張?jiān)贫?路文靜

江蘇省揚(yáng)州市武警江蘇省總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)一科，江蘇揚(yáng)州 225002

高尿酸血癥(hyperuricemia，HUA)是一組由于尿酸排泄障礙和/或嘌呤代謝紊亂所導(dǎo)致的異質(zhì)性疾病，臨床主要表現(xiàn)為血尿酸升高[1]。胰島素抵抗(Insulin resistance，IR)是指組織器官對(duì)胰島素作用反應(yīng)下降，引起高胰島素血癥和血糖含量升高，目前對(duì)于IR的發(fā)病機(jī)制仍無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[2]。近年來，隨著人民生活水平的提高、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的變化，HUA的發(fā)病率逐年增加。以往臨床工作中多將尿酸水平作為診斷痛風(fēng)的重要指標(biāo)，隨著臨床研究的進(jìn)展表明，HUA與IR之間有著密切關(guān)聯(lián)，充分認(rèn)識(shí)兩者之間的聯(lián)系有著重要的臨床意義。該研究對(duì)于2013年6月—2014年5月該院收治的87例2型糖尿病患者進(jìn)行研究，探討了HUA與IR的臨床相關(guān)性，旨在為提高臨床認(rèn)識(shí)水平提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院治療的2型糖尿病患者87例，臨床診斷均符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)血尿酸濃度分為正常組與高血尿酸組(男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L)，排除了以下情況者:⑴具有惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病病史；⑵糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)作期或腎功能急慢性發(fā)作期；⑶近期內(nèi)使用過利尿劑、阿司匹林等藥物；⑷妊娠期、哺乳期或其他嚴(yán)重感染者。正常組患者55例，其中男 37例，女18例，年齡 38～63歲，平均年齡(43.3±4.7)歲；高血尿酸組患者 32例，其中男19例，女11例，年齡36～63歲，平均年齡(41.8±4.7)歲。兩組入選的2型糖尿病患者，在性別組成、平均年齡、基礎(chǔ)狀況等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，所入選的資料具有臨床可比性。

1.2 檢測方法

以上患者檢查前1 d低脂飲食，避免飲酒，于晚餐禁食10h后，次日清晨空腹下抽取靜脈血送檢，血尿酸采用尿酸酶-過氧化物偶聯(lián)法測定；空腹與峰值胰島素、C肽均采用化學(xué)發(fā)光法檢測；甘油三酯(TG)與糖化血紅蛋白(HbA1c)采用全自動(dòng)生化分析儀檢測；患者脫鞋免冠后檢測身高與體重，依據(jù)體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m2)計(jì)算 BMI。

1.3 臨床觀察內(nèi)容及方法

記錄兩組患者空腹與峰值胰島素、C肽數(shù)值，同時(shí)記錄TG、HbA1c與BMI數(shù)值；按照穩(wěn)態(tài)模型評(píng)價(jià) (homeostasis model assessment，HOMA)并計(jì)算胰島素敏感指數(shù)(Insulin sensitivity Index，ISI)，ISI=1/(空腹胰島素×空腹血糖)；計(jì)算反映IR指標(biāo)的HOMAIR=(空腹胰島素×空腹血糖)/22.5；計(jì)算反映胰島素敏感性指標(biāo)，計(jì)算空腹β細(xì)胞功能指數(shù)(fasting beta-cell function index，F(xiàn)BCI)，F(xiàn)BCI=空腹胰島素×空腹血糖；計(jì)算 HOMA β細(xì)胞功能指數(shù)(Homa fasting beta-cell function index，HBCI)，HBCI=20×空腹胰島素/(空腹血糖-3.5)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胰島早期分泌功能及IR相關(guān)基礎(chǔ)指標(biāo)比較

兩組患者胰島早期分泌功能指標(biāo)空腹胰島素、峰值胰島素、空腹C肽和峰值C肽比較，分別t=2.115，t=2.364，t=2.207和 t=2.048，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；IR 相關(guān)基礎(chǔ)指標(biāo) TG、HbA1c和BMI比較，分別t=1.993，t=2.016和t=2.174，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者胰島早期分泌功能及IR相關(guān)基礎(chǔ)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者胰島早期分泌功能及IR相關(guān)基礎(chǔ)指標(biāo)比較()

注:與正常組比較,△P＜0.05。

組別 空腹胰島素(uU/mL)峰值胰島素(uU/mL)空腹C肽(ng/L)峰值C肽(ng/L)TG(mmol/L)HbA1c(%) BMI(kg/m2)正常組（n=55）高血尿酸組（n=55）8.2±1.3(9.6±2.6)△43.3±10.6(71.4±12.7)△1.12±0.21(1.36±0.27)△3.68±0.48(4.03±0.52)△1.41±0.37(1.84±0.56)△8.12±1.32(9.37±1.46)△26.11±1.87(28.02±2.16)△

2.2 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較

兩組患者ISI、HOMA-IR、FBCI和HBCI幾項(xiàng)相關(guān)臨床指標(biāo)比較，分別 t=1.983，t=2.108，t=2.241和 t=1.974，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較()

表2 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較()

注:與正常組比較,△P＜0.05。

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3 討論

尿酸是人體嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，它是主要從腎臟排泄，血液中的尿酸經(jīng)腎小球?yàn)V過后，幾乎均由腎臟近曲小管重吸收，最后僅不到10%的尿酸經(jīng)遠(yuǎn)曲小管排泄后進(jìn)入尿液中。HUA屬于一種嘌呤代謝障礙性疾病，其發(fā)病率逐年升高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，HUA除了可引起腎結(jié)石與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之外，還與糖尿病的并發(fā)癥密切相關(guān)。HUA與IR的臨床相關(guān)性是目前研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域[3-4]。

HUA與IR相互作用的可能機(jī)制是[5-9]:⑴由于糖尿病患者體內(nèi)黃嘌呤氧化酶的活性增強(qiáng)，導(dǎo)致次黃嘌呤代謝為尿酸的速度加快，因而血尿酸水平上升；而尿酸在糖酵解過程中起關(guān)鍵作用的三磷酸甘油酸脫氫酶活性下降，糖酵解過程受到抑制，導(dǎo)致血糖升高，易出現(xiàn)IR；⑵患者長期處于高血糖狀態(tài)可造成腎功能下降，引起腎小管缺血、缺氧，體內(nèi)積聚的乳酸與尿酸產(chǎn)生競爭性排泄，腎小管尿酸排泄能力下降；同時(shí)糖尿病所引起的高胰島素血癥可促進(jìn)腎近曲小管的Na+-H+交換，隨著Na+-H+交換的增加，增加了尿酸的重吸收，升高了血尿酸水平；長期處于高血糖狀態(tài)導(dǎo)致門脈系統(tǒng)游離脂肪酸的增加，肝臟合成脂肪酸功能亢進(jìn)，也導(dǎo)致血尿酸水平升高；⑶出現(xiàn)IR時(shí)由于糖酵解過程中產(chǎn)物往磷酸核糖焦磷酸與5-磷酸核糖轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致血尿酸水平上升；IR還可促進(jìn)肝臟脂肪組織的合成，引起體內(nèi)嘌呤代謝的紊亂，升高了血尿酸水平；升高的血尿酸增加了游離脂肪酸的沉積，這也誘發(fā)了IR的出現(xiàn)；⑷IR患者通常使用的藥物有阿司匹林、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等多種藥物均可抑制尿酸的排泄；利尿劑增加了近曲小管的重吸收，減少了尿酸的排泄，這些都起到了升高血尿酸水平的作用；⑸糖尿病患者血尿酸水平還受到血糖與尿糖的影響，尿酸與葡萄糖在近曲小管處經(jīng)相同的載體重吸收，兩者之間存在競爭性關(guān)系，如果血尿酸水平升高，競爭性抑制了葡萄糖重吸收，造成近曲小管對(duì)葡萄糖重吸收功能的降低。

HUA是與IR密切相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。隨著臨床研究，甚至認(rèn)為可以作為評(píng)判IR的標(biāo)志物之一。Osgood等[10]通過血糖鉗夾技術(shù)分析非糖尿病患者HUA與胰島素敏感性的關(guān)系表明HUA水平與胰島素敏感性呈負(fù)相關(guān)(P＜0.01)，HUA可作為IR的標(biāo)志物。Niskanen等[11]臨床研究認(rèn)為，HUA是發(fā)生IR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腎小管重吸收功能受到高胰島素血癥的影響，導(dǎo)致血清尿酸清除率隨著胰島素介導(dǎo)的葡萄糖清除率的下降而降低，同時(shí)IR增加了脂肪酸代謝與糖酵解過程中血尿酸的生成。Hosoya等[12]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，用尿酸酶抑制劑將大鼠誘導(dǎo)為HUA后，大鼠體內(nèi)血糖水平顯著提高，胰島素水平顯著下降；并發(fā)現(xiàn)胰島β細(xì)胞表面有一含必需氨基酸精氨酸殘基的尿酸特異性識(shí)別位點(diǎn)，尿酸與該位點(diǎn)結(jié)合后可對(duì)葡萄糖信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)產(chǎn)生影響，會(huì)對(duì)胰島β細(xì)胞基礎(chǔ)胰島素產(chǎn)生明顯的抑制作用，提示尿酸對(duì)胰島素的分泌具有調(diào)節(jié)作用。

該研究通過臨床觀察分析證實(shí)，伴HUA的2型糖尿病患者空腹胰島素與峰值胰島素均顯著高于正常血尿酸水平的2型糖尿病患者(P＜0.05)；前者空腹C肽與峰值C肽均顯著高于后者(P＜0.05)；同時(shí)前者的甘油三酯、糖化血紅蛋白和體重指數(shù)三項(xiàng)IR相關(guān)基礎(chǔ)指標(biāo)均顯著高于后者(P＜0.05)；前者 ISI、HOMA-IR、FBCI和HBCI幾項(xiàng)相關(guān)臨床指標(biāo)均顯著高于后者(P＜0.05)，這些均提示HUA與IR密切相關(guān)，HUA會(huì)明顯提高IR的發(fā)生。因此對(duì)于伴有HUA的2型糖尿病患者需及早干預(yù)血尿酸水平，有利于減少患者IR的程度。

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