吳 強，趙一兵，孫志華，戴志琴，曲軍衛(wèi)，沈 揚，倪 靜，邵衡華

(南京醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇 南京，210009)

外陰癌手術包括腹股溝淋巴結的切除及外陰病灶的根治性切除術，腹股溝淋巴結清掃術是了解淋巴引流區(qū)有無腫瘤轉移及切除轉移腫瘤的主要方法。常規(guī)大切口腹股溝淋巴結清掃術可達到此目的，但因切口大、愈合差、延期愈合率高及疤痕大、疤痕攣縮等因素(圖1、圖2)［1］，嚴重影響了患者的生活質量，住院時間顯著延長，同時影響了床位周轉率。為降低腹股溝淋巴結清掃術后創(chuàng)面延期愈合的發(fā)生率，探討腹股溝淋巴結清掃術新術式的可行性，我們在借鑒乳腺癌腋窩淋巴結切除術溶脂吸脂術經驗的基礎上，創(chuàng)立了溶脂吸脂術后腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術三切口側入法的手術方法［2］，并在后續(xù)研究中完善了腹股溝區(qū)三切口側入法的技術路線［3］，使用中與我們自己施行的常規(guī)大切口腹股溝淋巴結清掃術相比，具有顯著優(yōu)勢，表現(xiàn)在切口小、Ⅰ期愈合率高、創(chuàng)面兼具美容效果［1］，至今已開展4年共施行23 例手術，現(xiàn)對本手術方法進行總結。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取江蘇省腫瘤醫(yī)院婦瘤科收治的外陰癌患者與外院會診的23 例患者，30 ～76 歲，平均(55.1±13.9)歲。其中外陰鱗癌16 例、外陰惡性黑色素瘤4 例、外陰腺癌2 例、VIN Ⅲ1 例(術前CT 顯示淋巴結腫大);23 例手術中17 例為首次手術，4 例為外院行外陰癌局灶切除術后轉入我院補充手術，1 例為VIN Ⅲ外陰病灶切除術后3 年復發(fā)(本次活檢為鱗癌)，1 例為外陰癌局灶切除術后11 年復發(fā)。患者均有外陰瘙癢史，查體外陰腫物直徑1 ～4 cm，表面均有破潰，腫物基底均可活動，外陰病灶周圍均有外陰營養(yǎng)不良樣改變;腹股溝淋巴結多散在、稍大，6 例有明顯腫大，均可活動，無融合。手術適應證的選擇:(1)有腹股溝淋巴結清掃指征;(2)無合并癥或已緩解。

1.2 手術方法溶脂吸脂術:取腹股溝區(qū)為手術野(圖3)，上至腹股溝韌帶上3 cm，下至腹股溝韌帶下10 cm，外至髂前上棘內側，內至恥骨結節(jié)外側，由髂前上棘下2 ～3 cm 處(第一穿刺孔處)以長針刺入皮下扇形注入溶脂液(滅菌蒸餾水250 ml+注射用生理鹽水250 ml+2%利多卡因20 ml+0.1%腎上腺素1 ml，為兩側用液)，每側注入150 ～200 ml，15 ～20 min 后開始吸脂，以有側孔的5 號不銹鋼吸引管吸凈術野脂肪溶解形成的皮下脂肪液。側入法切口的確定(圖3 ～圖5):分別于第一穿刺孔及其下3 cm 與6 cm處(三孔間隔2 ～3 cm)穿刺Trocar(10 mm、5 mm、5 mm)，充入CO2氣體，壓力維持在8 mmHg。腹股溝淋巴結清掃術(圖6 ～圖9):由第一穿刺孔置入腔鏡后首先觀察腔內情況，用超聲刀分離切斷腔內蜘蛛網樣的脂肪間隔、部分細小血管及淋巴管，切除殘留的脂肪組織，暴露出底部的闊筋膜，在闊筋膜與皮膚之間的氣腔中逐個切除腹股溝區(qū)淺層淋巴結。術中可對腹股溝區(qū)的血管進行精確分離，顯露出腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈、大隱靜脈及股外側淺靜脈;在大隱靜脈進入卵圓窩處的內側提起殘留的脂肪組織，小心分離，可將位于其深部的股淋巴結切除。術中術者可坐于患者的側邊施行手術，鏡體由同側近頭端的助手扶持(圖5)。

圖1 腹股溝淋巴結清掃術常規(guī)縱切口Ⅰ期愈合后的疤痕

圖2 腹股溝常規(guī)縱切口延期愈合后嚴重疤痕攣縮

圖3 三切口側入法切口小疤痕(右側腹股溝區(qū)皮膚整體稍有凹陷;上方第一切口愈合好，第二、第三切口有色素沉著)

圖4 右側腹股溝區(qū)外側三切口，置入三個套管

圖5 右側腹股溝區(qū)外側三切口由上到下分別置入鏡體、超聲刀及手術鉗

圖6 溶脂吸脂及充氣后腔鏡下顯示的淋巴結串(兩枚)及淋巴管

圖7 腔鏡下顯示的淋巴結串(兩枚)、淋巴管及細小血管

圖8 三切口側入法切除的腹股溝淋巴結(3/12)

圖9 三切口側入法切除的腹股溝淋巴結(0/15)

1.3 術畢處理術野淋巴結切除后用生理鹽水沖洗腹股溝皮下腔隙，經術野穿刺孔置入小兒胃管或腦室引流管作為引流管，各穿刺孔用可吸收線內縫，術畢引流管接負壓吸引球吸引，術后術野皮膚用生理鹽水軟袋或沙袋壓迫。對于腹股溝淋巴結陽性者術后補充放化療。

2 結 果

麻醉與手術過程順利，無麻醉、手術并發(fā)癥發(fā)生，術中均無明顯出血，患者均順利完成溶脂吸脂術，三切口置入套管順利，置入腹腔鏡、操作器械順利。23 例腹股溝區(qū)切除的淋巴結數(shù)量每側4 ～18枚，平均(7.9±3.9)枚;技術成熟后的后20 例切除淋巴結數(shù)量每側4 ～18 枚，平均(8.5±3.9)枚(圖8～圖9)。23 例中7 例術后病理報告淋巴結陽性(圖8)，予以補充放化療。2011 年4 月第一例患者兩側腹股溝均切除4 枚淋巴結，其中1 枚陽性，予以補充放化療，治療后一直無瘤生存，隨訪至今。其他患者一直隨訪，均存活。

23 例患者中22 例腹股溝區(qū)創(chuàng)面正常Ⅰ期愈合(圖3)，愈合后腹股溝區(qū)皮膚整體稍有凹陷，但皮面平坦，皮色正常;三切口均為小疤痕，部分伴有淺的色素沉著，其中用可吸收線內縫的切口疤痕小，前期用絲線間斷外縫的切口疤痕稍大。1 例合并糖尿病的患者，術后1 個月出現(xiàn)腹股溝手術區(qū)皮膚潰爛，后轉入外院治療糖尿病并經整形科植皮后愈合。

3 討 論

3.1 三切口側入法腔鏡腹股溝淋巴結清掃術的手術方式腹股溝區(qū)三切口側入法的確定由腹股溝區(qū)內外三切口演變而來，2011 年4 月我們創(chuàng)立此手術時的第一例第一側腹股溝淋巴結清掃術采用的是外側兩切口(腔鏡與一種手術器械)、內側1 切口(手術器械)的方法，手術器械需要兩位醫(yī)生對向操作，內側切口置入器械的操作又受到了患者另一下肢的影響，手術不易施行。第二側我們即改為外側的三切口法，兩把手術器械由術者自己操作，腔鏡由同側頭端的一位助手扶持，既順手又便于操作，操作中由于手術器械、腔鏡同為由腹股溝區(qū)的外側向腹股溝腔內置入，三者為同一方向，且術者可坐在患者側邊施術，手術操作非常方便，由此確定了腹股溝區(qū)上外側方三切口法［2］(圖3 ～圖5)。

應用三切口側入法，穿刺套管針應選擇管外有螺旋橫紋的套管，以減少套管的脫落機會，必要時可用絲線縫合固定于穿刺孔皮膚處，使之不易脫落。對于有較大淋巴結者可重新穿刺10 mm Trocar 或術畢時擴大切口取出，切不可切碎淋巴結取出，以防止轉移灶的脫落與種植。患者的手術體位需要采用下肢稍向外的腹股溝區(qū)平直截石位，腹股溝區(qū)保持平坦，利于手術的施行，下肢稍向外利于外陰病灶的切除，而無需重新消毒、鋪巾。其創(chuàng)面愈合顯著優(yōu)于常規(guī)大切口的腹股溝淋巴結清掃術(圖3)，與我們以前的手術相比［1］，傳統(tǒng)手術方法腹股溝創(chuàng)面的延期愈合率可達62.5%，而腔鏡手術目前僅1 例合并糖尿病者延期愈合，新式手術顯著提高了腹股溝創(chuàng)面的Ⅰ期愈合率及患者的生活質量，同時也顯著縮短了患者的住院時間。術后的觀察與處理尤應注意引流管的暢通及負壓的維持、腹股溝區(qū)的外部壓迫，以保證腹股溝皮膚與闊筋膜的緊貼，因手術造成的腹股溝區(qū)皮下空腔極易造成淋巴液的潴留。只有使皮膚、闊筋膜始終處于緊密貼合狀態(tài)，才可使之盡快愈合。由第一孔置入腔鏡，第二、第三孔置入手術鉗與超聲刀，可方便地擺動鏡體、器械進行操作;切斷殘留的脂肪間隔后可很好地暴露闊筋膜，在皮膚與闊筋膜間的氣腔中，可較容易地切除腹股溝淺層淋巴結，并可分離出腹股溝區(qū)的大隱靜脈、股外側淺靜脈、旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈;提起大隱靜脈入口處內側殘留的脂肪組織，可暴露股淋巴結，予以切除。

與常規(guī)手術相比，三切口側入法腔鏡腹股溝淋巴結清掃術創(chuàng)面愈合后僅有三個小切口的小疤痕，內褲即可遮擋，腹股溝區(qū)皮膚平坦無皺折，小切口的疤痕無凹陷，達到了很好的美容效果(圖3)。

3.2 三切口側入法腔鏡腹股溝淋巴結清掃術的手術效果經典解剖學中認為腹股溝淋巴結數(shù)量為4～25 枚，平均8 枚。有作者總結近年腔鏡腹股溝淋巴結切除術切除淋巴結的中位數(shù)為7 ～16 枚［4］。近年，國內外報道的不同手術方式的腔鏡腹股溝淋巴結清掃術，手術病例數(shù)≥10 例的報道中其切除的淋巴結數(shù)量分別為平均5.8 枚(3 ～13 枚)［5］、7.4枚［6］、(8.5±1.6)枚(4 ～18 枚)［3］、(9.5±1.6)枚［7］、7.1 枚(4 ～13 枚)［8］、9 枚(5 ～27 枚)［9］等，我們在原有的基礎上應用成熟的三切口側入法為外陰癌患者每側腹股溝切除的淋巴結數(shù)量為4 ～18 枚，每側平均(8.5±3.9)枚。顯示我們切除的淋巴結數(shù)量符合手術要求，并與其他術者的報道相似。

我們認為三切口側入法腔鏡腹股溝淋巴結清掃術是安全新式的腔鏡腹股溝淋巴結切除術，手術切除的淋巴結數(shù)量完全達到了腹股溝淋巴結清掃術的要求，同時顯著提高了腹股溝創(chuàng)面的Ⅰ期愈合率及術后患者的生活質量，并兼具美容效果，值得臨床開展應用。

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