劉袁君，朱 宇，王春華，王 敏，冉恩容，戴 毅

(遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧，629000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)者常采用經(jīng)腹壁“四孔法”或“三孔法”完成手術(shù)。經(jīng)臍單孔LC 也在部分地區(qū)得以開展，但因其手術(shù)器械花費(fèi)大、手術(shù)難度高，而未得到廣泛應(yīng)用。遂寧市中心醫(yī)院消化中心三病區(qū)(肝膽外科)采用普通腹腔鏡器械行經(jīng)臍緣三孔LC 取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014 年9 月至2015 年5 月膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎擇期手術(shù)的患者96 例，隨機(jī)分為兩組，每組48 例，分別行臍緣三孔與傳統(tǒng)三孔LC。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。術(shù)前我們常規(guī)向患者及家屬交代了手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，包括術(shù)中可能中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)甚至開腹手術(shù)的可能等，患者及家屬表示理解并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料的比較(ˉ±s)

表1 兩組一般資料的比較(ˉ±s)

1.2 手術(shù)方法采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，患者取仰臥位，頭高腳低、左側(cè)傾斜，氣腹壓力維持在10 ～12 mmHg;主刀、第一助手均位于患者左側(cè)。臍緣三孔:以臍為中心，沿臍緣皮膚皺褶線畫圓，自12 點(diǎn)鐘或6 點(diǎn)鐘方向弧行切開皮膚1 cm，穿刺10 mm Trocar，進(jìn)鏡觀察腹腔內(nèi)情況，決定行臍緣三孔LC 后于臍緣3 點(diǎn)鐘方向穿刺10 mm Trocar 為主操作孔，臍緣9 點(diǎn)鐘方向穿刺5 mm Trocar 為副操作孔。副操作孔插入膽囊抓鉗，主操作孔插入電鉤或超聲刀進(jìn)行操作。首先確認(rèn)“三管一壺腹”，切開膽囊三角區(qū)前、后被覆筋膜，游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，分別用Hem-o-lok 夾夾閉，切除膽囊，膽囊標(biāo)本經(jīng)主操作孔取出，手術(shù)切口縫合后用無菌敷料覆蓋。傳統(tǒng)三孔:分別于臍緣及劍突下腹壁穿刺10 mm Trocar，右側(cè)腋前線肋緣下腹壁穿刺5 mm Trocar，切除的膽囊標(biāo)本經(jīng)劍突下10 mm 切口取出，手術(shù)切口縫合后用無菌敷料覆蓋。術(shù)后觀察期間保持敷料清潔、干燥。

1.3 觀測指標(biāo)根據(jù)Prince-Henry 評(píng)分法［1］比較術(shù)后24 h切口疼痛程度，分5 級(jí)(0 ～4 分):其中0 分為咳嗽時(shí)無疼痛;1 分為咳嗽時(shí)有疼痛;2 分為深呼吸時(shí)疼痛，安靜時(shí)不痛;3 分為靜息時(shí)輕微疼痛，可忍受;4 分為靜息時(shí)劇烈疼痛，難以忍受。分別比較兩組手術(shù)切口疼痛程度、止痛劑使用情況。術(shù)后腹壁美容效果及滿意度問卷有美容效果極差、非常不滿意到美容效果極好、非常滿意5 級(jí)評(píng)分［2-3］，美容效果極差、非常不滿意為1 分，美容效果差、不滿意為2 分，一般或不能肯定為3 分，美容效果好、滿意為4 分，美容效果極好、非常滿意為5 分。由非手術(shù)者觀測患者術(shù)后切口疼痛程度、美容效果、患者滿意度，并統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、出血量、止痛劑使用情況、住院時(shí)間、并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

臍緣三孔組2 例因嚴(yán)重粘連、膽囊三角區(qū)顯露困難改為傳統(tǒng)三孔法完成，兩組均無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后均無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。與傳統(tǒng)三孔組相比，臍緣三孔組手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后切口疼痛程度輕、止痛劑鎮(zhèn)痛次數(shù)少、術(shù)后住院時(shí)間短(P ＜0.05);患者切口均愈合良好，臍緣三孔組切口美容效果更好，且患者滿意度更高(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)的比較(ˉx±s)

3 討 論

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，外科醫(yī)師腹腔鏡操作水平的不斷提高，LC 已由經(jīng)腹壁“傳統(tǒng)四孔法”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤皞鹘y(tǒng)三孔法”，甚至“單孔法”，經(jīng)臍單孔法LC 較前者更能讓患者及家屬滿意［4］。然而，經(jīng)臍單孔LC 的順利開展要求較高，不但需要配備專門的器械及設(shè)備，而且要求外科醫(yī)師渡過一定的學(xué)習(xí)曲線［5］。遂寧市中心醫(yī)院消化中心三病區(qū)(肝膽外科)采用普通腹腔鏡器械行經(jīng)臍緣三孔法LC，取得了良好的臨床療效。在此基礎(chǔ)上，我們采用普通腹腔鏡手術(shù)器械分別行臍緣三孔與傳統(tǒng)三孔LC，結(jié)果顯示臍緣三孔LC 較傳統(tǒng)三孔LC 操作難度加大，手術(shù)時(shí)間相對延長;兩組手術(shù)并發(fā)癥無明顯差別，表明臍緣三孔法并未因手術(shù)難度增加導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增加;同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)三孔LC 相比，臍緣三孔LC 在術(shù)后切口疼痛程度、住院時(shí)間、美容效果及患者滿意度方面顯示了較明顯的優(yōu)勢，這主要是因?yàn)閷⒏贡谏隙鄠€(gè)穿刺孔道匯集于臍緣，減少了對腹壁的多處損傷，減輕了術(shù)后疼痛及多點(diǎn)穿刺帶來的副損傷，術(shù)后康復(fù)快;更重要的是臍周切口隱蔽，手術(shù)疤痕被皺襞遮蓋，不易察覺，更符合美學(xué)要求，患者滿意度更高。因此，我們認(rèn)為臍緣三孔法LC 較傳統(tǒng)三孔法LC 能為患者帶來更大的受益。

臍緣三孔LC 給患者帶來更大受益的同時(shí)，給外科醫(yī)師也帶來了挑戰(zhàn)。采用普通腹腔鏡器械行臍緣三孔LC，與大多數(shù)經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)一樣，具有一定的缺點(diǎn)［6］。首先，視野的深洞效應(yīng)為靶器官的暴露帶來了困難，因此對持鏡者提出了更高要求，術(shù)中應(yīng)注意調(diào)整進(jìn)鏡的深度與角度;此外，由于操作孔很接近，器械之間有時(shí)相互干擾，一定程度上增加了手術(shù)難度［7］。術(shù)中可能會(huì)遇到諸多難題，我們體會(huì):(1)臍緣三孔LC 的三角區(qū)顯露較傳統(tǒng)三孔LC困難，術(shù)中主操作孔與副操作孔的應(yīng)用并非絕對，根據(jù)術(shù)區(qū)顯露情況，左右手可交換器械進(jìn)行精細(xì)操作，要充分發(fā)揮左手的能動(dòng)性，必要時(shí)由右手幫助暴露術(shù)區(qū)，左手主動(dòng)分離需要解剖的組織。這就要求外科腹腔鏡醫(yī)師能夠掌控好雙手的靈活性。(2)兩種術(shù)式處理膽囊三角區(qū)時(shí)首先均應(yīng)辨認(rèn)膽囊三角區(qū)三管交界部及膽囊壺腹位置，游離膽囊前、后三角區(qū)腹膜。應(yīng)靈活處理膽囊管與膽囊動(dòng)脈的先后順序，在便于手術(shù)操作的前提下，可任意選擇處理順序，必要時(shí)也可一并處理。在膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)層次不清時(shí)，必須遵循鈍性分離的原則，以避免重要膽道、血管的損傷，其中采用腹腔鏡吸引器頭鈍性分離法可獲得滿意效果［8］。臍緣三孔LC 術(shù)中剝離膽囊時(shí)原則上應(yīng)順行操作，自膽囊頸左側(cè)向膽囊底右側(cè)分離是較好的路徑;當(dāng)“膽囊管”已分出但難以與膽總管鑒別時(shí)，可采用逆行或順逆結(jié)合法剝離，以避免膽道損傷。(3)LC 術(shù)中應(yīng)放寬放置腹腔引流管的指征，對于較為復(fù)雜的LC，不論臍緣三孔法或傳統(tǒng)三孔法均應(yīng)常規(guī)放置引流管。而臍緣三孔法LC 放置腹腔引流管相對困難，經(jīng)主操作孔10 mm Trocar 放置腹腔引流管較容易。(4)膽囊嚴(yán)重充血水腫、膽囊萎縮、膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連，或術(shù)中出血難以控制、疑有膽管損傷，采取臍緣三孔法操作極為困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)改為傳統(tǒng)三孔或四孔法操作，甚至中轉(zhuǎn)開腹，以規(guī)避手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

臍緣三孔法LC 較傳統(tǒng)三孔法手術(shù)時(shí)間稍長、難度較高，但術(shù)后切口疼痛輕、住院時(shí)間短、美容效果好、患者滿意度高，可為患者帶來更大的受益。因此，可供腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師選擇。

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