高路燕，王洪新，梁佩芬，董銀華，趙嵐，唐江偉，李強，范宏光，周麗娜

應用研究

CT灌注成像技術(shù)指導下急性腦梗死溶栓治療的療效評估

高路燕，王洪新△，梁佩芬，董銀華，趙嵐，唐江偉，李強，范宏光，周麗娜

目的探討CT灌注成像技術(shù)（CTP）指導下急性腦梗死溶栓治療的效果。方法發(fā)病6 h內(nèi)的急性腦梗死患者200例，溶栓前均行CTP檢查，根據(jù)CTP檢查結(jié)果，分為存在半暗帶組和不存在半暗帶組，用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓，觀察2組患者溶栓前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、Barthel指數(shù)（BI）、改良Rankin量表（mRS）評分以及出血性轉(zhuǎn)化等事件，評估2組患者治療有效率、良好預后率。結(jié)果與不存在半暗帶組（6.67±3.46）比較，存在半暗帶組患者溶栓7 d后NIHSS評分明顯降低（4.76±2.04），4周時降低最明顯（3.68±1.93）。存在半暗帶組4周時有效率（60.3%）、3個月時良好預后率（71.7%）均明顯優(yōu)于不存在半暗帶組（34.7%，56.8%）。結(jié)論CTP指導下rt-PA靜脈溶栓治療安全有效，可根據(jù)半暗帶擴大溶栓治療窗，并且出血轉(zhuǎn)化率低。

腦梗死；組織型纖溶酶原激活物；CT灌注成像；靜脈溶栓

目前，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓仍是指南推薦的、唯一由美國食品藥品管理局（FDA）批準的、經(jīng)循證醫(yī)學證實的治療缺血性卒中的有效方法，但溶栓治療有嚴格的時間窗限制，指南推薦rt-PA靜脈溶栓時間窗為發(fā)病3 h內(nèi)（Ⅰ/A），對于發(fā)病3～4.5 h內(nèi)，應用rt-PA靜脈溶栓的推薦級別為（Ⅰ/B），對于發(fā)病超過4.5 h的缺血性腦卒中患者不推薦進行靜脈溶栓治療［1］。許多超時間窗的腦梗死患者失去此救治機會。因此，尋找擴大溶栓時間窗的檢查方法，使更多急性腦梗死患者在溶栓治療中獲益，具有重要意義。本研究通過觀察CT灌注成像技術(shù)（CTP）檢查存在半暗帶和不存在半暗帶患者溶栓的療效及安全性，探討CTP指導溶栓治療的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究為回顧性、隨機、平行、開放性研究，由天津醫(yī)科大學第四中心臨床學院倫理委員會批準。收集2011年7月—2015年3月在天津市第四中心醫(yī)院、武警后勤學院附屬醫(yī)院和天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的發(fā)病6 h內(nèi)、均采用rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者200例。溶栓前均行CTP檢查，根據(jù)CTP檢查結(jié)果分為存在缺血性半暗帶組（A組）121例和不存在缺血性半暗帶組（B組）79例，A組患者中發(fā)病＜3 h 89例，3～4.5 h 21例，4.6～6 h 11例，B組患者中發(fā)病＜3 h 9例，3～4.5 h 16例，4.6～6 h 54例。所有患者治療均按照腦梗死單病種質(zhì)量控制標準進行，并且隨訪90 d。入選標準：（1）年齡18～80歲。（2）發(fā)病6 h內(nèi)，臨床診斷為急性缺血性腦卒中，且美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥4分。（3）卒中癥狀持續(xù)至少30 min，且治療前無明顯改善。（4）患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）CT顯示顱內(nèi)出血。（2）發(fā)病時間超過6 h或者無法確定。（3）既往有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形病史。（4）最近3個月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭部外傷或腦卒中史；最近3周內(nèi)有消化道、泌尿道、內(nèi)臟器官活動性出血史；近2周有大的外科手術(shù)史。（5）血小板計數(shù)＜100×106/L，48 h內(nèi)接受肝素治療并且活化部分凝血活酶時間（APTT）高于正常值上限?？诜鼓幬锴覈H標準化比值（INR）大于1.5。（6）血糖小于2.7 mmol/L。（7）難以控制的高血壓，血壓持續(xù)大于180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（8）妊娠。（9）不合作。2組間基本情況均衡可比，見表1。

Tab.1Comparison of basic characteristics between two groups表1 2組患者基本特征比較

1.2 CTP檢查方法使用飛利浦公司64層螺旋CT平掃，除外顱內(nèi)出血、占位等病變后即行CTP檢查，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死以基底節(jié)層面為中心，椎-基底動脈系統(tǒng)梗死以腦橋?qū)用鏋橹行?。使用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘正中靜脈以5.0 mL/s注入造影劑歐乃影40 mL，隨后注入生理鹽水20 mL，在對比劑注射5 s后對感興趣區(qū)（region of interest，ROI）進行掃描，獲取時間密度曲線。使用CTP軟件進行處理。取患側(cè)4個ROI的參數(shù)值分別與健側(cè)對稱部位參數(shù)值相比，根據(jù)所得比值計算平均值得到相對參數(shù)值：相對腦血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）、相對腦血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）及相對平均通過時間（relative mean transit time，rMTT），利用CTP參數(shù)判斷半暗帶的存在。

1.3 觀察指標主要觀察指標為NIHSS評分、4周的死亡（依賴）及有效率、3個月時的死亡（依賴）和良好預后率。有效率=［NIHSS（治療前）-NIHSS（治療后）/NIHSS（治療前）］× 100%，有效率≥18%為有效［2］。BI 95～100分、mRS 0～1分表示良好有效率［3］。安全性指標：癥狀性顱內(nèi)出血。次要安全性指標：中度出血事件（伴有持續(xù)性出血事件）。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計，定量資料用表示，兩個獨立樣本比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.12 組療效比較CTP檢查A組患者溶栓7 d后NIHSS評分明顯降低，4周時降低最明顯（均P＜0.05），見表2。A組4周時有效率和3個月時良好預后率明顯優(yōu)于B組（均P＜0.01），見表3。

Tab.2Comparison of NIHSS score before and after treatment between two groups表2 2組患者治療前后NIHSS評分比較（分）

Tab.2Comparison of NIHSS score before and after treatment between two groups表2 2組患者治療前后NIHSS評分比較（分）

＊P＜0.05

組別A組B組t n 1 2 1 7 9溶栓前1 0 . 1 1 ± 4 . 7 2 9 . 8 7 ± 4 . 5 3 0 . 8 4 3溶栓后2 4 h 7 . 6 4 ± 3 . 2 1 7 . 0 6 ± 3 . 1 3 0 . 6 8 2溶栓后7 d 4 . 7 6 ± 2 . 0 4 6 . 6 7 ± 3 . 4 6 2 . 3 2 6＊溶栓后4周3 . 6 8 ± 1 . 9 3 5 . 6 5 ± 1 . 8 4 2 . 4 8 4＊

Tab.3Comparison of efficiency rate at 4 weeks and good prognosis rate at 3 months between two groups表3 2組患者4周時有效率和3個月時良好預后率比較例（%）

2.2 安全性2組患者均未出現(xiàn)致命性出血和中度出血事件。皮膚黏膜出血6例，鼻出血5例，牙齦出血11例，眼底出血2例。溶栓后24 h復查顱腦CT，A組顱內(nèi)出血5例，B組顱內(nèi)出血11例，A組顱內(nèi)出血發(fā)生率較B組低（χ2=6.226，P＜0.01），均無致命性出血。

3 討論

目前早期溶栓是急性缺血性卒中最有效的治療方法之一，溶栓治療的前提是缺血性半暗帶的存在。本研究B組中，9例發(fā)?。? h時間窗內(nèi)卻無缺血半暗帶，而A組中21例發(fā)病3～4.5 h、11例發(fā)病4.5～6 h，均已超過時間窗，仍存有缺血半暗帶，說明不同患者的血管基礎(chǔ)、側(cè)支循環(huán)、血流儲備以及對于缺血耐受性存在個體差異，在相同的時間窗內(nèi)，其缺血半暗帶可能不同［4］。故以人為時間窗確定溶栓時

機可能并非理想的模式。如何在時間窗內(nèi)迅速判斷是否存在缺血半暗帶及利用半暗帶進行選擇有效的治療是提高溶栓療效、降低溶栓風險的關(guān)鍵。

磁共振彌散成像和灌注成像是目前公認的判斷梗死區(qū)和缺血半暗帶的方法。Schellinger等［5］對1 210例不同發(fā)病時間的急性缺血性卒中患者治療前后對比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，磁共振成像的精確結(jié)果不僅能使發(fā)病4.5 h以上的患者得到安全有效的治療，而且預后與發(fā)病4.5 h內(nèi)的患者無明顯差異。但是磁共振檢查有許多局限性，比如檢查時間長、禁忌證多、基層醫(yī)院無設(shè)備等等，導致使用磁共振來判斷半暗帶受到限制。周陳等［6］研究認為，經(jīng)顱多普勒（TCD）腦缺血溶栓血流分級系統(tǒng)（TIBI）對急性缺血性卒中患者溶栓治療前大血管狹窄或閉塞的診斷，以及溶栓治療后血管再通的評價與核磁血管成像分級系統(tǒng)具有較高的一致性，但其缺點是檢查受顳窗透聲性及操作者水平的影響。

CT普及程度廣，檢查速度快，較磁共振有很大的優(yōu)勢。有文獻報道，CTP成像與磁共振灌注成像有很強的一致性［7］。腦梗死后，半暗帶組織可通過自身調(diào)節(jié)保證血流處于正常范圍內(nèi)，表現(xiàn)為CBF下降，CBV正?；蛘咻p度增加；梗死區(qū)組織喪失調(diào)節(jié)功能，CBF和CBV同時下降。根據(jù)半暗帶的理論，通常將rCBF 0.2～0.3作為缺血后可挽救值，低于0.2視為梗死區(qū)，即使溶栓也無療效［8］。Wintermark等［9］對130例發(fā)病12 h內(nèi)的急性腦梗死患者溶栓前后的CTP和CT血管成像作出比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)rMTT大于145%、CBV小于2 mL/100 g可作為判斷半暗帶和梗死區(qū)的最佳指標。

本研究中，CTP檢查存在半暗帶組溶栓后7 d后NIHSS評分明顯降低，4周時有效率及3個月時良好預后率明顯好于不存在半暗帶組，其療效與半暗帶區(qū)微循環(huán)改善及側(cè)支循環(huán)建立有關(guān)。由于半暗帶區(qū)為可逆性低灌注，早期溶栓可使閉塞血管再通。有研究表明，行CTP檢查存在半暗帶患者急性腦梗死癥狀出現(xiàn)8 h后溶栓治療后仍然獲益，且并未增加出血的風險［10］。王亮等［11］在臨床溶栓中發(fā)現(xiàn)，部分入院時昏迷已超過時間窗6 h的患者，只要血管再通滿意，預后仍良好。Murray等［12］也認為時間窗并不是溶栓與否的決定因素，患者的預后與有無缺血半暗帶有關(guān)，根據(jù)不同的CBF和CBV值選擇合適的治療方案，急性缺血性卒中無確切時間窗限制。

本研究通過多中心、回顧性分析提示，CTP指導下對急性腦梗死患者進行溶栓治療，明顯優(yōu)于單純依靠時間窗溶栓治療，并且對評估患者預后有重要作用。

［1］Jauch EC，Saver JL，Adams HP Jr，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American heart association/american stroke association［J］.Stroke，2013，44（3）:870-947.doi:10.1161/ STR.0b013e318284056a.

［2］Wang HX，Shen YJ，Ye SJ，et al.Mechanically assisted intra-arterial thrombolysis in acute cerebral infarction［J］.Exp Ther Med，2013，5（5）:1444-1450.doi:10.3892/etm.2013.990.

［3］Uyttenboogaart M，Stewart RE，Vroomen PC，et al.Optimizing cutoff scores for the Barthel index and the modified Rankin scale for defining outcome in acute stroke trials［J］.Stroke，2005，36（9）:1984-1987.doi: 10.1161/01.STR.0000177872.87960.61.

［4］Gonzalez RG.Imaging-guided acute ischemic stroke therapy:From "time is brain"to"physiology is brain"［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2006，27（4）:728-735.

［5］Schellinger PD，Thomalla G，F(xiàn)eihler J，et al.MRI-based and CT-based thrombolytic therapy in acute stroke within and beyond established time windows:an analysis of 1210 patients［J］.Stroke，2007，38（10）:2640-2645.doi:10.1161/STROKEAHA.107.483255.

［6］Zhou C，Zhang PL.Comparative study of transcranial Doppler ultrasonography and magnetic resonance angiography on recanalization of intravenous thrombolysis with alteplase in acute ischemic stroke patients［J］.Chin J Contemp Neurol Neurosurg，2013，13（12）:1027-1032.［周陳，張佩蘭.經(jīng)顱多普勒超聲與磁共振血管造影對急性缺血性卒中阿替普酶靜脈溶栓后血管再通的對比研究［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13（12）:1027-1032］.doi：10.3969/j. issn.1672-6731.2013.12.010.

［7］Heit JJ，Wintermark M.Imaging selection for reperfusion therapy in acute ischemic stroke［J］.Curr Treat Options Neurol，2015，17（2）: 332.doi:10.1007/s11940-014-0332-3.

［8］Pan JW，Geng DY.The application of CTP and CTA in acute ischemic stroke［J］.Chin Comput Med Imag，2012，18（4）:370-372.［潘嘉煒，耿道穎.CTP聯(lián)合CTA在急性缺血性腦卒中中的應用［J］.中國醫(yī)學計算機成像雜志，2012，18（4）:370-372］.

［9］Wintermark M，F(xiàn)lander AE，Velthuis B，et al.Perfusion-CT assemment of infarct core and penumbra:receiver operating chracteristic curue analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke［J］.Stroke，2006，37（4）:979-985.doi:10.1161/01.STR.0000209238.61459.39.

［10］Turk AS，Magarick JA，F(xiàn)rei D，et al.CT perfusion-guided patient selection for endovascular recanalization in acute ischemic stroke:a multicenter study［J］.J Neurointerv Surg，2013，5（6）:523-527.doi: 10.1136/neurintsurg-2012-010491.

［11］Wang L，Shi WC，Su ZG，et al.Comparison of the therapeutic effect of acute posterior circulation infarction thrombolysis combined with stent thrombectomy and thrombolysis［J］.Tianjin Med J，2013，41（9）: 913-914.［王亮，史萬超，蘇治國，等.動脈溶栓聯(lián)合支架取栓與靜脈溶栓治療急性后循環(huán)梗死的臨床效果［J］.天津醫(yī)藥，2013，41（9）:913-914］.doi:10.3969/j.issn.0253-9896.2013.09.021.

［12］Murray V，Norrving B，Sandercock PA，et al.The molecular basis of thrombolysis and its clinical application in stroke［J］.J Intern Med，2010，267（2）:191-208.doi:10.1111/j.1365-2796.2009.02205.x.

（2015-05-08收稿 2015-08-07修回）

（本文編輯 李國琪）

Effect of CTP guided thrombolytic therapy in the treatment of acute cerebral infarction

GAO Luyan，WANG Hongxin△，LIANG Peifen，DONG Yinhua，ZHAO Lan，TANG Jiangwei，LI Qiang，F(xiàn)AN Hongguang，
ZHOU Lina Department of Neurology，Tianjin Fourth Central Hospital，Tianjin300140，China△

ObjectiveTo investigate the effect of CT perfusion（CTP）imaging guidance in the treatment of acute cerebral infarction.MethodsPatients（n=200）with acute cerebral infarction who visited our clinic within 6 hours underwent CTP examination and were divided into two groups:penumbra group and non-penumbra group according to their CTP imaging（presence of penumbra or not）.Recombinant tissue plasminogen activator（rt-PA）was administrated for intravenous thrombolysis in both groups.NIHSS（The NIH Stroke Scale），BI（Barthel Index），mRS（modified Rankin Scores）and hemorrhagic transformation events of two groups were determined before and after thrombolysis to evaluate its effect and prognosis in these two group.ResultsCompared with non penumbra group，NIHSS was reduced in penumbra group from 7 days after rt-PA（6.67±3.46 vs 4.76±2.04），and this decrease became obvious at 4 weeks after rt-PA（6.67±3.46 vs 3.68±1.93）.Efficiency rate at 4 week（60.3%）and good prognosis rate at 3 months（71.7%）were both significantly improved in penumbra group than those in non penumbra group（34.7%，56.8%）.Conclusionrt-PA under CTP guidance is effective and safe in the treatment of acute cerebral infarction.The thrombolytic therapy window can be enlarged according to the presence of penumbra or not and the bleeding conversion rate remains at low level.

brain infarction；tissue plasminogen activator；CT perfusion imaging；intravenous thrombolysis

R743.3

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.12.024

天津市衛(wèi)生局科技攻關(guān)課題資助項目（11KG146）

天津市第四中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（郵編300140）

高路燕（1982），女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腦血管病研究

△通訊作者E-mail:wh1963919@163.com