陳小艷，吳同果（暨南大學(xué)第四附屬醫(yī)院（廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院），廣東 廣州 51022 0）

?病例報(bào)道?

以“變異型心絞痛”為主要表現(xiàn)的急性主動(dòng)脈綜合征1例

陳小艷，吳同果
（暨南大學(xué)第四附屬醫(yī)院（廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院），廣東 廣州 51022 0）

急性主動(dòng)脈綜合征；變異型心絞痛

1 臨床資料

患者，男，76歲，因“突發(fā)暈厥1次伴胸悶4 h”于2015年1月11日入院。入急診室測(cè)血壓40～80/30～60 mmHg，頸靜脈充盈，行心電圖檢查示急性下壁及右室ST段抬高（圖1、圖2），考慮急性心肌梗死，行冠脈造影示左主干及各分支未見明顯狹窄，行床邊心臟B超提示心包積液，立即予以心包穿刺，抽出約3 mL不凝血后患者血壓上升，收入CCU，查體： 脈搏77次/min，呼吸25次/min，血壓102/70 mmHg。呼吸稍急促，雙側(cè)頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音稍低，心率85次/min，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。既往有“高血壓、胃潰瘍”病史多年。

入CCU時(shí)復(fù)查心電圖示房顫、ST段已回落至基線水平（圖3），住院期間查肌鈣蛋白最高為0.375 μg/L，CK-MB最高為25.2 U/L，D-二聚體4380 μg/L，血小板及凝血功能無異常，行床邊心臟彩超主動(dòng)脈根部及主動(dòng)脈竇均增寬（圖4），查胸主動(dòng)脈CT血管造影（CTA）示（圖6）：1.升主動(dòng)脈右前壁弧形增厚，考慮壁間血腫可能。2.升主動(dòng)脈輕度擴(kuò)張。3.心包微量積液。4.雙側(cè)胸腔少量積液。予穩(wěn)定斑塊（阿托伐他?。⒖刂蒲獕海ㄅ噙崞绽?、硝普鈉），控制心率（比索洛爾），抗心律失常（胺碘酮），以及對(duì)癥支持治療。患者病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)合心電圖ST段抬高并回落至基線時(shí)間短、肌鈣蛋白及心肌酶升高均不明顯、冠脈造影無明顯狹窄、心臟彩超及胸主動(dòng)脈CTA，患者心電圖表現(xiàn)急性下壁及右室ST段抬高故考慮為主動(dòng)脈夾層（壁間血腫）壓迫冠狀動(dòng)脈所致，心包穿刺抽出不凝血后患者心包填塞癥狀緩解，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，考慮原因如下：主動(dòng)脈夾層破口較小、患者低血壓狀態(tài)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)及心包填塞作用致血流緩慢使血栓形成從而封閉破口。患者出現(xiàn)心電圖ST段抬高、心包填塞癥狀及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可排除急性心肌梗死所致。

圖1 入院時(shí)心電圖可見Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST明顯抬高

圖2 入院時(shí)心電圖可見V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

圖3 入院2 h后心電圖可見Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)ST已回落至基線水平

圖4 心臟彩超可見主動(dòng)脈增寬

2 討 論

急性主動(dòng)脈綜合征（Acute aortic syndorme，AAS）又被稱為急性胸痛綜合征[1]，主要包括主動(dòng)脈夾層（Aortic dissection ，AD）、穿透性主動(dòng)脈潰瘍（Penetrating atherosclerotic aortic ulcer ，PAU）與主動(dòng)脈壁間血腫（Aortic intramural hematoma，IMH）等。其中主動(dòng)脈壁間血腫也稱為不典型夾層，可能為主動(dòng)脈中層的滋養(yǎng)血管破裂出血形成血腫所致[2]，有文獻(xiàn)指出IMH被廣泛認(rèn)為是主動(dòng)脈夾層的早期狀態(tài)或先兆[3]。AIH占急性主動(dòng)脈綜合征的10%～30%，占臨床可疑AD的5%～20%，相關(guān)死亡率為21%[4]。

急性主動(dòng)脈綜合征疾病多表現(xiàn)為起病急驟，疼痛劇烈，呈刀刺樣或撕裂樣，而本病例患者整個(gè)病程中無胸痛及撕裂樣疼痛癥狀，而是以變異型心絞痛為主要表現(xiàn)，屬于臨床表現(xiàn)不典型的病例，若只根據(jù)該癥狀及心電圖檢查則易得出急性冠脈綜合征的錯(cuò)誤診斷。急性冠脈綜合征的診斷主要依據(jù)缺血或梗死性心電圖動(dòng)態(tài)改變，心肌損傷標(biāo)記物釋放曲線和CAG檢查[5]。研究顯示高血壓是AIH最常見的致病因素[6-7]。此患者有高血壓病史多年，追問病史患者2年前有腰背部疼痛史，進(jìn)一步行胸主動(dòng)脈CTA提示主動(dòng)脈增寬（圖5），詳細(xì)的病史為此次診斷提供重要線索。

圖5 2012年胸主動(dòng)脈CTA

圖6 入院后胸主動(dòng)脈CTA可見升主動(dòng)脈右前壁弧形增厚

診斷急性主動(dòng)脈綜合征時(shí)，要排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征，因兩種疾病的治療方法不同甚至矛盾。目前對(duì)不同類型的AAS其治療方法既相似又有差異[8-9]。患者心包穿刺抽出不凝血，考慮主動(dòng)脈夾層已有破口，對(duì)此治療的首要目標(biāo)就是要控制血壓到正常低限、緩解疼痛、降低左心室的心肌收縮力、控制心率、減輕血流對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊。而急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療，強(qiáng)調(diào)防治血栓，常給以雙聯(lián)抗血小板加抗凝治療。如誤診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征而使用抗血小板及抗凝藥物，會(huì)增加主動(dòng)脈夾層出血風(fēng)險(xiǎn)。IMH手術(shù)療效不確切、降主動(dòng)脈病變手術(shù)效果不優(yōu)于藥物治療[10]。但如果患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，考慮有主動(dòng)脈夾層繼續(xù)擴(kuò)展時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行影像學(xué)檢查明確診斷，有急診手術(shù)指征者應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療[11-12]。

綜上所述，當(dāng)心電圖提示ST段抬高時(shí)，除考慮冠狀動(dòng)脈本身病變外，還應(yīng)考慮各種原因引起的冠脈受壓情況，例如急危重癥-急性主動(dòng)脈綜合征。主動(dòng)脈綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜的一種心血管急癥，病變除累積主動(dòng)脈本身，還可累積其他分支血管，造成相應(yīng)血管的嚴(yán)重狹窄或急性閉塞，出現(xiàn)相應(yīng)臟器急性缺血表現(xiàn)。故掌握急性主動(dòng)脈綜合征與其他急危重癥疾病的鑒別及治療對(duì)臨床醫(yī)生有極大幫助。

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ISSN.2095-6681.2015.011.192.02