周文磊 吳衡慧 劉廣芝 張菊新

(河南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 河南鄭州 450003)

目前，子宮良性疾病需要切除子宮時，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)是比較成熟的治療方式之一。隨著婦產(chǎn)科內(nèi)分泌學(xué)的迅速發(fā)展，對女性卵巢功能的保護(hù)日益重視。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，子宮全切術(shù)后，卵巢功能受到不同程度的影響[1]。在切除子宮時是否保留雙側(cè)輸卵管，目前尚無統(tǒng)一定論。本研究通過對比觀察腹腔鏡輔助陰式全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)及腹腔鏡輔助陰式單純?nèi)訉m切除術(shù)后卵巢血清激素水平、更年期癥狀、卵巢血流參數(shù)變化，探討雙側(cè)輸卵管切除對卵巢功能的影響，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河南省人民醫(yī)院2011年6月至2012年6月因子宮良性病變行腹腔鏡下子宮切除的患者220例，分為兩組，各110例。觀察組患者年齡37～48歲，平均(42.20±3.41)歲;子宮腺肌病32例，子宮肌瘤54例，子宮內(nèi)膜病變14例，宮頸病變10例。對照組患者平均年齡(41.99±3.44)歲;子宮腺肌病30例，子宮肌瘤55例，子宮內(nèi)膜病變14例，宮頸病變11例。兩組年齡、疾病、子宮體積、卵巢功能、既往腹部手術(shù)史方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前月經(jīng)周期穩(wěn)定，術(shù)前無激素治療史;無明顯的手術(shù)禁忌;均具有切除子宮的指征;同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中或術(shù)后病理證實(shí)為惡性，擴(kuò)大手術(shù)范圍者;因病情變化或其他原因未行手術(shù)者;未能按要求完成試驗(yàn)者。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方式 ①全子宮+雙側(cè)輸卵管切除組:腹腔鏡下，超聲刀切斷圓韌帶;提起輸卵管傘端，牽拉暴露輸卵管系膜動脈弓，超聲刀自輸卵管傘端系膜處，緊貼輸卵管下緣，避開輸卵管系膜動脈弓，逐步切除輸卵管，至同側(cè)宮角;切斷卵巢固有韌帶，卵巢脫離標(biāo)本。打開闊韌帶前后葉，至膀胱腹膜返折處。轉(zhuǎn)陰式子宮切除術(shù)，經(jīng)陰道處理主骶韌帶，切除子宮，陰道殘端縫合。②全子宮切除，保留雙側(cè)輸卵管組:腹腔鏡下，逐步切斷圓韌帶，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。打開闊韌帶前后葉，至膀胱腹膜返折處。轉(zhuǎn)陰式子宮切除術(shù)，經(jīng)陰道處理主骶韌帶，切除子宮，陰道殘端縫合。

1.2.2 檢測項(xiàng)目 (月經(jīng)第3～5天)及術(shù)后1、6、12個月，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲，測定卵巢血供變化，同位素法測定血清FSH、LH、E2激素水平。

1.2.3 改良Kupperman評分系統(tǒng) ①評分方法:通過潮熱、感覺異常、失眠、情緒波動、性生活、泌尿系感染等情況，患者依據(jù)各項(xiàng)癥狀自我評分;②評分標(biāo)準(zhǔn):正常:積分≤6分，輕度:6分＜積分≤15分，中度:16分＜積分≤30，重度:積分＞30分。

1.2.4 質(zhì)量控制 ①手術(shù)者手術(shù)操作水平無明顯差異，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn);②由專人收集、記錄數(shù)據(jù);③由同一臺超聲檢查器械檢測;④每次隨訪時，間隔固定的時間復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，定量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性激素水平變化 兩組患者術(shù)前血清FSH、LH、E2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組患者術(shù)后1、6、12個月FSH、LH水平較術(shù)前明顯上升，E2水平較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者術(shù)后1、6、12個月血清 FSH、LH、E2同期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。術(shù)后1、6、12個月，F(xiàn)SH、LH先升高后降低，E2先降低后升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組手術(shù)前后血清激素FSH、LH、E2水平變化比較(±s)

表1 兩組手術(shù)前后血清激素FSH、LH、E2水平變化比較(±s)

測定項(xiàng)目個月FSH/(U/L) 7.21 ±1.22 12.46 ±1.78 13.89 ±2.21 12.45 ±3.11觀察組術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月對照組術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后個6月 術(shù)后12 7.24 ±1.19 12.49 ±1.76 13.99 ±2.24 12.41 ±3.10 LH/(U/L) 6.22 ±1.01 11.72 ±1.76 13.11 ±2.07 11.98 ±2.11 6.24 ±1.06 11.70 ±1.74 13.18 ±2.01 12.01 ±2.12 E2/(pmol/L) 131.42 ±9.38 122.78 ±10.11 110.26 ±12.80 119.17 ±14.51 132.10 ±9.40 122.80 ±10.07 109.98 ±12.78 118.26 ±14.60

2.2 圍絕經(jīng)期綜合征 兩組患者術(shù)前改良Kupperman評分系統(tǒng)得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組患者術(shù)后1、6、12個月較術(shù)前改良Kupperman評分系統(tǒng)得分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者術(shù)后1、6、12個月同期比較，改良Kupperman評分系統(tǒng)得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。依據(jù)改良Kupperman評分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，得分＞6分即診斷為圍絕經(jīng)期綜合征，共23人被診斷為圍絕經(jīng)期綜合征，其中觀察組11人，對照組12人，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。評分情況見表2。

2.3 卵巢血流變化 兩組患者術(shù)前卵巢動脈血流參數(shù)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與術(shù)前相比較，術(shù)后兩組卵巢動脈的Vmax、Vmin值均降低，RI及PI值均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組術(shù)后1、6、12個月，卵巢動脈血流參數(shù) Vmax、Vmin先降低后升高，RI、PI先升高后降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);同期比較，兩組患者卵巢動脈血流參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后改良Kupperman評分系統(tǒng)得分比較(±s，分)

表2 兩組患者手術(shù)前后改良Kupperman評分系統(tǒng)得分比較(±s，分)

組別 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月觀察組1.15 ±0.09 5.08 ±1.72 5.20 ±1.89 5.11 ±1.88 1.18 ±0.10 5.11 ±1.76 5.28 ±1.91 5.19 ±1.87對照組

表3 兩組患者手術(shù)前后卵巢動脈血流參數(shù)比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后卵巢動脈血流參數(shù)比較(±s)

測定項(xiàng)目個月Vmax/(m/s) 0.51 ±0.12 0.34 ±0.08 0.26 ±0.10 0.32 ±0.10 0.5觀察組術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月對照組術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12 2 ±0.11 0.33 ±0.09 0.27 ±0.11 0.32 ±0.10 Vmin/(m/s) 0.28 ±0.11 0.10 ±0.06 0.08 ±0.05 0.11 ±0.06 0.29 ±0.10 0.09 ±0.05 0.09 ±0.06 0.12 ±0.06 RI 0.72 ±0.04 0.79 ±0.05 0.82 ±0.06 0.78 ±0.05 0.71 ±0.05 0.82 ±0.07 0.83 ±0.06 0.77 ±0.04 PI 1.55 ±0.34 2.09 ±0.35 2.22 ±0.36 2.08 ±0.35 1.61 ±0.35 2.22 ±0.37 2.31 ±0.46 2.17 ±0.34

2.4 盆腔包塊發(fā)生率 隨訪截止2013年6月，觀察組術(shù)后發(fā)生盆腔包裹性積液5例，發(fā)生率4.55%(5/110)，5例包裹性積液直徑均小于4 cm，無明顯癥狀，未予以處理，其中3例隨訪過程中逐漸消失;對照組術(shù)后發(fā)生盆腔包裹性積液、輸卵管積水19例，發(fā)生率為17.27%(19/110)，其中11例無明顯癥狀，8例出現(xiàn)下腹部脹痛。切除組明顯低于保留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對照組發(fā)生輸卵管脫垂2例。

3 討論

卵巢是女性的性腺，具有生殖和內(nèi)分泌功能。卵巢儲備是反應(yīng)卵巢功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，也是女性生育潛能的衡量標(biāo)準(zhǔn)。卵巢儲備功能降低的原因有生理性與非生理性。其中非生理性卵巢儲備功能降低主要是由于各種原因引起的卵巢組織受損或卵巢血液供應(yīng)受損，其中，輸卵管、卵巢手術(shù)及全子宮切除術(shù)都可能損害卵巢的血供進(jìn)而影響卵巢儲備功能。

卵巢的血供主要來源于子宮動脈和卵巢動脈發(fā)出的輸卵管支和卵巢支，輸卵管的血供主要來源于子宮動脈的輸卵管支和峽支、卵巢動脈支。這些分支在輸卵管系膜中相互吻合形成豐富的動脈從。楊曉葵等[2]提出卵巢動脈供應(yīng)的4種類型:Ⅰ型為共同營養(yǎng)型，子宮動脈卵巢支與卵巢動脈干在卵巢門附近處吻合，共同營養(yǎng)，該型占所有類型的72.5%;Ⅱ型卵巢動脈干與子宮動脈分兩支形成袢狀，供應(yīng)卵巢的內(nèi)外半側(cè)，占13.7%;Ⅲ型為子宮動脈主供型，子宮動脈卵巢支主要供應(yīng)卵巢血供，占10%;Ⅳ型為卵巢動脈主供型，占3.8%。卵巢靜脈和子宮靜脈在輸卵管系膜中，有大量的吻合支形成環(huán)狀靜脈網(wǎng)，然后再與卵巢外側(cè)靜脈叢吻合。卵巢與輸卵管靜脈血管壁菲薄，彈性較差，管腔缺乏靜脈瓣，極易因受阻而擴(kuò)張，進(jìn)而造成靜脈血流瘀滯，影響卵巢血供。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)后1、6、12個月，卵巢血流供應(yīng)減少35%～50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。易清華等[3]有相似報道。說明腹腔鏡輔助陰式子宮切除時是否保留雙側(cè)輸卵管對術(shù)后卵巢功能近期影響無明顯差異。

FSH、LH、E2為監(jiān)測卵巢功能儲備的敏感指標(biāo)[4]，卵巢儲備功能受損與性激素水平密切相關(guān)[5]，本研究資料顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后1、6、12個月，F(xiàn)SH、LH 明顯升高，E2明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，說明腹腔鏡輔助陰式全子宮切除時對卵巢功能有影響。術(shù)后1、6、12個月，兩組FSH、LH先升高后降低，E2先降低后升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明腹腔鏡輔助陰式子宮切除時，隨時間延長，卵巢血供會輕微增加，可能與卵巢動脈自身代償相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組同期對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明腹腔鏡輔助陰式子宮切除時，是否切除雙側(cè)輸卵管對術(shù)后卵巢近期功能無明顯差異，進(jìn)一步提示腹腔鏡輔助陰式子宮切除時同時切除雙側(cè)輸卵管不會進(jìn)一步加重卵巢功能損傷。

改良Kupperman評分系統(tǒng)是對婦女圍絕經(jīng)期綜合征評定的可靠標(biāo)準(zhǔn)，簡便、快捷、無創(chuàng)，能對婦女圍絕經(jīng)期癥狀做出較客觀的評估[6]。本研究資料提示，與術(shù)前相比，術(shù)后1、6、12個月，兩組評分均有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后 1、6、12個月，同組之間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組同期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，進(jìn)一步提示，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)會損傷卵巢功能，但同時予以切除雙側(cè)輸卵管對卵巢功能近期影響無明顯差異。

Ye等[7]回顧性分析198例婦女平均FSH水平，切除雙側(cè)輸卵管組低于切除單側(cè)輸卵管組，切除單側(cè)輸卵管組低于保留雙側(cè)輸卵管組;但是3組行胚胎移植時，結(jié)局無顯著差異。如切除輸卵管時破壞卵巢血供，進(jìn)而影響卵巢功能，卵巢血流是最早受影響的參數(shù)。Wiser等[8]對輸卵管妊娠，不同治療方式進(jìn)行比較，保守治療組與切除輸卵管組相比，血清FSH濃度、胚胎移植周期中卵巢反應(yīng)及妊娠結(jié)局無顯著差異，輸卵管切除術(shù)后，供應(yīng)卵巢血管的血流阻力輕微增加，但動脈血流及卵巢功能未受到任何不良影響。

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后盆腔包塊發(fā)生率，觀察組明顯低于對照組，觀察組為 4.55%，對照組為17.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，二次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)主要為輸卵管積水、迂曲和包裹性積液，輸卵管積水、迂曲的主要原因是輸卵管分泌的漿液性液體排出受阻;包裹性積液的發(fā)生與術(shù)后粘連、炎癥、手術(shù)創(chuàng)面出血等原因相關(guān)[9－10]。吳衡慧等[11]曾報道腹腔鏡輔助陰式子宮術(shù)保留雙側(cè)輸卵管者，術(shù)后輸卵管脫垂發(fā)生率為1.38%。

有研究表明，盆腔漿液性癌可來源于輸卵管黏膜病變，主要因輸卵管炎癥長期刺激誘發(fā)。ACOG第620號文件[12]提出，預(yù)防性輸卵管切除對患者而言可能提供了一種預(yù)防卵巢癌的方法。Morelli等[13]研究表明，輸卵管切除術(shù)已作為一種降低卵巢癌風(fēng)險的安全策略。Finch等[14]研究認(rèn)為:卵巢漿液性癌絕大多數(shù)起源于輸卵管上皮，建議對攜帶BRCA1/BRCA2基因突變的女性于35歲或生育后，預(yù)防性切除輸卵管。同時指出，切除雙側(cè)輸卵管對女性生活質(zhì)量無明顯影響。

綜上所述，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)時，可使卵巢功能減退，但同時切除雙側(cè)輸卵管對卵巢功能近期影響不明顯，同時切除雙側(cè)輸卵管能降低術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)盆腔粘連、盆腔包裹性積液及避免輸卵管癌的發(fā)生。因此，在子宮切除治療良性疾病時，如無明顯手術(shù)禁忌，建議精細(xì)操作的基礎(chǔ)上一并切除雙側(cè)輸卵管。

本文缺乏大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對照研究，臨床隨訪時間較短，腹腔鏡輔助陰式子宮切除時一并切除雙側(cè)輸卵管對卵巢內(nèi)分泌功能遠(yuǎn)期影響尚不明確，有待長期隨訪觀察。

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