劉濤，申才良△，唐開軍，林玉春，孫勇

射頻熱凝術(shù)聯(lián)合臭氧盤外注射治療腰椎間盤突出癥的療效分析

劉濤1，申才良1△，唐開軍2，林玉春2，孫勇2

目的觀察射頻熱凝術(shù)聯(lián)合臭氧盤外注射治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法分析202例腰椎間盤突出癥患者，依據(jù)手術(shù)方式不同分為射頻組、臭氧組、射頻聯(lián)合臭氧組（聯(lián)合組）。通過視覺模擬（VAS）評分、Macnab療效評價（觀察指標(biāo)包括有效率及優(yōu)良率）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分觀察3組患者術(shù)后1 d、術(shù)后1個月、6個月、12個月的臨床療效。結(jié)果3組間性別構(gòu)成比、年齡、病程年限、術(shù)前VAS評分和ODI評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。全部患者手術(shù)順利，均未發(fā)生間盤感染，無脊髓、神經(jīng)、血管臟器損傷等并發(fā)癥。聯(lián)合組術(shù)后1個月、6個月、12個月的VAS評分和ODI評分均低于射頻組和臭氧組，而后兩組不同時點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組術(shù)后1個月、6個月、12個月有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但聯(lián)合組以上時點的優(yōu)良率高于射頻組和臭氧組（P＜0.05），后兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論射頻熱凝術(shù)聯(lián)合臭氧盤外注射治療腰椎間盤突出癥，兩項技術(shù)互相取長補短，治療效果好，不良反應(yīng)少，是臨床上值得推廣的一項微創(chuàng)介入技術(shù)。

椎間盤移位；射頻熱凝術(shù)；臭氧注射術(shù)；腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科多發(fā)病，常導(dǎo)致腰腿痛，影響日常生活和工作［1］。目前有手術(shù)、微創(chuàng)和保守治療等方法。微創(chuàng)手術(shù)以其特有優(yōu)勢如創(chuàng)傷小、花費少、安全性高、早期下床恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、不影響脊柱穩(wěn)定性，并且可重復(fù)進行等，已在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。其不僅解除了患者的痛苦、提高了治愈率，又給醫(yī)務(wù)工作者提供了新的思路，已經(jīng)得到醫(yī)患雙方的認(rèn)可。微創(chuàng)手術(shù)因借助不同的設(shè)備又有多種方法，射頻熱凝和臭氧注射治療具有操作簡單、安全性高、療效確切的特點，已成為腰椎間突出癥的主要治療方法之一。本研究對我院202例采用射頻熱凝和（或）臭氧注射的方法治療腰椎間盤突出癥患者的資料進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組收集2009年6月—2013年5月在我科治療的腰椎間盤突出癥患者資料，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選出符合條件的患者202例，男118例，女84例，年齡26～71歲，平均（50.5±13.0）歲。根據(jù)椎間盤突出節(jié)段，其中L3～4 10例，L4～5 93例，L5/S1 88例，L4～5和L5/S1兩間隙11例；病程0.5～12年，平均（4.0±2.7）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有神經(jīng)根受壓癥狀，表現(xiàn)為腰痛或下肢疼痛或兩者皆有。（2）CT或MRI檢查有明確的腰椎間盤突出，且突出的部位、程度與臨床癥狀和體征一致；對影像學(xué)顯示有多節(jié)段突出者，明確責(zé)任椎間盤。（3）病史超過半年，經(jīng)保守治療4周以上效果欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰疼診斷不明者。（2）髓核脫出游離者。（3）纖維環(huán)或后縱韌帶鈣化。（4）椎管骨性狹窄者。（5）嚴(yán)重的黃韌帶肥厚或骨化者。（6）腰椎節(jié)段性失穩(wěn)者。（7）合并有馬尾神經(jīng)損害者。（8）有手術(shù)禁忌證者，如嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、局部皮膚破損（感染）、臟器功能衰竭，顯著不正常的社會、心理因素者等。根據(jù)患者所采用的治療方法分為3組：射頻組、臭氧組、聯(lián)合組（即射頻聯(lián)合臭氧組）。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法患者俯臥位，在C型臂透視下定位病變椎間隙，下腹墊軟枕。L3～4和L4～5多用安全三角入路法：取脊柱中線旁開7～8 cm處為穿刺點，消毒、鋪巾、局醉，以帶針芯穿刺針與身體冠狀面呈40°左右經(jīng)皮膚、皮下筋膜、腰方肌、腰大肌、神經(jīng)根下方、安全三角區(qū)至突出椎間盤。透視側(cè)位針尖位于椎間隙后1/4處。L5/S1多后正中入路法：定位小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路穿刺點，消毒、鋪巾、局醉，以帶針芯穿刺針內(nèi)傾5°進針，經(jīng)皮膚、皮下、骶棘肌、黃韌帶、神經(jīng)根間隙至突出椎間盤。透視正位針尖位于患側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位針尖位于椎間隙后1/4處。

1.2.2 手術(shù)方法射頻組：將射頻電極置于患側(cè)大腿或臀部。連接射頻機測阻抗于150～280 Ω，低頻（2 Hz）高電流（0.1～2.8 mA）行運動測試和高頻（50 Hz）低電流（0.1～2.8 mA）行感覺測試，無異常后，行60、70、75、80、85、90℃分別治療60 s，再用95℃治療。如患者能耐受則治療240 s，不能耐受則立即停止。熱凝過程中復(fù)制出原來疼痛部位的溫?zé)岣?，疼痛無法復(fù)制者，則需調(diào)整穿刺針的位置，并重復(fù)上述測試與熱凝過程，且治療中能夠復(fù)制出原來疼痛部位的溫?zé)岣?。治療結(jié)束待射頻熱凝機針芯溫度降至40℃時拔出穿刺針，針道無菌紗布覆蓋。

臭氧組：先抽臭氧（60 g/L）約10 mL，經(jīng)穿刺通道緩慢反復(fù)推注。注射完畢退針至椎間盤外硬膜外前間隙，再抽臭氧（60 g/L）約5 mL緩慢反復(fù)推注，推注完畢后拔出穿刺針，針道無菌紗布覆蓋。

聯(lián)合組：先行射頻方法治療，治療畢退針至椎間盤外硬膜外前間隙，再抽臭氧（60 g/L）約10 mL緩慢反復(fù)推注，術(shù)畢拔出穿刺針，針道用無菌紗布覆蓋。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后臥床休息24 h，術(shù)后第1天常規(guī)應(yīng)用抗生素和甘露醇1次，術(shù)后第2、3天各用甘露醇1次，腰圍固定2周，避免腰部劇烈運動。

1.2.4 療效評價及術(shù)后隨訪術(shù)后門診及電話隨訪至12個月。（1）疼痛程度采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS）進行評定（0～10分）［2］。（2）療效評價采用改良Macnab［3］評定標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、可、差4個等級。優(yōu)：原有癥狀消失，恢復(fù)日常工作和生活。良：原有癥狀大部分消失，日常工作生活輕微受限?？桑喊Y狀有改善，日常工作生活受限。差：治療前后無差別，甚至加重。記錄術(shù)后1個月、6個月、12個月的有效率（優(yōu)＋良＋可）及優(yōu)良率（優(yōu)＋良）。（3）日常生活能力改善采用Oswestry功能障礙指數(shù)（The Oswestry Disability Index，ODI）評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所選202例手術(shù)順利，均未發(fā)生間盤感染，無脊髓、神經(jīng)、血管臟器損傷等并發(fā)癥。穿刺成功率100%。

2.13 組患者治療前一般資料比較3組間性別構(gòu)成比、年齡、病程、初始VAS評分、術(shù)前ODI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.23 組術(shù)后VAS評分比較聯(lián)合組術(shù)后1 d、1個月、6個月、12個月的VAS評分低于射頻組和臭氧

組（P＜0.05），而射頻組與臭氧組以上時點差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

Tab.1Comparison of general data before treatment between three groups表1 3組患者手術(shù)前一般資料比較

Tab.2Comparison of the VAS scores before and after treatment between three groups表23組患者治療后的VAS評分比較（分，）

Tab.2Comparison of the VAS scores before and after treatment between three groups表23組患者治療后的VAS評分比較（分，）

＊P＜0.05；a與射頻組比較，b與臭氧組比較，P＜0.05；表3～4同

組別射頻組臭氧組聯(lián)合組F術(shù)后1 2個月2 . 2 1 ± 1 . 0 5 2 . 1 2 ± 1 . 1 2 1 . 6 0 ± 1 . 1 2ab6 . 2 7 6＊n 6 7 6 7 6 8術(shù)后1 d 3 . 2 9 ± 1 . 2 6 3 . 2 0 ± 1 . 2 2 2 . 7 3 ± 1 . 2 1ab4 . 0 5 0＊術(shù)后1個月2 . 7 6 ± 1 . 3 0 2 . 5 6 ± 1 . 1 5 2 . 1 1 ± 1 . 1 5ab5 . 1 1 8＊術(shù)后6個月2 . 3 0 ± 1 . 1 8 2 . 1 6 ± 1 . 1 9 1 . 6 6 ± 1 . 1 9ab5 . 8 0 0＊

2.33 組治療后的有效率與優(yōu)良率比較3組術(shù)后1個月、6個月、12個月有效率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組術(shù)后1個月、6個月、12個月的優(yōu)良率高于射頻組和臭氧組（P＜0.05），射頻組和臭氧組以上時點優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

Tab.3Comparison of the excellent rate and the effective rate after therapy between three groups表3 3組患者治療后的優(yōu)良率與有效率比較例（%）

2.43 組術(shù)后ODI評分比較聯(lián)合組術(shù)后1個月、6個月、12個月的ODI評分低于射頻組和臭氧組（P＜0.05），而射頻組與臭氧組以上時點差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

Tab.4Comparison of the ODI score between before and after treatment between three groups表4 3組患者術(shù)后的ODI評分比較（分，）

Tab.4Comparison of the ODI score between before and after treatment between three groups表4 3組患者術(shù)后的ODI評分比較（分，）

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3 討論

LDH引起腰腿痛的機制主要有3種學(xué)說：突出物局部機械壓迫學(xué)說、化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說和自身免疫學(xué)說［4］。以往認(rèn)為開放手術(shù)解除壓迫物是LDH的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但近年來報道示該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥較多，臨近節(jié)段再突出后的治療更加困難［5］。目前各種微創(chuàng)介入療法是LDH常用的治療手段，其中射頻聯(lián)合臭氧治療方法既降低了椎間隙壓力，使突出物回納，同時又可消除神經(jīng)根周炎癥反應(yīng)，是一種較好的選擇。

3.1 射頻的原理射頻是一種頻率100～300 Hz的高頻交流電，該電流作用與椎間盤組織時，使離子發(fā)生振動，局部水分子共振而產(chǎn)熱，汽化部分髓核組織，直接使髓核變性、凝固、收縮，降低盤內(nèi)壓，解除壓迫。當(dāng)溫度至70℃時，射頻熱凝一方面使維持蛋白三維結(jié)構(gòu)的共價鍵斷裂，從而使椎間盤固縮，盤內(nèi)壓減小；另一方面可使深入纖維環(huán)內(nèi)層的感受器消融，毀損竇神經(jīng)末梢，減少對神經(jīng)的刺激，達到止痛目的［6］。作為治療LDH的一種微創(chuàng)方法，射頻熱凝于2000年7月被FDA批準(zhǔn)［7］。

3.2 臭氧的原理臭氧具有氧化、抗炎、鎮(zhèn)痛作用，注入椎間盤后，能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使髓核滲透壓降低，水分丟失，發(fā)生變性、凝固、壞死、萎縮，使間盤容量減少，神經(jīng)根受壓得到緩解［8］。退變的髓核和纖維環(huán)釋放出糖蛋白等抗原物質(zhì)主要分布于椎間盤表面，臨近韌帶、小關(guān)節(jié)突及腰部肌肉的神經(jīng)末梢，使機體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，形成無菌性炎癥；而臭氧可拮抗免疫因子釋放和炎癥介質(zhì)失活，達到抗炎和止痛作用。臭氧注射為微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的有效手段之一［9］。

3.3 聯(lián)合治療的特點聯(lián)合治療患者在先行腰椎間盤射頻成形術(shù)后髓核內(nèi)已形成多發(fā)的孔道，在此基礎(chǔ)上退針至硬膜外前間隙注射臭氧，臭氧可彌散至盤內(nèi)和盤外。臭氧彌散在盤內(nèi)起到融核作用，彌散在盤外則可拮抗免疫因子釋放和炎癥介質(zhì)失活。聯(lián)合治療解決突出物局部機械壓迫，拮抗化學(xué)性神

經(jīng)根炎和自身免疫反應(yīng)，從而減輕痛覺的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，達到物理和化學(xué)融盤方法的完美結(jié)合。本研究中患者經(jīng)聯(lián)合治療術(shù)后自我感覺疼痛明顯減低的同時日常生活能力改善明顯，效果好于單項治療，末次隨訪結(jié)果顯示聯(lián)合治療優(yōu)良率為85.3%，均高于其他兩組，這與申幫利等［10］研究結(jié)果一致。Masala等［11］應(yīng)用此技術(shù)對72例LDH患者進行治療，其術(shù)后優(yōu)良率達79%，與本研究結(jié)果基本一致。在本研究中操作時需特別注意以下幾點：（1）選擇合適的穿刺路徑，越接近靶點效果越好。（2）置入射頻電極測阻抗務(wù)必在150～280 Ω之間，熱凝前的安全保障是低頻運動刺激無運動神經(jīng)反射。（3）射頻加熱過程中的疼痛復(fù)制是靶點穿刺的金標(biāo)準(zhǔn)，疼痛無法復(fù)制的患者，應(yīng)重新調(diào)整針尖位置達到復(fù)制疼痛的目的。

3.4 本研究中對臨床療效的影響因素及不足之處本研究中發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后臨床療效不佳，分析原因可能有以下幾個方面：（1）椎間盤退變失水嚴(yán)重，突出物過大，術(shù)后過早從事體力勞動有關(guān)。（2）穿刺針位置。術(shù)中X線下監(jiān)測有效工作深度，阻抗測定確定穿刺針尖位于髓核內(nèi)，平行于間盤軸，若針尖位于纖維環(huán)或終板層面，可造成醫(yī)源的損傷，加重術(shù)后疼痛；控制針尖的方向和深度，制定合理的射頻熱凝能量強度，升溫幅度不亦過大，避免損傷針尖周圍其他組織。（3）臭氧的氧化程度與其濃度呈正比，濃度低則療效欠佳，但濃度過高對組織刺激性過強。應(yīng)盡量分次少量注射，不可一次加壓注射大量臭氧而造成人為的纖維環(huán)破裂，產(chǎn)生不良后果。（4）本研究中隨訪時間相對較短，樣本量相對較少，尚缺乏大樣本量、長期的隨訪研究。

總之，射頻熱凝聯(lián)合臭氧盤外注射治療腰椎間盤突出癥操作方便，療效可靠，安全性好，是可選的微創(chuàng)治療方法之一。

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（2015-05-13收稿 2015-06-24修回）

（本文編輯 李鵬）

The efficacy analysis of radiofrequency therapy combined with ozone injection in the treatment of lumbar disc protrusion

LIU Tao1，SHEN Cailiang1△，TANG Kaijun2，LIN Yuchun2，SUN Yong2
1 The First Affiliated Hospital of of Anhui Medical University，Hefei 230022，China；2 Traditional Chinese Medicine Hospital of Huoqiu△

ObjectiveTo assess the efficacy of radiofrequency therapy combined with ozone injection in the treatment of lumbar disc protrusion.MethodsA total of 202 patients with lumbar disk protrusion were included and divided into three groups:radiofrequency（RF）group，ozone（Oz）group，and combination（Co）group.The efficacy was evaluated by visual analogue scale（VAS），Macnab curative effect evaluation，and oswestry disability index（ODI）at 1d，1m and 6m after treatment.ResultsThere were no significant differences in gender，age，the course of disease，preoperative VAS scores and ODI scores（P＞0.05）.All patients were operated successfully.There were no infection of the intervertebral disc，no complications of spinal cord，nerve and no blood vessel injury.There were no significant differences in preoperative VAS and ODI scores between three groups.The VAS and ODI scores were significantly lower at 6 month and 12 month after operation in Co group combined with those of RF group and Oz group.There were no significant differences in these two scores between RF group and Oz group（P＞0.05）.There were no significant differences in effective rates at 1d，6 month and 12 month after operation between three groups（P＞0.05）.But the excellent and good effective rates were higher in Co group than those of

intervertebral disk displacement；radio frequency ablation；three oxygen injection；lumbar disc herniation

R681.533.1

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.12.026

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科（郵編230022）；2安徽六安霍邱縣中醫(yī)院

劉濤（1984），碩士研究生在讀，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究

△通訊作者E-mail：shencailiang1616@163.com

RF and Oz groups.There were no significant differences in excellent and good effective rates between RF group and Oz group.ConclusionThe therapy of radiofrequency combined with ozone injection is an efficient and mini-invasive technique for the treatment of lumbar disc protrusion and worth promoting.