葛金釗++王黎洲++宋杰++蔣天鵬++許敏++周石

【摘要】目的探討并評(píng)估全身麻醉和局部麻醉兩種麻醉方式在急性腦卒中患者行動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓治療的安全性及臨床療效。方法回顧性分析該科2013年1月-2015年1月接受介入血管內(nèi)溶栓治療的急性腦卒中患者126例，隨訪1～6個(gè)月。對(duì)術(shù)前及術(shù)后患者臨床癥狀的改善，臨床預(yù)后及DSA圖像質(zhì)量等資料進(jìn)行分析比較。結(jié)果126例患者中73例（58%）采用全身麻醉，53例（42%）接受局部麻醉。全身麻醉組中平均在ICU住院時(shí)間較局麻組長(zhǎng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（6.5VS3.2 d，P<0.05）。術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率全身麻醉組（1/73，1.4%）較局部麻醉組（4/53，7.5%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在單變量及多變量的分析中，全麻組患者的住院死亡率較局麻組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ OR=0.32，P<0.05），但全麻組的DSA圖像質(zhì)量、臨床預(yù)后較局麻組更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.06，P<0.05）最終腦梗塞的面積較局麻組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.25，P<0.05）。結(jié)論在急性腦卒中血管內(nèi)介入溶栓治療中采用全身麻醉與局部麻醉的安全性相似，但在臨床預(yù)后及DSA圖像質(zhì)量上全身麻醉更具優(yōu)勢(shì)。該研究屬于回顧性分析，需通過(guò)大規(guī)模多中心實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】急性腦卒中；血管內(nèi)治療；動(dòng)脈內(nèi)治療；全身麻醉；局部麻醉

【中圖分類號(hào)】R318

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-0742（2015） 06（b）-0001-03

對(duì)于急性缺血性腦卒中患者的血管腔內(nèi)治療（Intra-anerial ther-apy，IAT）早已有實(shí)驗(yàn)證明在嚴(yán)重的大腦中動(dòng)脈急性閉塞患者中有效?，F(xiàn)在已有多篇關(guān)于使用介入器材取栓或靶血管內(nèi)灌注藥物溶栓讓急性閉塞腦血管有效再通的報(bào)道。但關(guān)于介入手術(shù)過(guò)程中采用何種麻醉方式更合適，目前還沒(méi)有明確的報(bào)道。全身麻醉（Ceneral anesthesia，GA）的優(yōu)勢(shì)在于一方面能使病人在術(shù)中安靜入睡，防止術(shù)中因患者不配合插管反復(fù)的血管內(nèi)操作所致的腦血管損傷。另一方面能協(xié)助控制患者血壓，保持其呼吸道的暢通，使病人更好地耐受手術(shù)。不過(guò)因?yàn)槿樾g(shù)中患者不能配合神經(jīng)系統(tǒng)的查體，對(duì)于預(yù)后及溶栓治療的力度較難把握。同樣局部麻醉（Local anesthesia，LA）可能減少因插管全麻而延誤的介入治療時(shí)間，而且術(shù)中有更多的時(shí)間對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，能降低一些IAT相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但因患者的不配合會(huì)極大地影響整個(gè)手術(shù)過(guò)程?，F(xiàn)就該院2013年1月-2015年1月收治的126例急性腦卒中行介入血管內(nèi)治療患者的臨床資料進(jìn)行一個(gè)回顧性的分析，試圖探尋針對(duì)IAT較為理想的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院2013年1月-2015年1月接受介入血管腔內(nèi)治療的急性缺血性腦卒中患者共126例，其中男性61例，女性65例，年齡46～83歲，平均年齡（66.1+16.7）歲，73例（58%）采用全身麻醉，53例（42%）接受局部麻醉。閉塞血管的部位在LA及CA組各自所占比例如下：頸動(dòng)脈末端閉塞41.5%（22/53）對(duì)32.9%（24/73）；大腦中動(dòng)脈Ml段閉塞45.3%（24/53）對(duì)54.8% （40/73）；大腦中動(dòng)脈M2段閉塞13.2%（7/53）對(duì)12.3%（9/73）。術(shù)前NIHSS評(píng)分CA組為15.8（12～18），LA組為16.7（14～21）。GA組中右側(cè)大腦半球腦卒中34例（46.6%），左側(cè)39例（53.4%）。LA組中右側(cè)大腦半球腦卒中24例（45.3%），左側(cè)29例（54.7%）。

1.2 手術(shù)設(shè)備及材料

介入手術(shù)設(shè)備為東芝如意平板數(shù)字減影血管機(jī).5F-豬尾巴導(dǎo)管、單彎導(dǎo)管、Simmon或者Corha導(dǎo)管（TERUMO.日本），導(dǎo)引導(dǎo)管（Codis，美國(guó)），神經(jīng)介入微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲系統(tǒng)（Codis，美國(guó)）。

1.3 介入手術(shù)方法

常規(guī)使用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈成功后置入5F血管鞘，先后引入5F豬尾巴導(dǎo)管與升主動(dòng)脈后外接高壓注射器高壓造影了解雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈情況并找到梗塞的“犯罪血管”，同時(shí)應(yīng)超選擇插管了解側(cè)支循環(huán)情況；隨后引入導(dǎo)影導(dǎo)管再將溶栓微導(dǎo)管超選至血栓處首先團(tuán)注10萬(wàn)單位尿激酶后再通過(guò)微導(dǎo)管以1萬(wàn)單位每分鐘的速度持續(xù)泵人持續(xù)泵入尿激酶，一般尿激酶使用的總量為15萬(wàn)～50萬(wàn)單位，平均30萬(wàn)單位。對(duì)于已使用30萬(wàn)單位尿激酶溶栓仍未再通的患者應(yīng)在微導(dǎo)絲的輔助引導(dǎo)下盡可能將微導(dǎo)管穿人腦血栓內(nèi)再推注尿激酶，尿激酶泵入溶栓過(guò)程中每10分鐘經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影了解閉塞血管的再通情況，若閉塞血管已再通則立即刻停止溶栓。

1.4 臨床療效的評(píng)價(jià)

最終腦梗死體積的計(jì)算（通常在術(shù)后24～72h）由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師采用雙盲方式通過(guò)DWI或頭顱CT平掃獲得。然后通過(guò)可視化的DWI或非對(duì)比增強(qiáng)的頭顱CT半白動(dòng)計(jì)算軟件分析獲得（GE分析軟件）。計(jì)算的方法采用已被報(bào)道過(guò)的ABC/2方法計(jì)算。每名患者的隨訪通過(guò)門診或電話隨訪3～6個(gè)月，主要的臨床隨訪終點(diǎn)為是否改良MRS評(píng)分≤2。對(duì)兩組臨床愈后進(jìn)行對(duì)比的內(nèi)容主要包括：最終的腦梗死體積，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)病一周內(nèi)肺炎發(fā)生率（從病例等相關(guān)資料獲?。?，ICU住院時(shí)間，是否需要行氣管切開。對(duì)于良好的愈后，住院病死率，最終腦梗死體積等采用單變量或多變量邏輯回歸方法進(jìn)行分析。血管再通的評(píng)級(jí)參照冠脈心肌梗死時(shí)再通評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心肌梗死再通評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為2～3級(jí)認(rèn)為血管成功再通。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 14.O統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行比較和分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析。使用Logistic回歸模型進(jìn)行單因素分析評(píng)估與良好臨床預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。最近的研究表明，對(duì)于急性缺血性腦卒中患者行磁共振彌散加權(quán)成像顯示的最終腦梗塞體積≤70Cm?說(shuō)明動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療有效，而最終腦梗塞體積>70Cm?則代表動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療預(yù)后不佳；計(jì)數(shù)資料采用X?檢驗(yàn)，如P<0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。