起神經(jīng)根炎癥重所致。也可能與CT和MRI掃描范圍不足，掃描斷層較厚有關(guān)，從而不能發(fā)現(xiàn)壓迫神經(jīng)的突出髓核組織，尤其是CT檢查有一定的誤診率應(yīng)引起重視[5]。進(jìn)行椎間盤造影往往可以復(fù)制誘發(fā)出一致性的疼痛，從而可明確診斷；（2）旁側(cè)突出型腰椎間盤突出表現(xiàn)為間盤突出對(duì)側(cè)肢體的癥狀體征，這在臨床上很少見，典型例1屬于這一種類型，此病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)突出側(cè)神經(jīng)根無增粗，而未突出側(cè)神經(jīng)根明顯增粗，說明增粗的神經(jīng)根無菌性炎癥反應(yīng)重，突出側(cè)神經(jīng)根無炎癥反應(yīng)，也能解釋椎間盤突出側(cè)神經(jīng)根無炎癥就無相應(yīng)的癥狀體征，而對(duì)側(cè)神經(jīng)根有炎癥則引起下肢疼痛癥狀；（3）腰椎間盤退變后纖維環(huán)發(fā)生松弛，其與相鄰椎體組成的運(yùn)動(dòng)節(jié)段單元會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)定情況，表現(xiàn)為退變間盤上下椎體前后相互滑移。腰椎兩旁和后方有強(qiáng)大的腰大肌豎棘肌，以及腹部腹直肌共同維持腰椎的穩(wěn)定，一旦維持腰椎穩(wěn)定的某一肌群肌力減弱或增強(qiáng)，在椎間盤退變的基礎(chǔ)上就會(huì)導(dǎo)致腰椎運(yùn)動(dòng)單元的不穩(wěn)定，甚至引起疼痛不適。典型例4就是由于腹肌肌力減弱，豎棘肌肌力相對(duì)強(qiáng)大，維持腰椎肌力失衡，腰椎過伸運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)腰4椎體相對(duì)腰5椎體向后滑移，脊神經(jīng)后支受刺激引起腰痛。本例經(jīng)過有規(guī)律的仰臥起坐鍛煉腹肌肌力后，夜間腰痛消失，睡眠質(zhì)量明顯改善；（4）對(duì)于老年患者，尤其合并腰椎骨質(zhì)增生、黃韌帶增厚、關(guān)節(jié)突肥厚增大，導(dǎo)致癥狀多變，腰腿痛癥狀極為不典型，診斷更為困難[6]。由于老年患者脊柱各個(gè)運(yùn)動(dòng)單元均會(huì)不同程度的退變，表現(xiàn)為多個(gè)節(jié)段同時(shí)退變。但是引起腰腿痛的不一定是所有退變節(jié)段所致，也不一定是退變重的節(jié)段所致。至于為何只出現(xiàn)多個(gè)退變間盤中的某個(gè)間盤才會(huì)引起癥狀，其原因仍然不明確，可能原因是僅有刺激神經(jīng)根引起無菌性炎癥的退變間盤才能引起癥狀；（5）神經(jīng)根走形解剖變異，我們?cè)谛g(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)椎間孔內(nèi)有兩條并行神經(jīng)根的情況，這也能解釋不典型腰腿痛癥狀。

3.3 不典型腰腿痛診斷及治療

腰椎間盤退變引起的典型腰腿痛，退變的椎間盤壓迫相應(yīng)神經(jīng)根引起的癥狀體征與受累神經(jīng)根支配范圍是一致的，臨床醫(yī)師容易診斷。但是腰腿痛的原因較多且復(fù)雜，甚至與社會(huì)心理方面、局部或全身因素等多系統(tǒng)有關(guān)[7-9]。腰椎間盤退變引起的不典型腰腿痛，目前仍然認(rèn)為椎間盤造影及疼痛復(fù)制誘發(fā)試驗(yàn)是診斷及確認(rèn)責(zé)任間盤的有效方法。椎間盤造影作為判斷責(zé)任椎間盤的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)行疼痛復(fù)制誘發(fā)試驗(yàn)是否與患者腰腿痛相似，到目前為止也沒有其它更好的方法運(yùn)用于不典型腰椎間盤突出癥的診斷[10]，我們的研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。Kim等[12]設(shè)計(jì)的自動(dòng)化椎間盤造影（automated pressure controlled discography，APCD）裝置能有助于減少假陽性和假陰性率，但是在臨床未普及使用。我們首先需要排除明顯心理異?；颊?，操作上選擇無癥狀或癥狀輕的一側(cè)經(jīng)皮穿刺造影減少假陽性率[13]。未明確引起腰腿痛責(zé)任間盤情況下，在排除腫瘤、感染、腰椎滑脫、腹部臟器疾病所致腰痛基礎(chǔ)上，通常予以保守治療，如止痛藥物、理療、針灸、按摩、局部封閉、小針刀、肌力鍛煉等，經(jīng)保守治療無效的不典型腰椎間盤退變性腰腿痛，經(jīng)過椎間盤造影疼痛復(fù)制誘發(fā)試驗(yàn)后明確診斷或確定責(zé)任椎間盤后，選擇治療方案需要分析患者具體情況而定。目前多選擇椎間盤切除及融合內(nèi)固定術(shù)，其效果良好，合并運(yùn)動(dòng)單元不穩(wěn)效果更好。對(duì)于椎間盤突出輕的病例，年齡相對(duì)年輕者，可以選擇微創(chuàng)經(jīng)皮全內(nèi)鏡下椎間盤內(nèi)髓核摘除術(shù)間接減壓，或者經(jīng)椎間孔在椎管內(nèi)全內(nèi)窺鏡下切除突出髓核直接減壓，基本上能達(dá)到良好效果。對(duì)于合并肌力不平衡者，進(jìn)行維持腰椎平衡肌群肌力鍛煉尤其重要。

[1] Million R，Hall W，Nilsen KH，et al.Assessment of the progress of the back-pain patient[J].Spine，1982，7（4）：204-212.

[2] Gibson JNA，Waddell G.Surgical intervention for lumbar disc prolapse：updated cochrane review[J].Spine，2007，16：1735-17471.

[3] 周斌，姚昉，朱瑋．臀痛型腰椎間盤突出癥（附18例報(bào)告）[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（8）：551-552．

[4] 孫守忠，劉薇.腰椎側(cè)旋復(fù)位治療臀痛為主的腰椎間盤突出癥[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（20）：3061.

[5] 田新芳.不典型腰椎間盤突出癥的CT診斷價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，16（9）：1218-1219.

[6] 魯玉來，張喜善，范錫海.腰椎間盤突出癥診療中的問題及對(duì)策[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20（21）：2011-2013.

[7] Zhang YG，Guo T，Guo X，et al．Clinical diagnosis for discogenic low back pain[J].Int.J.Biol.Sci，2009，5（7）：647－658.

[8]Shin DA，Kim HI，Jung JH，et al．Diagnostic relevance of pressure-controlled discography[J]．J Korean Med Sci，2006，21：911－916.

[9]Shin DA，Kim SH，Han IB，et al．Factors influencing manometric pressure during pressure-controlled discography[J]．Spine，2009，34：E790－793.

[10]Executive Committee of the north American Spine Society.Position statement on discography[J].Spine，1988，13：13-31.

[11]Kim HG，Shin DA，Kim HI，et al.Clinical and Radiological findings of discogenic low back pain confirmed by automated pressure-controlled discography[J]．J Korean Neurosug Soc，2009，46：333－339.

[12]王剛，陳志維，關(guān)宏剛，等.應(yīng)用椎間盤造影判斷腰椎間盤突出癥腰痛的來源[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（1)：15-19.