張龍 王亮 崔冰 王德超

【摘要】目的探討鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定失效的原因及預(yù)防措施。方法回顧分析該院白2004年1月-2013年12月收治的197例鎖骨骨折行骨折內(nèi)同定術(shù)患者，初次手術(shù)方法包括：克氏針固定、鋼板固定、克氏針張力帶固定，對其中出現(xiàn)內(nèi)固定失效的病例，分析失效原因及采取補救措施。結(jié)果所有病例隨訪6-18個月，其中13例出現(xiàn)內(nèi)固定失效、骨折不愈合，包括：克氏針固定7例、重建鋼板固定5例、克氏針張力帶固定1例，13例均采取再次切開復(fù)位解剖型鋼板內(nèi)固定，且3例行白體髂骨植骨術(shù)，術(shù)后6-8個月骨折愈合。結(jié)論醫(yī)源性因素是造成鎖骨骨折內(nèi)固定失效的主要原因。鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定失效與內(nèi)固定物選擇、手術(shù)操作及術(shù)后功能鍛煉方法有密切關(guān)系。正確掌握骨折內(nèi)固定手術(shù)操作技巧，合理使用內(nèi)固定器械，術(shù)后科學(xué)合理的功能鍛煉，是防止鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定失效的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】鎖骨骨折；內(nèi)固定：失效

【中圖分類號】R687.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-0742（2015）08（a）-0100-02

鎖骨彎曲細(xì)長，位置表淺，易受暴力發(fā)生骨折，鎖骨骨折約占全身骨折的6%左右。以前多采用保守治療，近年來隨著骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的增多，各種原因?qū)е碌膬?nèi)固定失效也相應(yīng)增加?；仡櫾撛鹤?004年1月-2013年12月間收治197例鎖骨骨折患者行手術(shù)內(nèi)固定治療后，出現(xiàn)內(nèi)固定失效13例，失效率6.5%?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院白2004年1月-2013年12月間，收治的197例鎖骨骨折并行骨折內(nèi)固定術(shù)的患者中，出現(xiàn)內(nèi)固定失效13例，其中男10例，女3例，年齡19-60歲，平均34歲；左側(cè)2例，右側(cè)11例；中段骨折10例，外側(cè)段骨折3例；粉碎性骨折10例，斜型骨折2例，橫行骨折1例；克氏針固定7例，重建鋼板固定5例，克氏針張力帶固定l例。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥于手術(shù)臺上，頸叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，切口以鎖骨骨折端為中心，向兩側(cè)延長，行骨膜下剝離，顯露骨折端，清理斷端血腫及嵌壓的軟組織，復(fù)位骨折塊。然后進(jìn)行如下操作：①克氏針固定：骨折復(fù)位滿意后，以2.0-2.5mm直徑的克氏針，鉆入骨折斷進(jìn)行固定，長斜面骨折或粉碎性骨折，可用雙10號絲線捆扎，以加強(qiáng)固定。②重建鋼板固定：選用5-7孔重建鋼板，塑形后將鋼板置于鎖骨上方或前方，依次鉆孔、攻絲，擰入螺釘固定。③克氏針張力帶固定：以2.Omm或1.5mm的克氏針交叉或平行鉆入，并用鋼絲與克氏針組成張力帶固定骨折端。④對13例內(nèi)固定失效、骨折不愈合的病例，再次手術(shù)時均采用解剖型鋼板內(nèi)固定，其中3例因骨缺損較多，進(jìn)行了自體髂骨植骨術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用鎖骨固定帶固定2-4周，并指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢肌肉及關(guān)節(jié)功能鍛煉，預(yù)防性應(yīng)用抗生素1-3 d。

2 結(jié)果

該組197例患者均獲隨訪，隨訪時間6-18個月，其中13例出現(xiàn)內(nèi)固定失效，即骨折不愈合率達(dá)6.6%。發(fā)現(xiàn)失效時間為1-6個月，克氏針彎曲3例、斷裂2例、退移3例。鋼板斷裂1例，螺釘斷裂2例，螺釘松動2例。13例骨折不愈合經(jīng)再次切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后經(jīng)過6-8個月隨訪，骨折愈合。

3 討論

3.1 鎖骨骨折內(nèi)固定失效原因及相應(yīng)對策

①克氏針粗細(xì)選擇不當(dāng)：劉德鼎等研究指出，使用直徑2.5mm克氏針進(jìn)行固定，能使鎖骨的抗彎、抗扭強(qiáng)度得到滿足，甚至超過30%；用直徑2.0mm的克氏針，能達(dá)到鎖骨的生理負(fù)荷；而用1.5mm直徑的克氏針，只能達(dá)到生理負(fù)荷的30%。故使用過細(xì)的克氏針，其抗彎曲、抗扭度較差，且不能緊貼髓腔，降低了內(nèi)固定強(qiáng)度。②克氏針本身的缺陷：克氏針作為骨折內(nèi)固定物，沒有軸向加壓作用。發(fā)生鎖骨骨折后，因受胸鎖乳突肌的牽拉近折段會向上、向后移位，受上肢重力的影響遠(yuǎn)折段則會向下移位，又因受到胸大肌及斜方肌等的牽拉出現(xiàn)向前、向內(nèi)的作用力，而骨折端的軸向加壓作用力缺乏，在多種力量的作用下使骨折端分離，發(fā)生克氏針移位。③鋼板長度不足：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鎖骨中1/3粉碎性骨折是鋼板內(nèi)固定的適應(yīng)證，如果術(shù)中選擇的鋼板過短，骨折端每側(cè)少于3枚螺釘固定，就會出現(xiàn)有效固定螺釘減少，尤其在粉碎性骨折時更容易出現(xiàn)螺釘松動、脫出，術(shù)后引起骨不連或延遲愈合的發(fā)生。鋼板有效固定螺釘過少，是手術(shù)失敗的重要原因之一。

3.2 手術(shù)中操作不當(dāng)

克氏針穿人近端髓腔長度不足：克氏針針尾處理不當(dāng)：重建鋼板塑形不當(dāng)或反復(fù)預(yù)彎；螺釘操作不當(dāng)；克氏針張力帶技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)；對于粉碎性骨折處理失當(dāng)。

3.3 術(shù)后肩關(guān)節(jié)過早活動

盧浩等研究顯示，鎖骨骨折患者術(shù)后出現(xiàn)固定失敗的原因主要是術(shù)后操作不當(dāng)、選擇的內(nèi)固定物品不恰當(dāng)以及過早活動等，本組克氏針固定1例患者，術(shù)后3周開始進(jìn)行駕車打方向盤等肩關(guān)節(jié)主動活動，引起克氏針退移。重建鋼板內(nèi)固定l例，未遵循功能鍛煉計劃，術(shù)后4周自覺疼痛消失即開始正常工作，引起鋼板斷裂。術(shù)后患者因疼痛的消失，而產(chǎn)生“痊愈”的感覺，這時如果不遵醫(yī)囑，過早進(jìn)行高強(qiáng)度的肩部活動，則可導(dǎo)致內(nèi)固定失效。

綜上所述，通過認(rèn)真的術(shù)前準(zhǔn)備、選擇合適的骨折內(nèi)固定物并進(jìn)行規(guī)范的手術(shù)操作、術(shù)后進(jìn)行科學(xué)合理的功能鍛煉，方可有效避免鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定失效的發(fā)生。