湯建康，王維佳，張仕運，劉 雯，張海峰，陳東峰

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊，261000;2.臨沂市人民醫(yī)院;3.德州市人民醫(yī)院)

腹股溝疝是普通外科最常見的疾病之一，手術(shù)為主要的治療方式。長期以來，不論開放手術(shù)抑或微創(chuàng)手術(shù)，部分臨床醫(yī)師過于重視降低手術(shù)復(fù)發(fā)率并將其作為評判手術(shù)效果的重要指標(biāo)，而輕視了患者改善生活質(zhì)量的要求。作為評價患者術(shù)后手術(shù)效果的主要指標(biāo)，術(shù)后有無疼痛及疼痛情況的變化正越來越引起臨床醫(yī)師的注意。本研究選擇2009 年5 月至2015 年2 月我科開展的1 036 例腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)，現(xiàn)就其診治及術(shù)后發(fā)生疼痛的相關(guān)資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧分析2009 年5 月至2015 年2 月1 036例TAPP 患者的臨床資料。其中男806 例，女230 例;平均(41.3+21.0)歲。腹股溝斜疝865 例，直疝86 例，股疝50例，單側(cè)復(fù)合疝(直疝合并斜疝)35 例。雙側(cè)腹股溝疝165例。

1.2 手術(shù)方法均采用聚丙烯單絲編制大網(wǎng)孔10 cm×15 cm修補(bǔ)平片，具有良好組織相容性及抗感染能力。手術(shù)方法參考中華醫(yī)學(xué)會外科分會疝和腹壁外科學(xué)組成人腹股溝疝診療指南(以下稱指南)操作。35 ～50 歲616 例，大于50 歲420 例;按照手術(shù)熟練程度，初期手術(shù)417 例，中后期手術(shù)619 例;應(yīng)用釘槍釘合補(bǔ)片658 例，其中應(yīng)用U 形釘固定598 例，螺旋釘固定60 例，免釘合378 例。

1.3 隨訪采用電話隨訪、門診隨訪及查閱病歷相結(jié)合的方法完成調(diào)查，平均隨訪(29.6±14.0)個月。隨訪內(nèi)容主要包括復(fù)發(fā)、疼痛及疼痛部位、強(qiáng)度。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)確定的標(biāo)準(zhǔn)，將疼痛程度劃分為5 個級別，按照疼痛分級對應(yīng)為相應(yīng)分值［1］，其中0 度(1 分):不痛;1 度(2 分):輕度痛，為間歇痛，不用藥可入睡;2 度(3 分):中度痛，為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥才能入睡;3 度(4 分):重度痛，為持續(xù)痛，用藥不能緩解疼痛和入睡;4 度(5 分):嚴(yán)重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓脈搏等變化。本研究根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)分析均通過SPSS 13.0 軟件進(jìn)行。采用χ2檢驗，α 設(shè)定為0.05。

2 結(jié) 果

本組病例術(shù)后發(fā)生不同程度疼痛89 例，疼痛發(fā)生率8.6%。其中男81 例，女8 例。術(shù)后1 周內(nèi)疼痛22 例，術(shù)后1 個月至半年59 例，8 例疼痛持續(xù)1年以上。89 例中1 度疼痛35 例，未做特殊處理，1個月內(nèi)疼痛消失;2 度疼痛39 例，經(jīng)治療后35 例疼痛消失，4 例疼痛減為1 度;3 度以上疼痛15 例，治療后12 例疼痛消失，2 例經(jīng)治療后疼痛減為1 度，1例合并血清腫并復(fù)發(fā)再次手術(shù)治療。疼痛部位:腹股溝區(qū)及陰囊區(qū)疼痛51 例，其中合并血清腫5 例;恥骨結(jié)節(jié)區(qū)疼痛17 例，腹直肌區(qū)疼痛16 例，術(shù)區(qū)腰部疼痛5 例。

比較不同年齡段患者TAPP 術(shù)后疼痛情況，本研究中35 ～50 歲的患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛50 例，疼痛率8.12%，大于50 歲的患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛39 例，疼痛率9.29%，兩者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。比較不同手術(shù)時期TAPP 術(shù)后疼痛情況發(fā)現(xiàn)，初期手術(shù)后出現(xiàn)疼痛56 例，疼痛率13.43%;中后期手術(shù)后出現(xiàn)疼痛33 例，疼痛率5.33%。初期手術(shù)組疼痛率明顯高于中后期手術(shù)組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。比較應(yīng)用釘槍釘合補(bǔ)片與否術(shù)后疼痛情況，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用釘槍術(shù)后出現(xiàn)疼痛71 例，疼痛率10.79%;免釘合組術(shù)后出現(xiàn)疼痛18 例，疼痛率4.76%，應(yīng)用釘槍組疼痛率明顯高于免釘合組(P ＜0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。比較U形釘與螺旋釘固定術(shù)后疼痛情況發(fā)現(xiàn)，U 形釘固定598 例，術(shù)后出現(xiàn)疼痛61 例，疼痛率10.20%;螺旋釘固定60 例，術(shù)后出現(xiàn)疼痛10 例，疼痛率16.67%;兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)后疼痛相關(guān)因素分析

3 討 論

TAPP 是目前微創(chuàng)治療腹股溝疝應(yīng)用最廣泛的術(shù)式［2］。McCormack 等［3-4］報道，與開放無張力修補(bǔ)術(shù)相比，TAPP 可明顯改善患者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。與前入路開放手術(shù)相比，TAPP 具有獨立的后入路手術(shù)路徑、神經(jīng)分布及相應(yīng)的材料器械，由此術(shù)后產(chǎn)生疼痛的機(jī)制也與開放手術(shù)不同。

3.1 神經(jīng)因素

3.1.1 生殖股神經(jīng)損傷 毋容置疑，規(guī)范的TAPP術(shù)中幾乎都能避開疼痛三角，患者發(fā)生術(shù)后疼痛可能與生殖股神經(jīng)生殖支在腹股溝管深環(huán)或其內(nèi)側(cè)穿越腹股溝管后壁的腹橫筋膜，上方的精索與下方的腹股溝韌帶反轉(zhuǎn)的邊緣橫行穿過腹股溝管時存在分支或變異有關(guān)［5］。游離疝囊剝離精索外筋膜(或子宮圓韌帶附著筋膜)時可能造成此神經(jīng)的損傷。術(shù)后陰囊區(qū)及會陰部的疼痛多與此神經(jīng)的損傷或血清腫刺激壓迫此神經(jīng)有關(guān)［6］。此區(qū)域是TAPP 操作的中心位置，因此發(fā)生在此區(qū)域的術(shù)后疼痛也較多。本研究中，此部位術(shù)后疼痛51 例，占總例數(shù)的57.3%。

3.1.2 股外側(cè)皮神經(jīng)損傷 股外側(cè)皮神經(jīng)自腰大肌外側(cè)穿出分布至髂前上棘的過程中存在變異，其與腹股溝深環(huán)的距離不固定。術(shù)中游離腹膜前間隙過深時，因其走行變異而損傷，導(dǎo)致術(shù)后相應(yīng)區(qū)域疼痛。

3.2 手術(shù)相關(guān)因素與開放手術(shù)相比，TAPP 開展初期存在難度大、學(xué)習(xí)曲線長等特點，加之對于術(shù)野解剖路徑不熟悉，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率相對較大。隨著手術(shù)的熟練，相應(yīng)并發(fā)癥逐漸減少，術(shù)后疼痛的發(fā)生率也逐漸降低，我們的研究亦證實了這一點。

3.3 補(bǔ)片因素補(bǔ)片植入機(jī)體后局部產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)會誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致感覺神經(jīng)疼痛閾值下降而產(chǎn)生疼痛反應(yīng)，選擇單絲大網(wǎng)孔補(bǔ)片可減少此反應(yīng)，降低局部瘢痕收縮幾率及疼痛的發(fā)生率［7］。補(bǔ)片移位、扭曲折疊因體位變化牽扯固定區(qū)等因素也是造成術(shù)后疼痛的原因。

3.4 釘合因素本研究中，釘合補(bǔ)片組與免釘合組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示在釘合補(bǔ)片的關(guān)鍵部位如恥骨結(jié)節(jié)區(qū)，因骨膜富含神經(jīng)纖維會導(dǎo)致釘合后疼痛。腹直肌區(qū)域存在神經(jīng)走行變異，釘合后會造成相應(yīng)術(shù)區(qū)疼痛。應(yīng)用U 形釘與螺旋釘患者術(shù)后發(fā)生疼痛的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮因應(yīng)用螺旋釘組例數(shù)太少所致，螺旋釘穿入組織較U 形釘深，對組織的損傷相對較重。此外，本研究中，不同年齡患者行TAPP 術(shù)后疼痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于手術(shù)的恐懼等也會降低疼痛的閾值。

減少或避免TAPP 術(shù)后疼痛的根本方法在于手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化。嚴(yán)格按照指南操作，在保證手術(shù)效果的前提下，最大限度地減少組織損傷。(1)術(shù)中操作盡量輕柔，避免不必要的出血或組織損傷，減少術(shù)后發(fā)生血清腫的幾率。(2)游離Bogros、Retzius 間隙時必須在腹膜與腹橫筋膜深層間分離，避免分離過深而傷及深面的神經(jīng)分支。游離空間應(yīng)充分并保證精索腹壁化，在腹膜切開線上緣進(jìn)行必要的游離，如此使補(bǔ)片能充分展開避免折疊;(3)盡量避免補(bǔ)片的釘槍固定。內(nèi)環(huán)口大于4 cm 時，可適當(dāng)采取縫合內(nèi)環(huán)口、膠水固定等方式［8］代替釘槍釘合固定，以降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率。

對于術(shù)后疼痛的患者，必要的心理安慰、合適的治療方式是治療的關(guān)鍵。對于疼痛較輕者，采取疼痛區(qū)域局部理療、熱敷，均可減輕或制止疼痛。對于因血清腫而導(dǎo)致的疼痛可予以穿刺抽吸，疼痛多能緩解。對于疼痛較重者同時配合適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，如口服非甾體類止痛藥等。基于與開放手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)不同的特點，局部神經(jīng)封閉尚未證實對TAPP 術(shù)后疼痛患者有效，本組也缺乏相關(guān)的資料，有待于進(jìn)一步研究。

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