姚樹強(qiáng)，姜澤威，于建林，楊永軍，周紀(jì)平

（山東省文登整骨醫(yī)院脊柱脊髓一科，山東 威海 264300）

陳舊性胸腰椎骨折的患者因伴有明顯脊柱后凸畸形，出現(xiàn)脊柱矢狀位失衡，是嚴(yán)重腰背部疼痛或遲發(fā)神經(jīng)損傷的原因。此類患者由于失去早期治療的機(jī)會(huì)，需行矯形手術(shù)治療。2008-07-2013-12我院采用有限截骨矯形后路椎弓根螺釘固定，椎間植骨治療陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形62例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組62例，男42例，女20例；年齡28～72歲，平均41.8歲，病程3個(gè)月～13年。本組病例無新鮮骨折，8例患者曾接受后路椎板切除并椎弓根釘棒內(nèi)固定手術(shù)治療。所有患者術(shù)前均行X線（正側(cè)位）、CT掃描三維重建、MRI檢查。術(shù)前確定頂椎位置，后凸頂椎位于T118例，T1218例，L126例，L210例。術(shù)前后凸Cobb角29°～80°，平均40.1°。所有病例均有不同程度腰背痛癥狀，術(shù)前平均視覺模擬疼痛（visual analogue scale，VAS）評(píng)分7.2分。52例有不同程度神經(jīng)損害癥狀，10例出現(xiàn)括約肌功能障礙，神經(jīng)功能按日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese orthopadeics association，JOA）評(píng)分為13.4分。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，病人俯臥，根據(jù)后凸角度調(diào)整手術(shù)床的位置。采用后側(cè)入路，顯露骨折椎及上下鄰近1個(gè)節(jié)段椎體雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。先在骨折椎鄰近上下椎體雙側(cè)椎弓根打入長度適中的椎弓根螺釘。切除骨折椎及上位椎體大部分棘突，切除棘上、棘間韌帶，咬骨鉗咬除目標(biāo)椎與上位椎的大部分椎板相鄰緣及黃韌帶，咬除雙側(cè)關(guān)節(jié)突，顯露硬膜囊及神經(jīng)根加以保護(hù)。切除椎間盤并刮除上位椎體下終板，找到骨折椎上緣及椎弓根，根據(jù)術(shù)前后凸Cobb角確定的截骨角度，于硬膜囊外側(cè)用骨刀自椎弓根中部左右小楔形截除椎體后上緣突入椎管部分骨質(zhì)，保留硬膜前方椎體后壁，骨刀鑿除椎體側(cè)方皮質(zhì)骨保留前縱韌帶，使用“L”形崁子將硬膜前椎體后緣骨塊敲入椎體內(nèi)，術(shù)中完成一側(cè)截骨后給予臨時(shí)固定桿固定，至此完成360°減壓。椎體間前中柱給予充分植骨，調(diào)整手術(shù)床前凸角度，放好固定桿給予加壓，擰緊螺帽。探查硬膜囊無明顯受壓，放置引流管后關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)輸血，24～48 h根據(jù)引流量拔除引流管。術(shù)后6周在充氣式脊柱固定牽引支架保護(hù)下下地活動(dòng)。

1.4 隨訪評(píng)價(jià)術(shù)后患者1周左右及術(shù)后3個(gè)月、半年、1年定期復(fù)查X線片。觀察評(píng)價(jià)術(shù)前術(shù)后及隨訪時(shí)Cobb角、VAS評(píng)分和神經(jīng)功能JOA評(píng)分，了解骨融合情況及內(nèi)固定是否松動(dòng)、斷裂等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 13.0件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)前后及隨訪時(shí)數(shù)值均采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間120～150 min，出血量600～1200 mL。無死亡病例。所有患者傷口均一期愈合，無傷口感染、腦脊液漏、神經(jīng)損傷加重等并發(fā)癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間24～62個(gè)月，平均28個(gè)月。術(shù)后內(nèi)固定位置良好，未發(fā)現(xiàn)松動(dòng)、裂。術(shù)后半年植骨融合良好，無假關(guān)節(jié)形成及明顯矯正失。52例合并神經(jīng)損害的患者中46例有不同程度神經(jīng)功恢復(fù)，10例括約肌功能障礙的患者獲得不同程度的改善。術(shù)前、術(shù)后半年及末次隨訪時(shí)Cobb角、VAS評(píng)分和神經(jīng)能JOA評(píng)分見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后及隨訪結(jié)果比較（±s）

表1 術(shù)前術(shù)后及隨訪結(jié)果比較（±s）

注:*與術(shù)前比較Pfflt;0.05

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典型病例為患者女，陳舊性L1骨折并后凸畸手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1術(shù)前正位

圖2術(shù)前側(cè)位

圖3術(shù)前CT

圖4術(shù)后半年正位

圖5術(shù)后半年側(cè)位

3 討論

本組病例大部分來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院甚至縣級(jí)醫(yī)院，其脊柱外科手術(shù)開展較少，對(duì)胸腰椎骨折的治療無明確原則，尤其是無明顯神經(jīng)的患者往往囑其臥床休息或簡單的口服藥物治療。當(dāng)出現(xiàn)脊柱明顯后凸畸形，導(dǎo)致腰椎持續(xù)的過度前凸，腰椎負(fù)重力線后移，矢狀位失衡，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)承受應(yīng)力加大，加速了其退變，從而導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)加重腰背痛。也可因骨折椎體后緣骨折塊或椎間盤突入椎管造成神經(jīng)受壓，隨著活動(dòng)加劇，繼發(fā)神經(jīng)損傷，需手術(shù)矯形治療。

手術(shù)方式的選擇各家觀點(diǎn)不同，現(xiàn)在后路截骨運(yùn)用最為普遍，但早期大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為前路減壓更加直接、徹底[1]。然而，前路手術(shù)過于復(fù)雜、術(shù)野深、出血多，骨折椎顯露較困難；術(shù)后血?dú)庑亍⒎尾粡垺㈦躔薜炔l(fā)癥發(fā)生率高；對(duì)僵硬的后凸矯形比較困難[2]。前后路聯(lián)合手術(shù)最早由Byrd提出雖然可獲得較好的減壓及矯形效果，但手術(shù)創(chuàng)傷太大[3]。

我院采用的有限截骨矯形手術(shù)屬于后路截骨術(shù)：簡單的手術(shù)入路，通過后路手術(shù)切口即可獲得360°徹底減壓；于椎間隙偏前側(cè)植骨后使用椎弓根釘棒系統(tǒng)于后柱加壓利用杠桿作用能很好矯正后凸畸形；術(shù)中切除椎間盤組織，可解決后凸頂角位于椎間隙平面，而非骨折椎體后上緣突入椎管壓迫神經(jīng)的病例，同時(shí)切除椎間盤可糾正更多后凸成角；截骨涉及到前中后柱，矯形閉合后骨接觸面積大，有利于融合；術(shù)中無脊柱脊髓延長，同時(shí)截骨底邊高度不超過截骨椎體高度的1/3[4]，避免神經(jīng)堆積損傷；手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中不切除橫突，不顯露椎前結(jié)構(gòu)，避免了損傷前方大血管的風(fēng)險(xiǎn)，因而更安全[5，6]。Schoenfeld等[7]通過對(duì)35名不同國籍的脊柱外科醫(yī)生的問卷調(diào)查，認(rèn)為后路截骨矯形術(shù)是治療外傷后脊柱后凸畸形患者最值得推薦的手術(shù)方案。本研究從后凸畸形的矯正程度、背部疼痛緩解程度及神經(jīng)功能的恢復(fù)情況三方面評(píng)價(jià)后路有限截骨矯形并椎間植骨治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形的臨床效果，在術(shù)后半年時(shí)，Cobb角、VAS評(píng)分及JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），后凸畸形平均矯正率為82.1%，與文獻(xiàn)相當(dāng)。末次隨訪時(shí)Cobb角丟失很小，VAS評(píng)分及JOA評(píng)分仍有一定程度提高，證明該術(shù)式遠(yuǎn)期效果優(yōu)良。據(jù)我院觀察截骨不超過椎弓根下緣行有限截骨，同時(shí)切除椎間盤，給予植骨融合后，效果滿意，比傳統(tǒng)的SP截骨術(shù)[8]具有更強(qiáng)大的矯形能力。截骨不超過椎弓根下緣減少了神經(jīng)根損傷，也大大拓寬了后路截骨術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。

后路有限截骨手術(shù)，需切除硬膜囊前方的骨塊及椎間盤，技術(shù)操作要求高，一旦操作失誤，可能造成嚴(yán)重的神經(jīng)血管損傷，術(shù)者必須具備熟練的脊柱后路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，由具有熟練后路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。術(shù)中注意事項(xiàng)：（1）術(shù)中主要用自體血必要時(shí)給予異體血，采用雙極電凝、明膠海綿壓迫及骨蠟封閉等常用方式盡量減少出血，本術(shù)式不需自椎體側(cè)方切除橫突后行骨膜下剝離，出血相對(duì)較少；（2）截骨和減壓的范圍需根據(jù)后凸頂角的位置和后凸角度確定，準(zhǔn)備截骨矯形角度需略小于后凸角度，術(shù)中必須將角狀后凸的椎間盤或骨塊切除。如果條件允許手術(shù)可在神經(jīng)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行；（3）完成一側(cè)截骨時(shí)必須安裝臨時(shí)固定桿，并妥善保護(hù)好脊髓、神經(jīng)根和硬膜，避免損傷；（4）在處理截骨平面硬膜囊后的椎體后緣時(shí)，先將椎弓根中部以上、硬膜囊外的椎體用骨刀截除，然后用“L”崁子伸入硬膜囊和椎體后緣之間，把椎體后緣骨質(zhì)敲擊進(jìn)入減壓后的椎體空隙內(nèi)，操作更安全；（5）術(shù)中切除椎間盤，減小后凸畸形，徹底減壓，同時(shí)將相鄰椎體融合創(chuàng)造穩(wěn)定環(huán)境，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；（6）處理前柱時(shí)，不能突破椎體前緣和前縱韌帶進(jìn)入腹腔內(nèi)操作，防止腹腔內(nèi)臟器和腹膜后大血管的損傷，且盡量保證脊柱的穩(wěn)定性，以利于短節(jié)段固定，多保留功能節(jié)段；（7）如矯形前必須于截骨面偏前處給予填入骨塊，以利矯形時(shí)起支點(diǎn)作用，矯形后可將松質(zhì)骨填塞入截骨面之間夯實(shí)，確保融合；（8）椎管減壓的范圍，至少切除包括骨折椎及上一椎板大部分，有利于觀察矯形后硬膜囊是否發(fā)生皺縮。

綜上所述，有限截骨矯形并椎間植骨融合術(shù)是治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形比較理想的一種手術(shù)方式，只要手術(shù)技術(shù)運(yùn)用得當(dāng)，可以獲得較好的減壓及矯形效果，并發(fā)癥少，手術(shù)安全。

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