程鑫葵，侯福山，潘耀峰，尹蕓生山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科創(chuàng)傷組，山西太原 030001

治療髖臼四邊體骨折的現(xiàn)狀和進(jìn)展

程鑫葵，侯福山，潘耀峰，尹蕓生
山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科創(chuàng)傷組，山西太原 030001

髖臼四邊體作為髖臼的內(nèi)側(cè)面支撐著髖臼，并聯(lián)通髖臼前后柱的重要結(jié)構(gòu)，其重要意義越來(lái)越被骨科醫(yī)生所認(rèn)識(shí)。四邊體緊鄰髖臼，手術(shù)中對(duì)于四邊體的修復(fù)其實(shí)質(zhì)是通過(guò)對(duì)四邊體的復(fù)位間接復(fù)位髖臼。該文從復(fù)位四邊體的常用手術(shù)入路、四邊體的修復(fù)、手術(shù)新技術(shù)等方面進(jìn)行綜述，總結(jié)近幾年復(fù)雜型髖臼骨折中四邊體修復(fù)的現(xiàn)狀和進(jìn)展。

髖臼骨折；骨盆四邊體；內(nèi)固定；計(jì)算機(jī)導(dǎo)航

復(fù)雜型髖臼骨折是依據(jù)judet-letournel分型[1]定義的一類(lèi)髖臼骨折的總稱(chēng)，相較于簡(jiǎn)單型髖臼骨折，復(fù)雜型髖臼骨折手術(shù)難度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)花費(fèi)均較簡(jiǎn)單型增加，患者往往同時(shí)伴有其他并發(fā)癥且有生命危險(xiǎn)，使得大多數(shù)患者需要在ICU度過(guò)相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間待生命體征平穩(wěn)后方可行手術(shù)治療，致使骨折多已形成陳舊骨折，進(jìn)一步增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)[2]。該文從復(fù)位四邊體的常用手術(shù)入路、四邊體的修復(fù)、手術(shù)新技術(shù)等方面進(jìn)行綜述，總結(jié)近幾年復(fù)雜型髖臼骨折中四邊體修復(fù)的現(xiàn)狀和進(jìn)展。

1 復(fù)位四邊體的意義

近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的提高，越來(lái)越多的生命垂危的復(fù)雜型髖臼骨折患者得以生存下來(lái)并通過(guò)手術(shù)治療重獲新生。骨盆骨折的治療首先在于搶救生命，控制損傷后的大出血[3]是早期治療的重點(diǎn)，待生命體征平穩(wěn)后再擇期手術(shù)，并且術(shù)中并不苛求解剖復(fù)位。而髖臼骨折因骨折累及關(guān)節(jié)，在手術(shù)治療時(shí)對(duì)解剖復(fù)位的要求則更高些。

髖臼的前柱與后柱在髖臼的內(nèi)側(cè)如同“Y”字形交匯[4]，形成內(nèi)側(cè)面，像搖籃一樣懷抱著髖臼，這個(gè)內(nèi)側(cè)面也被稱(chēng)為四邊體，四邊體是前柱的結(jié)構(gòu)還是后柱的結(jié)構(gòu)目前尚存在爭(zhēng)議，現(xiàn)在多把四邊體看做附件結(jié)構(gòu)，其從屬上來(lái)說(shuō)與后柱聯(lián)系更緊密一些，但四邊體作為髖臼的內(nèi)側(cè)面，有著支撐防止髖關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)移位的作用，也被稱(chēng)為狹窄的第三柱。因?yàn)轶y臼解剖位置深在，難以暴露，骨科醫(yī)生很難像對(duì)待其他骨折一樣，對(duì)髖臼骨折進(jìn)行直接暴露。四邊體作為髖臼的內(nèi)側(cè)面，通過(guò)對(duì)四邊體的復(fù)位可以達(dá)到間接復(fù)位髖臼的目的。

2 手術(shù)入路的選擇及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

髖臼骨折使用judet-letournel分型[1]。judet-letournel分類(lèi)法將髖臼骨折分為簡(jiǎn)單骨折與復(fù)雜骨折兩大類(lèi),復(fù)雜骨折分5種,即T形、雙柱、前柱伴后半部橫行、橫行伴后壁、后柱伴后壁骨折[5]。

目前治療髖臼骨折的手術(shù)切口主要有髂腹股溝入路 (II A), K-L切口，前后聯(lián)合入路，擴(kuò)大髂股切口，Stoppa切口[5]。觀點(diǎn)主要集中于前后聯(lián)合入路與stoppa切口，文章的觀念主要集中于兩個(gè)方面，部分學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合切口暴露充分、能前后協(xié)同復(fù)位，復(fù)位良好，是治療髖臼雙柱骨折的主要有效方法。另一部分學(xué)者認(rèn)為改良stoppa切口治療[6]骨盆骨折、髖臼骨折，效果好，操作簡(jiǎn)單、損傷小。有研究顯示采用stoppa[7]，其可以顯露79%的真骨盆內(nèi)側(cè)面，包括真骨盆的上界、80%的四邊體內(nèi)側(cè)面，平均而言可視范圍是真骨盆上界2 cm以上至5 cm以下至四邊體區(qū)域，保證了器械及內(nèi)固定物的植入前的充分暴漏。

[作者簡(jiǎn)介]程鑫葵(1987-），男，山西太原人，研究生在讀，研究方向：骨科學(xué)。

[通訊作者]尹蕓生(1957.5-)，男，山西太原人，本科，教授，研究方向：骨質(zhì)疏松及骨愈合機(jī)制。

骨折復(fù)位質(zhì)量根據(jù)術(shù)后骨盆前后位X線片按照Matta標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)價(jià)。髖關(guān)節(jié)異位骨化按照Broker分級(jí)[9]標(biāo)準(zhǔn)。髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)改良的Merled’Aubigne和Postel評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)定。

3 四邊體的修復(fù)

固定骨折時(shí)手術(shù)醫(yī)生最害怕的問(wèn)題就是講螺釘誤置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，較輕者僅傷及關(guān)節(jié)面，重者遠(yuǎn)期可以發(fā)生如軟骨溶解或骨軟骨炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥[10-11]。為了避免這樣的結(jié)果發(fā)生，骨科醫(yī)生們?cè)诎仓脙?nèi)固定時(shí)總是將螺釘置于沒(méi)有髖臼投影的絕對(duì)安全區(qū)。髖臼的損傷應(yīng)當(dāng)把解剖復(fù)位作為首要目標(biāo)，即使增加很小的一點(diǎn)臺(tái)階，其所帶來(lái)的后果都將是災(zāi)難性的。

90年代有學(xué)者嘗試擴(kuò)大顯露的范圍，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊在直視下觀察關(guān)節(jié)面。意大利都靈大學(xué) San Luigi醫(yī)院骨科的 Masse A[12]等介紹了一種經(jīng)K-L入路或Gibson入路主動(dòng)脫位髖關(guān)節(jié)完全顯露髖臼結(jié)構(gòu)的技術(shù)，在不采用擴(kuò)大入路或聯(lián)合入路的情況下也能獲得髖臼前后柱的解剖復(fù)位。通過(guò)隨訪，采用Matte評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)所得的優(yōu)良率為81%，相關(guān)并發(fā)癥大發(fā)生率也未見(jiàn)較其他同類(lèi)型研究有明顯差異。我國(guó)的王魯博等[13]也發(fā)表過(guò)類(lèi)似的文獻(xiàn)，并也同樣取得了較滿意的臨床療效,可是以至今也鮮少見(jiàn)有積極響應(yīng)者。

Guy等[14]采用的CT平掃加三維重建的方法對(duì)髖臼的解剖進(jìn)行影像學(xué)研究，通過(guò)測(cè)量坐骨大切跡、坐骨棘及閉膜管頂部至髖臼緣的距離來(lái)確定置釘?shù)陌踩珔^(qū)。但以上這些方法都不同程度的增加了手術(shù)的時(shí)間和手術(shù)的創(chuàng)傷。因此，深刻的理解骨盆及髖臼的空間立體結(jié)構(gòu)，對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)治療和避免嚴(yán)重的副損傷及并發(fā)癥均具有十分重要的意義。

畢春等[15]進(jìn)行的對(duì)在弓狀線上方髖臼區(qū)域準(zhǔn)確置釘?shù)臏y(cè)量研究，通過(guò)mimics軟件對(duì)CT重建后的髖臼數(shù)學(xué)模型進(jìn)行測(cè)量研究，較為準(zhǔn)確的測(cè)量出了在弓狀線上方的不同區(qū)域進(jìn)行置釘?shù)纳疃鹊慕y(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，為指導(dǎo)在弓狀線上方的置釘有著很大的幫助。

4 新技術(shù)、新理念

目前國(guó)外報(bào)導(dǎo)Mosheiff[16]、Reddix[17]利用導(dǎo)航技術(shù)為骨盆、髖臼骨折作了充分的手術(shù)前規(guī)劃。Kahler報(bào)道[18]的一組髖臼骨折病例中，除髖臼后壁骨折外，約50%的髖臼骨折可以通過(guò)影像導(dǎo)航手術(shù)技術(shù)進(jìn)行經(jīng)皮螺釘。國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)周東生教授等[19]在也類(lèi)似的文章報(bào)道。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航雖然可以較安全的進(jìn)行經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定，但面對(duì)移位較嚴(yán)重的復(fù)雜髖臼骨折是，切開(kāi)復(fù)位仍然是必須要做的。目前導(dǎo)航手術(shù)只能進(jìn)行閉合穿針，螺釘固定，對(duì)粉碎性骨折效果不理想，仍需切開(kāi)復(fù)位，鋼板內(nèi)固定。

臨床上治療髖臼骨折的輔助導(dǎo)向設(shè)備已經(jīng)在近幾年的COA骨科年會(huì)上出現(xiàn)，王剛教授[20]組織研發(fā)的髖臼后柱順行、逆行拉力螺釘輔助瞄準(zhǔn)器問(wèn)世，部分解決了安置后柱拉力螺釘?shù)膶?dǎo)向問(wèn)題。當(dāng)前的輔助器械還僅限于對(duì)髖臼前柱、后柱安置拉力螺釘，目前尚未見(jiàn)到針對(duì)于四邊體區(qū)域安置拉力螺釘?shù)妮o助器械問(wèn)世。

5 科研的現(xiàn)狀

目前臨床上公認(rèn)的對(duì)于髖臼骨折的手術(shù)目的是[21]是盡可能恢復(fù)髖臼的骨性解剖結(jié)構(gòu)，盡量減少髖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，為二期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)修復(fù)提供骨性基礎(chǔ)。從科研方法的角度看，目前的生物力學(xué)研究雖然為我們認(rèn)識(shí)髖關(guān)節(jié)基礎(chǔ)生物力學(xué)特性、運(yùn)動(dòng)學(xué)特點(diǎn)以及初始評(píng)估手術(shù)效果提供了重要信息，但這些研究大多基于尸體標(biāo)本[7]，還不能更加準(zhǔn)確地反映真實(shí)的髖臼的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)等方面的變化。其次，現(xiàn)有的髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)價(jià)指標(biāo)及臨床效果評(píng)估的主觀影響因素較多，準(zhǔn)確性和敏感性還有待進(jìn)一步提高。

6 展望

綜上所述，復(fù)雜型髖臼骨折的手術(shù)治療在理論與臨床上均已獲得較大的發(fā)展，但仍存在一些尚未解決的問(wèn)題，臨床效果仍存在較大差異。到目前為止也未見(jiàn)公認(rèn)的解剖學(xué)研究來(lái)避免將螺釘或?qū)п樦萌塍y關(guān)節(jié)內(nèi)，因此還需要進(jìn)一步進(jìn)行深入研究，得出更多簡(jiǎn)便實(shí)用的指導(dǎo)方法和輔助技術(shù)，使髖臼骨折的手術(shù)治療獲得較穩(wěn)定的臨床療效，預(yù)防、降低髖關(guān)節(jié)炎及股骨頭壞死的發(fā)生率。

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Present Situation and the Progress of Treatment Acetabulum Quadrilateral Area Fracture

CHENG Xin-kui,HOU Fu-shan,PAN Yao-feng,YIN Yun-sheng
The Deptartment of Trauma Orthopaedic,The Second Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi,030001 China

Acetabulum four sides bodies as the inner surface of the acetabulum supporting the acetabulum.Which is the medial aspect of the acetabulum supporting the acetabulum,and unicom important structure acetabulum anterior column and acetabulum posterior column,more and more orthopaedic surgeons to realize its importance.The quadrilateral area adjacent to the acetabulum, the real purpose of reset the quadrilateral area in the surgery is to hope that through reset the quadrilateral area to indirect reduction the acetabulum fracture.In this paper,reviewed from Several aspects,such as commonly used surgical approach in the treatment of the acetabulum fracture surgery,the reset of the acetabulum quadrilateral area and the new technology of operation,to summarized the status and progress of that the technology of reset the acetabulum quadrilateral area in treatment of the complex acetabular fractures in recent years.

Acetabulum fracture;Acetabulum quadrilateral area;Internal fixation;Surgical navigation

R

A

1674-0742（2015）08（a）－0009-03

2015-05-06）