郭加友 方立儉 郭嘉漪

·臨床研究與應(yīng)用·

預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)與胃癌術(shù)后臨床特征及預(yù)后關(guān)系

郭加友 方立儉 郭嘉漪

目的：探討預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）與胃癌術(shù)后患者的臨床特征、輔助化療后不良反應(yīng)及預(yù)后的關(guān)系。方法：回顧性分析148例經(jīng)病理確診為胃癌并行胃癌根治切除術(shù)患者的臨床隨訪病例資料。根據(jù)術(shù)前1周內(nèi)化驗(yàn)結(jié)果計(jì)算PNI值。PNI通過血清白蛋白（A，g/L）和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC，×109/L）的公式（PNI=A+5×TLC）計(jì)算出。通過對(duì)受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）的分析得出PNI的cut-off值。采用Kaplan-Meier生存曲線和Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型研究PNI對(duì)胃癌術(shù)后患者預(yù)后的影響。結(jié)果：年齡＜65歲的胃癌患者的PNI值明顯高于年齡≥65歲的患者（P＜0.01）。術(shù)后病理提示T1、T2期（P＜0.01）及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性（P=0.013）的患者的PNI平均值均顯著高于對(duì)照組。未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（P＜0.01）及術(shù)后輔助化療不良反應(yīng)≤2級(jí)的患者，PNI值顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。采用5年生存作為終點(diǎn)繪制PNI值的ROC曲線，當(dāng)PNI值為52.08時(shí)，Youden指數(shù)最大，敏感度為66.7%，特異度為34.3%。PNI高值組累積5年總生存率顯著高于PNI低值組（P＜0.01）。單因素及多因素生存分析顯示：術(shù)前CEA值（P=0.018）、侵犯深度（P=0.010）、脈管癌栓（P=0.010）、初次化療距手術(shù)天數(shù)（P=0.034）和PNI值（P=0.015）是胃癌術(shù)后患者總生存時(shí)間的獨(dú)立預(yù)后因素。結(jié)論：PNI值作為一項(xiàng)便捷且有效的指標(biāo)，可用于初步判斷胃癌術(shù)后患者輔助化療的不良反應(yīng)發(fā)生率及預(yù)后狀況。

預(yù)后營養(yǎng)指數(shù) 胃腫瘤 營養(yǎng)評(píng)價(jià) 臨床 生存 預(yù)后

預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）最早是日本學(xué)者小野寺等建立的，最初是用來評(píng)估外科患者手術(shù)前的營養(yǎng)狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［1］以及術(shù)后并發(fā)癥［2-3］，目前廣泛應(yīng)用于日本的胃腸外科及心臟外科［4-5］。最近國外學(xué)者把PNI拓展到腫瘤領(lǐng)域，多個(gè)臨床研究曾報(bào)道PNI與胰腺癌［6］、結(jié)直腸癌［7］預(yù)后密切相關(guān)。Migita等［8］證實(shí)PNI與胃癌的惡性程度及預(yù)后有很大關(guān)系，并且有望成為一個(gè)獨(dú)立于腫瘤分期之外的新的預(yù)后指標(biāo)。我國

目前針對(duì)預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的研究相對(duì)較少。本研究回顧性分析了預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)與148例胃癌術(shù)后患者臨床病理特征及輔助化療不良反應(yīng)發(fā)生率的關(guān)系及預(yù)后相關(guān)因素。

1 材料與方法

1.1臨床資料

選取2006年1月至2013年12月在連云港市東方醫(yī)院外科住院經(jīng)病理證實(shí)為胃癌并行胃癌根治術(shù)、后轉(zhuǎn)入腫瘤內(nèi)科進(jìn)行輔助化療的185例患者臨床資料進(jìn)行分析。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(huì)2010年第7版胃癌TNM分期系統(tǒng)對(duì)胃癌進(jìn)行重新分期。根據(jù)美國NCI制定的常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE 4.0版）對(duì)術(shù)后輔助化療的不良反應(yīng)（AE）重新分級(jí)。剔除掉所有R1、R2手術(shù)者，或缺乏術(shù)前一周內(nèi)外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)和血清白蛋白結(jié)果及并發(fā)第二原發(fā)腫瘤的患者，最后有148例患者納入本研究，包括111例男性和37例女性，平均年齡58（26～82）歲。收集全部入選病例的一般資料：性別、年齡、術(shù)前1周內(nèi)的外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)和血清白蛋白結(jié)果、術(shù)前的CEA、CA199值、腫瘤侵犯深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管癌栓情況、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后開始輔助化療的時(shí)間及化療方案、不良反應(yīng)情況以及總生存時(shí)間（OS）。所有患者從入院開始隨訪至死亡、失訪，或隨訪至2013年12月。生存數(shù)據(jù)來自患者醫(yī)療隨訪記錄及電話隨訪。

1.2PNI計(jì)算方法

所有患者均在手術(shù)前1周內(nèi)抽血檢測血常規(guī)和生化檢查，根據(jù)其結(jié)果，計(jì)算PNI值，計(jì)算公式為PNI=血清白蛋白值（g/L）+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)（×109/L）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，并同時(shí)行方差齊性檢驗(yàn)?？偵鏁r(shí)間（OS）指從手術(shù)開始當(dāng)天至死亡的時(shí)間。通過繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）來評(píng)估5年OS的敏感性及特異性，并通過計(jì)算Youden指數(shù)來決定PNI的最佳cut-off值，采用Kaplan-Meier法構(gòu)建生存曲線，組間差異比較采用Log-rank檢驗(yàn)。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行單因素分析和多因素分析，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

各變量具體賦值：年齡（實(shí)際年齡值），性別（1=男，2=女），術(shù)前CEA值分組（1=術(shù)前CEA＜5，2=術(shù)前CEA≥5），術(shù)前CA199值分組（1=術(shù)前CA199＞37，2=術(shù)前CA199≥37），腫瘤侵犯深度（1=T1，T2，2=T3，T4），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否（1=N0，2=N+），是否有脈管癌栓（0=陰性，1=陽性），術(shù)后并發(fā)癥（0=無，1=有），術(shù)后輔助化療不良反應(yīng)（0=AE＜2，1=AE≥2），首次化療距手術(shù)天數(shù)（1=天數(shù)＜30天，2=天數(shù)≥30天），PNI值（1=PNI值＜52.08，2=PNI值≥52.08）。

2 結(jié)果

2.1患者情況

全組148例胃癌術(shù)后患者中，術(shù)后病理TNM分期I期30例，Ⅱ期84例，Ⅲ期34例。全部患者均接受術(shù)后輔助化療，術(shù)后輔助化療均是以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合化療4～6個(gè)周期，包括53例替吉奧+順鉑，40例單藥替吉奧化療，30例XELOX（希羅達(dá)+奧沙利鉑）化療，25例FOLFOX4方案（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑）。輔助化療不良反應(yīng)≤2的有110例（74.3%），輔助化療不良反應(yīng)＞2的有38例（25.6%），包括胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞下降、血小板下降、肝功能損害及腎功能損害，其中血小板下降致使死亡的1例，其余給予對(duì)癥治療均好轉(zhuǎn)。有脈管癌栓57例，無脈管癌栓91例。127例患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥（85.8%），21例出現(xiàn)并發(fā)癥（14.2%），包括吻合口瘺，急性腸梗阻，消化道出血，腹腔感染高熱，急性腎衰等，其中1例因腹腔感染高熱死亡，1例因急性腎衰死亡，其余給予積極治療后均好轉(zhuǎn)。

2.2PNI與患者臨床病理特征關(guān)系

全組患者PNI的平均值為50.3±5.8，最小為33.1，最大為66.9。年齡＜65歲患者的PNI值明顯高于年齡≥65歲的患者（P＜0.01）。T1、T2期患者的PNI值高于T3、T4期的患者（P＜0.01）。PNI值低的患者比PNI值高的患者更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P=0.013）。在術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后輔助化療不良反應(yīng)上也有明顯差異，PNI值高的患者比PNI值低的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?。≒＜0.01），且輔助化療的不良反應(yīng)發(fā)生率小且嚴(yán)重程度要輕（P＜0.01，表1），同時(shí)以上各組病理特征經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，均認(rèn)為方差具有齊性（P＞0.05）。

2.3ROC曲線

本研究采用5年OS來繪制PNI的ROC曲線得到曲線下面積為0.660（圖1），當(dāng)PNI值為52.08時(shí)，Youden指數(shù)最大（圖2），敏感度66.7%，特異度34.3%。故將全部148例患者的PNI值按52.08劃分為PNI高值組59例（PNI≥52.08）及PNI低值組89例（PNI＜52.08）。

2.4兩組PNI胃癌術(shù)后患者的生存曲線

PNI高值組的中位生存時(shí)間為40.7個(gè)月，5年生存率為34.2%，PNI低值組的中位生存時(shí)間為25.3個(gè)月，5年生存率為8.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，圖3）。

圖1 預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的ROC曲線（曲線下面積=0.660）Figure 1The ROC curve for the PNI（the area under the ROC curve was 0.660）

圖2 Youden指數(shù)曲線圖Figure 2Youden index from ROC analysis

圖3 PNI兩組胃癌術(shù)后患者的總生存時(shí)間曲線Figure 3Kaplan-Meier estimates of the overall survival according to the PNI

表1148 例患者的臨床資料與PNI的關(guān)系Table 1Relationship between the clinical factors and the PNI

2.5單因素與多因素分析

將各變量納入Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型單因素分析顯示：術(shù)前CEA值（P=0.012），腫瘤侵犯深度（P＜0.01），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否（P=0.017），是否有脈管癌栓（P＜0.01）以及術(shù)后輔助化療不良反應(yīng)發(fā)生率（P=0.025），開始化療距手術(shù)的天數(shù)（P＜0.01）、PNI值（P＜0.01）與胃癌術(shù)后總生存時(shí)間密切相關(guān)。將單因素分析有意義的變量納入多因素分析顯示：術(shù)前CEA值（P= 0.018）、腫瘤侵犯深度（P=0.010）、是否有脈管癌栓（P=0.010）以及開始化療距手術(shù)的天數(shù)（P=0.034），及PNI值（P=0.015）是預(yù)后的獨(dú)立因素（表2）。

表2 影響胃癌術(shù)后患者總生存時(shí)間的單因素及多因素分析Table 2Univariate and multivariate analyses of prognostic factors for overall survival in gastric cancer patients after radical gastrectomy

表2 影響胃癌術(shù)后患者總生存時(shí)間的單因素及多因素分析（續(xù)表2）Table 2Univariate and multivariate analysis of prognostic factors for overall survival in gastric cancer patients after radical gastrectomy

3 討論

近年來胃癌的發(fā)病率在我國呈逐年上升趨勢，居我國惡性腫瘤死因的第3位，但胃癌是一種高度異質(zhì)性的腫瘤，5年生存率存在顯著差異，美國癌癥聯(lián)合會(huì)的TNM分期系統(tǒng)是目前判斷預(yù)后的主要工具。國內(nèi)有臨床研究［1］表明尚有其它多個(gè)因素也與胃癌術(shù)后患者的預(yù)后息息相關(guān)，如患者既往是否有慢性腎病，組織學(xué)類型、根治性手術(shù)類型、切緣情況、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、是否應(yīng)用化療、術(shù)前CEA、CAl99等腫瘤標(biāo)志物等，而國外多個(gè)臨床研究［8-9］觀察到預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI值）是獨(dú)立于腫瘤病理分期之外的一項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)。本研究表明，術(shù)前CEA值、腫瘤侵犯深度、是否有脈管癌栓以及開始化療距手術(shù)的天數(shù)及PNI值是預(yù)后的獨(dú)立因素。

有關(guān)營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估目前有多個(gè)評(píng)估工具可供選擇，比如主觀全面評(píng)估（subjective global assessment，SGA）、微型營養(yǎng)評(píng)估（mini-nutritional assessment，MNA）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition screening tool，MUST）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）等［3］。但這些評(píng)估工具條目較多，臨床使用時(shí)較為繁鎖，額外增加了工作量，實(shí)用性不強(qiáng)。Oh等［2］韓國學(xué)者用NRI（nutritional risk index）作為營養(yǎng)評(píng)估工具來評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，具體方法：NRI=1.489×血清白蛋白（g/L）+ 41.7×體質(zhì)量，但其局限性在于許多非營養(yǎng)性的因素均可影響體質(zhì)量的變化，比如腫瘤本身，遺傳原因等，而且并未對(duì)患者的總體生存情況做進(jìn)一步分析，無法得知其是否可作為預(yù)后判斷的指標(biāo)之一。

預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）是由血清白蛋白量和血液淋巴細(xì)胞數(shù)計(jì)算得出，其值大小由這兩個(gè)因素決定。但葉欣等［10］研究發(fā)現(xiàn)PNI值還與年齡、疾病進(jìn)展程度顯著相關(guān)，高齡及分期較晚的胃癌患者PNI值較低。本研究也同樣發(fā)現(xiàn)，PNT值較高的患者中，術(shù)后病理分期在T1、T2及N0的患者明顯多于分期T3、T4及N+的患者。而且臨床上可以觀察到，由于腫瘤侵犯深度增加及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目增多，患者的腫瘤相關(guān)癥狀也會(huì)明顯加重，比如乏力、食欲減退、消化道出血、上腹部疼痛等，均會(huì)導(dǎo)致全身營養(yǎng)免疫狀況下降，繼而導(dǎo)致PNI值下降。因此PNI值除了由白蛋白量及和血液淋巴細(xì)胞數(shù)來決定，同時(shí)與腫瘤的臨床病理特征可能相關(guān)。

外周血液中CEA及CA199是胃癌的兩個(gè)重要標(biāo)志物，既往多用于病情的監(jiān)測及預(yù)后判斷。Migita等［8］發(fā)現(xiàn)PNI值還與術(shù)前血液中CEA及CA199水平呈負(fù)相關(guān)。但本研究中顯示這兩個(gè)腫瘤標(biāo)志物與PNI值之間無明顯相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能和所選病例數(shù)較少及不同醫(yī)院的檢驗(yàn)儀器及水平的差異導(dǎo)致。因此對(duì)于PNI與這兩個(gè)指標(biāo)的關(guān)系還需更大樣本量及更多的臨床研究來證實(shí)。

本研究中還發(fā)現(xiàn)PNI值與術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后輔助化療不良反應(yīng)密切相關(guān)，PNI值高的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低（P＜0.01）。既往多個(gè)研究均有類似報(bào)道［2-3，11］。PNI值的高低與術(shù)后輔助化療嚴(yán)重不良反應(yīng)（AE≥2）發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。這可能是由于營養(yǎng)不良、血漿白蛋白水平降低，使機(jī)體對(duì)化療藥物的吸收、分布、代謝及排泄均發(fā)生障礙，影響化療藥的藥代動(dòng)力學(xué)，從而導(dǎo)致化療藥物的毒性作用增加，機(jī)體耐受力下降。

目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來界定PNI的正常參考值，有研究［3，12］用的是PNI的經(jīng)驗(yàn)值45，本研究通過5年

生存作為終點(diǎn)繪制PNI值的ROC曲線（圖1），得出最佳敏感度及特異度組合的PNI界值52.08，臨床上更科學(xué)、可信。

國內(nèi)外有多個(gè)臨床研究均表明，胃癌術(shù)后患者的預(yù)后與多個(gè)臨床因素相關(guān)，比如：腫瘤的部位，腫瘤的組織學(xué)類型，血液CEA、CA199水平、腫瘤的大小、侵犯深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況［13-14］以及術(shù)后病理中陰性淋巴結(jié)數(shù)目［15］。韓濤等［16］發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后患者的預(yù)后更多取決于接受治療時(shí)疾病所處的階段，而與所接受何種治療方式關(guān)系不大。最近國內(nèi)學(xué)者葉欣等［10］發(fā)現(xiàn)PNI值也是胃癌術(shù)后患者的獨(dú)立預(yù)后因素之一，但該研究缺陷在于僅對(duì)總生存時(shí)間（OS）做預(yù)后分析，未統(tǒng)計(jì)出患者的無復(fù)發(fā)生存時(shí)間（RFS），使結(jié)果說服力不強(qiáng)，這也是本研究的缺陷之一。本研究顯示，PNI高值組的總生存時(shí)間明顯長于PNI低值組（P＜0.01）。單因素及多因素Cox回歸均顯示，PNI值的水平是胃癌術(shù)后患者的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)。

綜上所述，PNI值是一項(xiàng)便捷，實(shí)用的指標(biāo)，且比較容易獲得，無需大量的人力或財(cái)力，只需血清白蛋白及血液中淋巴細(xì)胞數(shù)量就可計(jì)算出，可以作為其他預(yù)后指標(biāo)的一種補(bǔ)充。對(duì)于PNI值較低的患者，可在術(shù)前給予必要的營養(yǎng)補(bǔ)充，不僅可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，還可以減少術(shù)后輔助化療不良反應(yīng)的發(fā)生率。同時(shí)對(duì)于PNI值嚴(yán)重低下的患者，可考慮調(diào)整不良反應(yīng)較小的化療方案（比如單藥化療），或適當(dāng)減少化療藥物劑量，來避免嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，以期實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。而且PNI值對(duì)判斷胃癌術(shù)后患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸也有重要價(jià)值，因此臨床上可把PNI值作為一個(gè)常規(guī)的項(xiàng)目來記錄，從而指導(dǎo)治療并可將其作為判斷預(yù)后的因素之一。

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（2014-10-24收稿）

（2014-12-30修回）

（編輯：鄭莉）

Correlation analysis between prognostic nutritional index and clinical features and prognosis of resectable gastric cancer

Jiayou GUO,Lijian FANG,Jiayi GUO

Lijian FANG;Email:flj-606@163.com

Objective:To investigate the correlation among prognostic nutritional index(PNI),clinical features,and adverse reactions after adjuvant chemotherapy of gastric cancer patients who underwent radical gastrectomy.Furthermore,this study aimed to clarify the predictive and prognostic significance of PNI in patients who underwent gastrectomy for gastric cancer.Methods:This study reviewed the medical records of 148 patients with gastric cancer who underwent gastrectomy.The PNI value was calculated by serum albumin concentration(g/L)+5×lymphocyte count(×109/L).The receiver operating characteristic(ROC)curve and Youden index were used to determine the cut-off value of the PNI.Survival curves were described by Kaplan-Meier method and compared by Log-rank test. The univariate and multivariate analyses were performed with the Cox proportional hazard model to identify the prognostic factors.Results:The mean values of the PNI in<65 years old patients(P<0.01),T1and T2stages of tumor(P<0.01),and negative lymph node(P= 0.013)were significantly higher than those without such factors.Patients with higher PNI had significantly lower rates of postoperative complication and adjuvant chemotherapy adverse reactions than those with lower PNI(P<0.01).When the PNI value was 52.08,the Youden index was maximal,with a sensitivity of 66.7%and a specificity of 34.3%.The overall survival rate in the high PNI group was higher than that in the low PNI group(P<0.01).The univariate and multivariate analyses showed that preoperative carcinoembryonic antigen level(P=0.018),tumor depth(P=0.010),intravascular cancer embolus(P=0.010),time to initiation of chemotherapy after surgery(P=0.034),and the PNI value(P=0.015)were independent factors in predicting overall survival rate.Conclusion:The PNI value was a simple and useful tool to predict the prognosis and the incidence of adjuvant chemotherapy adverse reactions of gastric cancer patients after radical gastrectomy.

prognostic nutritional index,stomach neoplasms,nutrition assessment,clinical,survival,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.20141790

連云港市東方醫(yī)院腫瘤科（江蘇省連云港市222042）

方立儉flj-606@163.com

Department of Oncology,Oriental Hospital of Lianyungang,Lianyungang 222042,China

郭加友專業(yè)方向?yàn)橄滥[瘤的綜合治療。

E-mail：guojiayou1234@sina.com