王振軍，李 靖，李 祥，劉翠翠，張宏凱，張建偉，黎海亮，曲金榮

［鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（河南省腫瘤醫(yī)院）放射科，河南鄭州450008］

3．0T磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在評估宮頸癌化療療效中的應(yīng)用價(jià)值

王振軍，李 靖，李 祥，劉翠翠，張宏凱，張建偉，黎海亮，曲金榮

［鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（河南省腫瘤醫(yī)院）放射科，河南鄭州450008］

目的：探討3．0T磁共振的擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)在宮頸癌化療前后效果評估方面的價(jià)值．方法：對29例接受放化療的中晚期宮頸癌患者，于治療前和治療開始后1個(gè)月分別行常規(guī)MRI平掃及DWI檢查．測量治療前和治療后T2WI上腫瘤最大徑和ADC值，療效依據(jù)治療前后腫瘤最大徑變化率分為：腫瘤消失（CR）、腫瘤部分消失（PR）、腫瘤穩(wěn)定（SD）、腫瘤進(jìn)展（PD）．分析各療效組治療前后ADC值間差異、療效組間治療前ADC值差異及治療前ADC值與療效的相關(guān)性．結(jié)果：PR組治療前后 ADC值差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；SD組治療前后 ADC值差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；PR組治療前平均ADC值低于SD組（P＜0．05）；治療后腫瘤最大徑縮小率與治療前ADC值負(fù)相關(guān)（r＝-0．574，P＜0．05）．結(jié)論：DWI序列有助于監(jiān)測和評價(jià)宮頸癌化療效果．

宮頸腫瘤；擴(kuò)散加權(quán)成像；ADC值；化療

0 引言

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤［1］，同步化療或放療是中晚期宮頸癌的首選治療方法［2］．評估宮頸癌患者放化療敏感性和效果是目前臨床治療的關(guān)鍵．本研究通過分析、比較宮頸癌患者化療前后腫瘤最大徑和ADC值的變化，初步探討對擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）在評估中晚期宮頸癌化療效果中的作用和價(jià)值．

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2012-09／2013-12本院接受化療的中晚期宮頸癌患者29例．年齡25～64（中位46）歲．治療前腫瘤的最大徑為32～65 cm．全部病例均于MR檢查后1周內(nèi)實(shí)施活檢并證實(shí)診斷，病理類型均為鱗癌，臨床和MRI分期18例為II期，9例為III期，其中2例出現(xiàn)一側(cè)腎積水；明確診斷后所有患者住院接受化療．

1．2 MR檢查方法及成像參數(shù) 所有患者分別于治療前和化療后一個(gè)月行常規(guī)盆腔MRI平掃和DWI序列掃描．采用3．0 T MR掃描儀（Signa HDx，GE Healthcare，Waukesha，WI，USA），使用TORSO線圈．患者取仰臥位，足先進(jìn)．主要檢查序列包括：（1）快速自旋回波（fast spin-echo，F(xiàn)SE）軸位T2WI脂肪抑制序列，TR 8700 msec，TE 118．4 msec，層厚6 mm，層間隔0．6 mm，矩陣320［freq］×224［phase］，NEX＝1，F(xiàn)OV 38 cm；（2）快速自旋回波（fast spin-echo，F(xiàn)SE）軸位小FOV T2WI序列，TR 6200 msec，TE 136 msec，層厚4 mm，層間隔0．4 mm，矩陣320［freq］×256［phase］，NEX＝4，F(xiàn)OV 24 cm；（3）局部斜位多層面回波平面成像（zonal oblique multi-slice echo-planar imaging，ZOOM-EPI）軸位DWI序列，b＝800 s／mm2，TR 2400 msec，TE 64．7 msec，層厚4 mm，層間隔0．4 mm，矩陣128［freq］×128［phase］，NEX＝2，F(xiàn)OV 38 cm．

1．3 圖像分析和后處理 DWI序列所得數(shù)據(jù)傳至GE work station 4．4工作站，采用FUCTOOL軟件包進(jìn)行處理，參考b＝800 s／mm2的DWI和軸位T2WI，在ADC圖上選取感興趣區(qū)（region of interest，ROC）測量ADC值，宮頸癌取病變中心實(shí)質(zhì)部分，避開邊緣部分和中心囊變壞死區(qū)．為避免誤差，本研究中所有ROI選取均由同一人操作．

1．4 療效分組 比較化療前后腫瘤最大徑變化，其相應(yīng)變化率可用治療前后最大徑差值與治療后最大徑比例來表達(dá)并計(jì)算．根據(jù)臨床RECIST標(biāo)準(zhǔn)［2］，依據(jù)腫瘤最大徑變化率可分為：①CR（complete re-sponse）組：完全緩解即腫瘤消失，4例；②PR（partial response）組：腫瘤部分消失，其最大徑縮小率不低于30%，16例；③SD（stable disease）組：腫瘤最大徑有縮小，但比例低于30%，9例；④PD（progressive disease）組：治療后腫瘤最大徑增長，較前增長不低于20%，0例．

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)分析軟件．采用配對t檢驗(yàn)比較各組宮頸癌化療前后ADC值間差異；兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析PR和SD組治療前ADC值間差異；采用雙變量Pearson相關(guān)分析判斷治療后腫瘤最大徑縮小率與治療前ADC值間相關(guān)性．

2 結(jié)果

2．1 化療前后29例宮頸癌DWI和ADC圖表現(xiàn)化療前29例宮頸癌于T2WI上腫塊均呈稍高信號，DWI圖上呈明顯高信號，ADC圖以藍(lán)綠色區(qū)域?yàn)橹鳎委熀笠粋€(gè)月，29例宮頸癌中4例在常規(guī)MRI及DWI圖上腫瘤均消失，16例腫瘤體積縮小，DWI圖上信號強(qiáng)度減低，呈稍高／中等高信號，ADC圖表現(xiàn)為以綠色或淺綠色區(qū)域?yàn)橹?，色階圖位置上移；9例腫瘤大小較前變化不明顯，DWI圖信號強(qiáng)度及ADC圖上色階改變不明顯（圖1）．

圖1 54歲宮頸癌患者化療前（圖1a-c）、化療后（圖1d-f）的T2WI、DWI（b＝800 s／mm2）和ADC圖

2．2 不同療效分組化療前、后瘤體ADC值差異

①PR組治療前、治療后瘤體ADC值分別為（0．82± 0．19）×10-3mm2／s和（1．27±0．19）×10-3mm2／s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）．②SD組治療前、治療后ADC值分別為（0．93±0．16）×10-3mm2／s和（1．11±0．21）×10-3mm2／s，ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）．③PR組和SD組治療前兩組間ADC值差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）．④CR組4例，PD組0例，故不納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析．

2．3 治療前腫瘤ADC值與治療后腫瘤最大徑縮小率相關(guān)性 29例宮頸癌治療前平均 ADC值為（0．89±0．17）×10-3mm2／s，治療后平均腫瘤最大徑縮小率為（67．3±10．9）%，兩者呈負(fù)相關(guān)（r＝-0．574，P＜0．05）．

3 討論

近年來，國內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究［3］證實(shí)中晚期宮頸癌術(shù)前放、化療有助于局部腫瘤體積縮小，控制并緩解鄰近結(jié)構(gòu)侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，美國國家癌癥研究所已將順鉑為基礎(chǔ)的同步化療方案作為晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案［4］．然而，相同臨床分期和病理分級的宮頸癌對化療敏感性不同，其效果可出現(xiàn)明顯差別．目前臨床通常依靠臨床體格檢查（如常規(guī)雙合診或三合診）評估腫瘤治療前后大小變化，此方法主觀性較強(qiáng)，和臨床醫(yī)師個(gè)人手法操作有關(guān)，缺乏統(tǒng)一和客觀的標(biāo)準(zhǔn)．MRI因其軟組織分辨率較高，常規(guī)序列即可清楚顯示腫瘤大小、范圍，在晚期宮頸癌診斷中效果優(yōu)于臨床檢查，但對治療后早期療效評估存在局限性．DWI作為功能序列，能反映組織的細(xì)胞密度，能反映治療過程中腫瘤內(nèi)部細(xì)胞密度和胞漿比的變化［5］，可以作為常規(guī)MRI序列的有力補(bǔ)充，結(jié)合常規(guī)序列，能同時(shí)評價(jià)腫瘤的形態(tài)學(xué)及組織細(xì)胞水平病理狀態(tài)變化．

DWI作為檢測活體組織水分子自由運(yùn)動的無創(chuàng)性影像學(xué)方法，能反映組織內(nèi)部水分子的運(yùn)動，而水分子的自由擴(kuò)散運(yùn)動與其空間結(jié)構(gòu)有關(guān)［6］，惡性腫瘤細(xì)胞數(shù)增加，細(xì)胞密度增高，細(xì)胞外間隙減小，導(dǎo)致組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動受限，DWI信號升高，相應(yīng)ADC值降低，有效的抗腫瘤治療使腫瘤細(xì)胞壞死，細(xì)胞組織密度減小，細(xì)胞外間隙增大，DWI信號降低，ADC值升高．Gesehwind等［7］發(fā)現(xiàn)，接受治療后的腫瘤組織的ADC值均升高，升高幅度可能與腫瘤生長速度減慢有關(guān)，因此DWI可以早期評估腫瘤對治療的敏感性．

目前，DWI廣泛應(yīng)用于臨床各系統(tǒng)腫瘤［3，8］．Koh等［5］在直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，治療有效組中治療前ADC值低于治療無效組，ADC值變化能反映治療前后腫瘤狀態(tài)的改變，治療前腫瘤ADC值與治療后腫瘤最大徑變化率負(fù)相關(guān)，提示治療前腫瘤ADC值與治療效果具有高度相關(guān)性．ADC值較高的腫瘤，細(xì)胞密度低，液化壞死多，細(xì)胞間隙大，化療藥物較難到達(dá)細(xì)胞內(nèi)部，且腫瘤一旦發(fā)生壞死，其內(nèi)糖酵解增多，乳酸增多，含氧量減低，也弱化了化療藥的功效［5］．本研究中PR組治療前ADC值低于SD組．以上結(jié)果均與前述文獻(xiàn)報(bào)道一致，說明宮頸癌治療前ADC值能在一定程度上監(jiān)測和評價(jià)化療效果，有助于臨床醫(yī)師在治療前對患者化療敏感性進(jìn)行初步評估．

本研究中CR組治療后與治療前相比，ADC值明顯升高；PR組ADC值于治療后升高；SD組治療后ADC值雖升高，但變化幅度較?。纱丝梢?，宮頸癌化療后ADC值有升高趨勢，療效較好者變化幅度較大，療效較差者變化幅度相對較?。虼耍诨熯^程中利用DWI序列觀察ADC值變化趨勢和變化幅度，可動態(tài)監(jiān)測療效．此外，本研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌治療前ADC值與治療后腫瘤最大徑變化率呈負(fù)相關(guān)，也說明ADC值較高腫瘤治療后瘤體縮小不明顯，也印證了治療前高ADC值的腫瘤化療效果差．本研究還發(fā)現(xiàn)SD組治療前后腫瘤最大徑差別不顯著，但ADC值差別卻具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以上結(jié)果均證實(shí)ADC值能夠早期反映宮頸癌在化療初期組織內(nèi)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的變化，甚至能早于形態(tài)學(xué)改變．

本研究存在一定局限性，樣本量太小，包含病理類型單一，未能就不同分期做細(xì)化研究，在以后的研究中要不斷深入和細(xì)化．

綜上所述，宮頸癌治療前的DWI檢查有助于預(yù)測化療效果，治療過程中的DWI檢查則有助于早期評估觀察治療效果，為臨床醫(yī)師提供定量、無創(chuàng)的評價(jià)宮頸癌治療反應(yīng)的方法．

［1］張 婷，劉愛連，汪禾青，等．MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描對宮頸癌的診斷價(jià)值［J］．中華放射學(xué)雜志，2009，43（9）：973-977．

［2］Therasse PI，Arbuck SG，Eisenhauer EA，et al．New guidelines to e-valuate the response to treatment in solid tumors．European Organiza-tion for Research and Treatment of Cancer，National Cancer Institute of the United States，National Cancer Institute of Canada［J］．J Natl Cancer Inst，2000，92（3）：205-216．

［3］Hayashida Y，Yakushiji T，Awai K，et al．Monitoring therapeutic re-sponses of primary bone tumors by diffusion-weighted image：Initial results［J］．Eur Radiol，2006，16（12）：2637-2643．

［4］Green JA，Kirwan JM，Tierney JF，et al．Survival and recurrence af-ter concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uter-ine cervix：a systematic review and meta-analysis［J］．Lancet，2001，358（9284）：781-786．［5］Koh DM，Scurr E，Collins D，et al．Predicting response of colorectal hepatic metastasis：value of pretreatment apparent diffusion coeffi-cients［J］．AJR Am J Roentgenol，2007，188（4）：1001-1008．

［6］Gun AC，Cummings TJ，Dash RC，et al．Lymphomas and high-grade astrocytomas：comparison of water diffusibility and histologic charac-teristics［J］．Radiology，2002，224（1）：177-183．

［7］Gesehwind JF，Artemov D，Abraham S，et al．Chemoemholization of liver tumor in S rabbit model：assessment of tumor cell death with dif-fusion weighted MR imaging and histologic analysis［J］．J Vase Interv Radiol，2000，1l（10）：1245-1255．

［8］張 毅，郭順林，雷軍強(qiáng)，等．磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在肝癌介入治療前后應(yīng)用的初步研究［J］．中國介人影像與治療學(xué)，2006，3（3）：182-185．

Diffusion weighted imaging in evaluating the response of uterine cervix cancer to chemo-therapy at 3．0T MRI

WANG Zhen-Jun，LI Jing，LI Xiang，LIU Cui-Cui，ZHANG Hong-Kai，ZHANG Jian-Wei，LI Hai-Liang，QU Jin-Rong
Department of Radiology，The Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University（Henan Cancer Hospital），Zhengzhou 450008，China

AIM：To investigate the value of diffusion-weighted imaging（DWI）in evaluating the response of uterine cervix canc-er to chemotherapy3．0 T MRI．METHODS：A total of 29 pa-tients with uterine cervix cancer who underwent chemotherapy re-ceived conventional MRI and DWI examination before and at one month after the therapy．The maximum diameter of tumor and ADC value before and after treatment were measured on axi-alT2WI．According to changes of tumor diameter over the treat-ment，patients were divided into groups：CR （complete re-sponse），PR（partial response），SD（stable disease）and PD（progressive disease）．The differences between ADC values be-fore and after treatment in each group and the mean ADC value of pre-treatment among groups were compared．The relation between the pre-treatment ADC value and therapeutic response was evalua-ted．RESULTS：The differences between ADC values pre-and-post-treatment of PR group were statistically significant（P＜0．05）．The differences between ADC pre-andpost-treatment of SD group were statistically significant（P＜0．05）．The mean ADC value before therapy of PR group was statistically lower than that of SD group（P＜0．05）．Negative corelation between the pre-treatment ADC value and therapeutic response was observed（r＝-0．574，P＜0．05）．CONCLUSION：DWI can monitor and e-valuate the response of uterine cervix cancer to chemotherapy．

uterine cervical neoplasms；diffusion-weighted ima-ging；ADC value；chemotherapy

R737．33

A

2095-6894（2015）05-009-04

2015-03-12；接受日期：2015-03-26

河南省衛(wèi)生科技攻關(guān)項(xiàng)目（201203149）；河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新型人才工程專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助（201004057）

王振軍．E-mail：wangzhenjun2015＠163．com

曲金榮．E-mail：qjryq＠126．com