焦曉梅，穆春華，宋 麗，吳慧英，朱京津，應(yīng)小燕

(泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院，江蘇 宿遷，223700)

隨著腹腔鏡技術(shù)越來(lái)越普及，婦科微創(chuàng)手術(shù)不斷成熟發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已取代了大部分開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、切口美觀、生活質(zhì)量高的特點(diǎn)，已被越來(lái)越多的醫(yī)生與患者所接受［1］。2012 年1 月至2014 年10 月我院采用腹腔鏡水墊加吸引器水分離法與開(kāi)腹手術(shù)直接剝除法行卵巢囊腫手術(shù)，現(xiàn)將臨床觀察治療總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料60 例卵巢囊腫患者根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者要求分為實(shí)驗(yàn)組(腹腔鏡水墊加吸引器水分離法，n=30)與對(duì)照組(開(kāi)腹直接剝除法，n=30)。實(shí)驗(yàn)組患者19 ～55 歲，8例有剖宮產(chǎn)史，病程2 個(gè)月～5 年。對(duì)照組患者23 ～70 歲，病程1 個(gè)月～5 年，9 例有剖宮產(chǎn)史，6 例有子宮切除史。盆腔包塊直徑3.5 ～20 cm，平均(5.8±1.0)cm。兩組患者腫瘤直徑、病程及病因、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(ˉ±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(ˉ±s)

1.2 手術(shù)方法使用常規(guī)腹腔鏡設(shè)備，備腎上腺素稀釋液或垂體后葉素，高血壓患者使用縮宮素。

1.2.1 水墊加吸引器分離法 穿刺針自正常卵巢組織與囊腫壁組織間隙內(nèi)進(jìn)入，注射腎上腺素與生理鹽水稀釋液按1:1000 比例形成水墊(圖1)，通過(guò)張力作用，促使囊腫壁與正常卵巢組織之間自然分離，電凝鉤切開(kāi)囊腫表面后，吸引器吸頭伸入囊腫壁與正常卵巢組織間，沖洗的同時(shí)進(jìn)行分離(圖2)，多可完整分離出囊腫，將囊腫放入標(biāo)本袋，吸凈囊液，取出標(biāo)本。避免囊液撒入腹腔。剝除過(guò)程中如囊腫破裂，吸引器可及時(shí)吸凈囊液。

圖1 于卵巢皮質(zhì)與囊腫之間注射水墊(卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫)

圖2 用吸引器行水分離(卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫)

1.2.2 開(kāi)腹直接剝除法 傳統(tǒng)切皮，逐層入腹，托出卵巢囊腫，切開(kāi)囊腫表面，暴露卵巢皮質(zhì)與囊腫壁的交界處鈍性加銳性剝除囊腫，剝除過(guò)程中如果囊腫破裂，則用吸引器吸凈囊液，邊剝除邊電凝止血。

1.3 觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及下床活動(dòng)時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(ˉ±s)表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，對(duì)照組1 例腹部切口延期愈合外，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。實(shí)驗(yàn)組30 例患者中10 例未使用抗生素，20 例術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。對(duì)照組30 例均使用抗生素。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間平均(42.22±8.12)min，術(shù)中出血量平均(52.11±22.67)ml，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間平均(8.20±2.40)h，下床時(shí)間平均(7.80±5.10)h，出院時(shí)間3 ～5 d，明顯少于對(duì)照組，兩組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，且抗生素使用率明顯少于對(duì)照組(P=0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

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3 討 論

近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與普及，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，手術(shù)治療卵巢囊腫多通過(guò)腹腔鏡開(kāi)展，諸多臨床觀察發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后拆線時(shí)間、住院時(shí)間均短于開(kāi)腹手術(shù)［2-3］。腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù)，傳統(tǒng)方法使用電凝鉤切開(kāi)囊腫表面，采用地毯式剝除，剝除的同時(shí)輔以電凝止血，與開(kāi)腹手術(shù)操作手法基本相同，本研究先在卵巢皮質(zhì)與囊腫之間注射水墊，水墊中加入適量的腎上腺素、垂體后葉素等止血藥使組織內(nèi)毛細(xì)血管收縮，減少手術(shù)區(qū)域出血，保持術(shù)野清晰。水墊形成后，卵巢皮質(zhì)與囊腫易于分離，水注入腫塊下方產(chǎn)生的張力也可將腫塊頂出組織，從而剝除出完整囊腫。

曾有報(bào)道稱(chēng)傳統(tǒng)剝除法可能引起卵巢儲(chǔ)備功能下降，卵巢腫瘤剝除后，卵巢創(chuàng)面的處理采用電凝與縫合兩種方法，有研究表明采用電凝止血易對(duì)卵巢造成電熱損傷［2-3］。本研究實(shí)驗(yàn)組30 例患者行水墊加吸引器水分離，不同于傳統(tǒng)使用血管鉗、紗布、手指等鈍性分離手段，由于水墊形成的張力向四周膨脹，均勻作用于不同層次的組織間，在確切分離各層組織的同時(shí)不會(huì)損傷組織中的血管、神經(jīng)及卵巢髓質(zhì)，同時(shí)水墊可使組織緊繃，保證了與電凝鉤的頂端電極接觸時(shí)的切割與止血效果，由于電切電凝作用時(shí)間短，同時(shí)水流能迅速帶走電凝電切時(shí)產(chǎn)生的熱量，也減少了對(duì)卵巢的局部損傷，盡可能保留了正常卵巢組織，最后縫合時(shí)均使用3-0 可吸收線行卵巢成形術(shù)。

對(duì)照組采用手工剝除法，有的術(shù)者選擇剝除全部囊腫后再止血，常常導(dǎo)致創(chuàng)面出血較多，如果邊剝除邊用電刀止血，則可能對(duì)卵巢組織產(chǎn)生熱損傷。水分離法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響相對(duì)較小，術(shù)后康復(fù)快，對(duì)于有生育要求的患者，采用水分離法，更利于術(shù)后短期內(nèi)卵巢功能的恢復(fù)，一定程度上可提高妊娠率。水分離法與開(kāi)腹手術(shù)相比耗時(shí)短，術(shù)后疼痛輕，出血少，切口愈合時(shí)間、臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短［4］，患者無(wú)切膚之痛，即腹部無(wú)疤痕，可接受程度較高。與開(kāi)腹手術(shù)人工直接剝除法相比，腹腔鏡水分離法是否具有術(shù)后復(fù)發(fā)率較低的優(yōu)勢(shì)，仍待進(jìn)一步研究。

目前的研究表明，腹腔鏡手術(shù)是可行、安全的，術(shù)者除具備良好的腹部手術(shù)基礎(chǔ)外，還需接受腹腔鏡的知識(shí)與技能方面較為規(guī)范化的培訓(xùn)，腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間與術(shù)者操作熟練程度、縫合技巧密切相關(guān)［5］，如電凝時(shí)功率的選擇，這需要長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)積累，曾有作者研究報(bào)道兩組患者電凝功率分別為40 W 與50 W，兩組術(shù)后月經(jīng)改變、排卵、激素水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組電凝功率對(duì)卵巢功能的影響無(wú)顯著差異，均較安全，但對(duì)卵巢功能遠(yuǎn)期影響還需進(jìn)一步隨訪及加大樣本研究［6］。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)總體而言?xún)?yōu)于開(kāi)腹手術(shù)［7］，腹腔鏡卵巢囊腫水墊加吸引器水分離法具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，是治療卵巢囊腫、最大程度減少對(duì)卵巢功能影響的首選方法。

［1］ 邱俊，郭玉娜，鐘蕙芳.婦科腹腔鏡手術(shù)73 例并發(fā)癥的臨床分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(3):212-213.

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［3］ 侯銳，趙福杰，林蓓，等.腹腔鏡下處理殘留卵巢的不同方法對(duì)卵巢功能的影響［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，40(5):455-457.

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［7］ 高原，惠寧.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)泌尿系統(tǒng)損傷的相關(guān)分析［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，14(1):92-93.