魏新春，吳建賢

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230601）

腰椎間盤(pán)突出癥主要是指腰椎的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出，壓迫和刺激相應(yīng)水平一側(cè)或雙側(cè)脊神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征。本病好發(fā)20～50歲體力勞動(dòng)者，男性多于女性。由于下腰部負(fù)重大、活動(dòng)多，此癥多發(fā)于腰4-5、腰5-骶1之間，占90%以上；隨年齡增大，腰3-4、腰2-3發(fā)生的危險(xiǎn)性同時(shí)增加。目前，更多學(xué)者認(rèn)為5%～10%腰椎間盤(pán)突出癥患者必須手術(shù)治療，而以非手術(shù)治療為臨床治療的首選。大多數(shù)此癥患者會(huì)出現(xiàn)熱敏點(diǎn)。熱敏點(diǎn)是一種新形式病理反應(yīng)點(diǎn)，是動(dòng)態(tài)的、個(gè)體化的、激發(fā)態(tài)腧穴。熱敏點(diǎn)灸療對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥有較滿(mǎn)意臨床療效，優(yōu)于常規(guī)灸療法，表明熱敏點(diǎn)是灸療法最佳治療部位。本研究通過(guò)熱敏灸療法與傳統(tǒng)灸法治療腰椎間盤(pán)突出癥的比較研究，旨在驗(yàn)證熱敏灸療法的臨床療效，并進(jìn)一步探究灸位與灸量在熱敏灸法中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例患者分為灸位研究和灸量研究?jī)蓚€(gè)部分，每個(gè)部分60例。灸位研究分為熱敏化腧穴懸灸組和非熱敏化腧穴懸灸組，每組30例。其中熱敏化腧穴懸灸組男16例，女14例；平均年齡（48.07±10.72）歲；平均病程（12.37±6.21）個(gè)月；非熱敏化腧穴懸灸組男11例，女19例；平均年齡（45.27±11.53）歲；平均病程（10.33±7.11）個(gè)月。灸量研究分為個(gè)體化消敏飽和灸量組和傳統(tǒng)灸量組，每組30例。其中個(gè)體化消敏飽和灸量組男15例，女15例；平均年齡（43.13±11.56）歲；平均病程（11.53±7.55）個(gè)月；傳統(tǒng)灸量組男15例，女15例；平均年齡（45.53±11.44）歲；平均病程（10.37±9.79）個(gè)月。灸位和灸量?jī)山M臨床資料分別在性別、年齡、病程、病情等方面，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)顯著性（Pffgt;0.05），具有可比性。

1.2 診斷依據(jù)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1997年的“中藥新藥治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究指導(dǎo)原則”要求進(jìn)行設(shè)計(jì)[1]。（1）疼痛部位好發(fā)于下腰部，并且向下肢有放射性疼痛；（2）腰椎間盤(pán)突出癥，以及急性腰扭傷的急性發(fā)作期；（3）局部有局限性壓痛點(diǎn)；（4）直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)均為陽(yáng)性；（5）皮膚的感覺(jué)、肌力和腱反射有改變；（6）脊柱有姿態(tài)的改變；（7）腰椎的正側(cè)位X片提示有脊柱側(cè)凸或腰椎生理性前凸的消失；（8）CT或者M(jìn)RI提示有腰部椎間盤(pán)突出的表現(xiàn)。其中前4項(xiàng)是基本根據(jù)，第8項(xiàng)為確診根據(jù)。

1.2.2 病情分級(jí) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]，按主觀癥狀、客觀體征、日常工作能力特殊檢查分項(xiàng)，就其程度按照改良日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）的腰痛評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分。將表中的評(píng)分結(jié)果累加后按下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腰椎間盤(pán)突出癥的輕重程度，評(píng)分表總分為30分，病情程度分級(jí)輕度者總分≤10分，10＜中度者總分≤20分，20＜重度者總分≤30分。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）符合上述的腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)并且為急性期；（2）年齡在18-65歲，男女不限；（3）所選擇病例的要求均滿(mǎn)足治療之前臨床癥狀評(píng)分積分值＞10的患者；（4）患者本人愿意接受本課題研究規(guī)定的治療方法進(jìn)行治療。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀；（2）合并有其他原因所致的腰椎管狹窄及占位性病變；（3）合并有腰椎腫瘤、感染、結(jié)核等；（4）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者；（5）妊娠或哺乳期婦女；（6）暈灸者或?qū)Π呐懦庹?；?）未簽署知情同意書(shū)；（8）一個(gè)月內(nèi)接受過(guò)與本病相關(guān)的中西醫(yī)治療者；（9）某種原因未按規(guī)定接受或完成治療無(wú)法判斷療效或資料不全者。

表1改良日本骨科學(xué)會(huì)腰痛評(píng)分表

1.4 研究方法

1.4.1 灸位研究熱敏化腧穴懸灸組治療方法 在熱敏化強(qiáng)度最強(qiáng)的穴位實(shí)施溫和懸灸，每日2次，每次艾灸時(shí)間以熱敏灸感消失為度（上限60 min，下限30 min），共治療4天，于第5天開(kāi)始每日一次，連續(xù)治療10次，總共治療18次，前7天是一個(gè)療程，后7天是一個(gè)療程，第一療程后如臨床痊愈可不進(jìn)入第二療程。

1.4.2 灸位研究非熱敏化腧穴懸灸組治療方法在患側(cè)大腸俞、委中、阿是穴實(shí)施溫和懸灸，每日2次，每次每穴15 min，療程同灸位研究熱敏化腧穴懸灸組。

1.4.3 灸量研究個(gè)體化消敏飽和灸量組治療方法在熱敏化強(qiáng)度最強(qiáng)穴位實(shí)施溫和懸灸，每日2次，每次艾灸時(shí)間以熱敏灸感消失為度，療程同灸位研究熱敏化腧穴懸灸組。

1.4.4 灸量研究傳統(tǒng)灸量組的治療方法 在熱敏化強(qiáng)度最強(qiáng)穴位實(shí)施溫和懸灸，每日2次，每次15 min，療程同灸位研究熱敏化腧穴懸灸組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS l7.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，用X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

表2 灸位研究?jī)山M療效比較

表3灸位研究?jī)山M癥狀積分比較（±s)

表3灸位研究?jī)山M癥狀積分比較（±s)

注：與非熱敏化腧穴懸灸組比較，△△P＜0.01，與同組治療前比較，##P＜0.01

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表4 灸量研究?jī)山M療效比較

表5 灸量研究?jī)山M癥狀積分比較（±s）

表5 灸量研究?jī)山M癥狀積分比較（±s）

注：與傳統(tǒng)灸量組比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，##P＜0.01

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3 討論

熱敏灸療法是經(jīng)過(guò)多年臨床研究之后提出來(lái)的一種創(chuàng)新性的艾灸療法，凡是出現(xiàn)熱敏腧穴的疾病，無(wú)論是寒證、熱證、虛證、實(shí)證，全部是熱敏灸療法的適應(yīng)證。臨床所常用的艾灸療法已把激發(fā)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)感傳現(xiàn)象，促進(jìn)穴位得氣作為提高療效的標(biāo)志。艾灸療法此種感傳現(xiàn)象往往就是灸法臨床有效提高的保證。灸有灸感，雖然與針刺之后的得氣感覺(jué)有所不同，但循經(jīng)感傳是艾灸和針刺療法的共同特征。本試驗(yàn)研究所采用的腧穴熱敏化灸療法是艾灸的臨床拓展應(yīng)用。十九世紀(jì)八十年代，周楣聲教授已觀察到了灸法能夠有效激發(fā)循經(jīng)感傳[4]。循經(jīng)感傳是機(jī)體經(jīng)氣運(yùn)行的外在表現(xiàn)，是機(jī)體內(nèi)源性調(diào)節(jié)功能被激活的標(biāo)志。陳日新教授團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)20幾年的艾灸療法臨床實(shí)踐研究，發(fā)現(xiàn)人體在患病或亞健康的狀態(tài)之下，某些相關(guān)穴位會(huì)發(fā)生熱敏化現(xiàn)象。只要出現(xiàn)熱敏化感覺(jué)中的一種或一種以上，就認(rèn)為發(fā)生了腧穴熱敏化[5]。

3.1 艾灸療法安全性分析

灸位研究和灸量研究?jī)蓚€(gè)部分120例患者均未見(jiàn)暈灸、燙傷等不良反應(yīng)。

3.2 灸位研究結(jié)果分析

腰椎間盤(pán)突出癥患者大多會(huì)出現(xiàn)熱敏化穴位。從試驗(yàn)數(shù)據(jù)可以看出，熱敏化穴位灸療對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥有較滿(mǎn)意的臨床療效，優(yōu)于常規(guī)灸法，表明熱敏化穴位是灸療的最佳治療反應(yīng)點(diǎn)。有學(xué)者[6]的臨床研究也表明疾病狀態(tài)下艾灸刺激某些穴位可以產(chǎn)生穴位熱敏化的特異性反應(yīng)，高希言等[7]也發(fā)現(xiàn)，艾灸穴位處如果產(chǎn)生熱敏灸感，則能提高艾灸療效，由此可見(jiàn)熱敏化穴位是疾病時(shí)最佳的艾灸治療部位，可以顯著的提高臨床療效。

在本課題的治療過(guò)程中有很多熱敏化現(xiàn)象，無(wú)論是熱敏化腧穴組還是傳統(tǒng)灸療組均有熱敏化出現(xiàn)。首先，各種熱敏化現(xiàn)象一般都不會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)，往往有一到三種現(xiàn)象合并出現(xiàn)。其次熱敏點(diǎn)出現(xiàn)的位置不一，有的符合腧穴定位，有的出現(xiàn)在腧穴附近，出現(xiàn)頻率較多的熱敏點(diǎn)在大腸俞、腎俞位置及附近，體現(xiàn)了腧穴熱敏化出現(xiàn)部位與經(jīng)穴不完全相符合的特點(diǎn)。施灸過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，在環(huán)境安靜，病人精力集中放松的情況下熱敏化現(xiàn)象的出現(xiàn)幾率最高，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，疾病的治療效果最好，即所謂病人的守神。同時(shí)也要求醫(yī)生要守神，全神貫注的尋找熱敏點(diǎn)，并隨時(shí)與患者溝通，及時(shí)了解熱敏點(diǎn)的強(qiáng)度及感覺(jué)的變化。與此同時(shí)，熱敏點(diǎn)在治療過(guò)程中并不是固定出現(xiàn)在某處的，有時(shí)隨著治療次數(shù)的增加原熱敏點(diǎn)不再有熱敏化，而在其他位置出現(xiàn)新的熱敏點(diǎn)，這時(shí)就更需要醫(yī)者耐心的尋找。再次，在治療過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)有部分患者找不到明顯的熱敏點(diǎn)，只是在一處或幾處灸時(shí)有舒服的感覺(jué)，治療結(jié)束后也有一定的療效。另有一些患者在治療的早期灸感明顯，灸效亦明顯，但隨著治療次數(shù)的增加則很難激發(fā)熱敏化現(xiàn)象。本人在治療過(guò)程中遇到了幾例特殊的熱敏化現(xiàn)象即患者沒(méi)有出現(xiàn)六種熱敏化現(xiàn)象，而感全身微微汗出時(shí)療效也很明顯。

可見(jiàn)熱敏穴位懸灸對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的治療優(yōu)于傳統(tǒng)懸灸，此灸位研究結(jié)果也同眾多學(xué)者的研究[8-12]不謀而合，由此說(shuō)明準(zhǔn)確尋找灸位是提高臨床療效提高機(jī)體防病抗病能力的重要因素。

3.3 灸量研究結(jié)果分析

艾灸療法只有達(dá)到一定的灸量，機(jī)體才能出現(xiàn)相應(yīng)的治療反應(yīng)，而超過(guò)灸量時(shí)，機(jī)體的治療反應(yīng)又可能會(huì)出現(xiàn)“飽和狀態(tài)”，可能是刺激的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使高級(jí)中樞神經(jīng)興奮轉(zhuǎn)向了抑制狀態(tài)。張英[13]采用不同灸治時(shí)程治療陽(yáng)虛小鼠模型，進(jìn)行了不同灸治時(shí)程對(duì)紅細(xì)胞免疫功能影響的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)灸5 min效果不佳，灸15 min可顯著提高陽(yáng)虛小鼠紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)率、紅細(xì)胞免疫復(fù)合物花環(huán)率，灸25 min雖有一定的效果，但并不比灸15min效果好。大量的臨床研究[3，14-15]說(shuō)明“消敏定量”灸量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)熱敏灸療法提高療效具有重要的指導(dǎo)意義。

灸量包括艾灸時(shí)間、艾灸溫度、艾灸面積。艾灸溫度和艾灸面積在臨床是不好控制的影響因素，目前對(duì)這二者和灸法療效關(guān)系的臨床研究甚少。而艾灸時(shí)間主要體現(xiàn)在整體經(jīng)氣水平激發(fā)時(shí)間的變通與感傳時(shí)相的變通[16]。臨床上常以完成激發(fā)經(jīng)氣、氣至病所的三相感傳為度，不拘千篇一律的時(shí)間，做到真正治療劑量個(gè)體化。傳統(tǒng)艾灸療法治療疾病時(shí)，一般只在特定的穴位上灸10～15 min，很多患者感覺(jué)很舒服但還沒(méi)灸好的感覺(jué)。使用灸法的時(shí)候醫(yī)生的手上沒(méi)有像針?lè)菢拥脷獾母杏X(jué)，要使患者有感傳現(xiàn)象出現(xiàn)，必須在灸療一定的時(shí)間或一定的次數(shù)以后，才會(huì)有感傳現(xiàn)象的出現(xiàn)，但不是每位患者都有此種感傳現(xiàn)象。艾灸是一種非特異性的刺激，通過(guò)激發(fā)或者誘導(dǎo)體內(nèi)固有的免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能，使失調(diào)、紊亂的生理生化過(guò)程恢復(fù)正常。

我們通過(guò)臨床試驗(yàn)研究認(rèn)為艾灸熱療不是溫度越高越好，一定范圍內(nèi)艾熱刺激面積和療效是正相關(guān)的，而到一定閾值繼續(xù)增加刺激面積，艾熱刺激的作用將不再增加。灸量是個(gè)體化的，熱敏點(diǎn)要達(dá)到敏消量足的狀態(tài)，需要時(shí)間數(shù)分鐘到兩小時(shí)不等，治療時(shí)間如果太長(zhǎng)，會(huì)明顯的降低熱敏灸的治療效率。

熱敏灸療法的療效是無(wú)容置疑的，已經(jīng)充分的展示了灸療學(xué)的特色和優(yōu)勢(shì)，但目前對(duì)其治療的適宜病種研究還是比較有限的，有的僅停留在簡(jiǎn)單的臨床觀察，缺乏嚴(yán)格的臨床大樣本的統(tǒng)計(jì)分析，特別是對(duì)熱敏灸療法的熱敏規(guī)律及其科學(xué)基礎(chǔ)研究還知之甚少，并且改進(jìn)熱敏化灸療法的操作方法，以及灸量、灸位的研究也有待針灸工作者、傳統(tǒng)康復(fù)者繼續(xù)探索，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與規(guī)律，以使熱敏灸這種新方法在針灸康復(fù)治療中有更進(jìn)一步的發(fā)展和推廣應(yīng)用。

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