呂曉龍 袁果 趙學(xué)科 宋昕 范宗民 吳敏杰 王立東

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052;2.河南省食管癌重點(diǎn)開放實(shí)驗(yàn)室 河南 鄭州 450052;3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 河南新鄉(xiāng) 453003)

賁門腺癌(gastric cardia adenocarcinoma，GCA)在中國的發(fā)病率較高，且近年來呈明顯上升趨勢[1－3]。然而，早期GCA缺乏特異性的癥狀和體征，臨床上亦無簡便可行而敏感度較高的篩查指標(biāo)。同時(shí)，受賁門復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的影響，常規(guī)的內(nèi)鏡篩查對早期GCA的檢出率較低，僅為早期食管癌檢出率的25%[4]，導(dǎo)致GCA的早期診斷率較低，而GCA手術(shù)又涉及胸腹兩大腔隙，創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，腫瘤的完全清除難度大，這均影響GCA的生存期，導(dǎo)致預(yù)后不良[5]。此外，GCA在中西方國家的發(fā)病機(jī)制、流行趨勢等諸多方面存在明顯差異，導(dǎo)致幾十年來國際國內(nèi)關(guān)于GCA沒有明確統(tǒng)一的概念、分類分期標(biāo)準(zhǔn)和診療規(guī)范[6]，這對正確認(rèn)識(shí)GCA的病因、發(fā)病特點(diǎn)和臨床病理特征以及由此進(jìn)行分子生物學(xué)研究造成極大的障礙。此外，隨著改革開放的推進(jìn)，社會(huì)環(huán)境等各方面的變化對許多疾病的發(fā)生發(fā)展都產(chǎn)生了很大的影響，而對GCA臨床病理特征影響的研究卻鮮有報(bào)道。本文統(tǒng)計(jì)分析GCA的臨床病理特征，并探討其幾十年來隨時(shí)間的變化趨勢，促進(jìn)人們正確認(rèn)識(shí)GCA，為其深入的科學(xué)研究提供基礎(chǔ)信息。

1 對象和方法

1.1 研究對象 篩選河南省食管癌重點(diǎn)開放實(shí)驗(yàn)室賁門癌資料庫中確診時(shí)間在1974－2013年間且病理診斷為賁門腺癌的41 960例病例作為研究對象。其中男性32 702例，女性9 258例，男女比例為3.52∶1，平均確診年齡(60±9)歲。將所有病例按照首次確診時(shí)間分成Ⅰ組(1974－1993年)、Ⅱ組(1994－2003年)和Ⅲ組(2004－2013年)。Ⅰ組共6 436例，男女比例為 3.22∶1，平均確診年齡(56±8)歲;Ⅱ組共10 289例，男女比例為 3.42∶1，平均確診年齡(59 ±8)歲;Ⅲ組共25 235例，男女比例為3.67∶1，平均確診年齡(62±9)歲。

1.2 資料收集 河南省食管癌重點(diǎn)開放實(shí)驗(yàn)室資料主要通過大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，并以面對面的問卷形式及住院病歷復(fù)核補(bǔ)充等方式進(jìn)行收集。本研究主要收集記錄賁門腺癌患者的臨床病理特征信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用頻率描述和χ2檢驗(yàn)分析不同時(shí)間組不同人群GCA臨床病理特征的變化趨勢。數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 21.0軟件，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

GCA病例中男性患者居多;中老年為GCA的多發(fā)年齡，發(fā)病年齡主要集中在50～69歲;腫瘤絕大部分發(fā)生在賁門部;大體類型中潰瘍型占64.4%，其次是彌漫浸潤型，早期腫瘤大體類型最少;腫瘤分化程度主要集中在低分化和中分化;腫瘤浸潤程度大部分侵及全層未達(dá)周圍組織;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為64.9%。3個(gè)時(shí)間組男性所占比例呈上升趨勢(P＜0.001);60歲以上病例逐漸增多(P＜0.001)，腫瘤的高發(fā)年齡段由50～59歲向60～69歲轉(zhuǎn)移。賁門部腫瘤檢出率有所下降(P＜0.001)，賁門胃體底部有所上升(P＜0.001);腫瘤長徑＜6 cm所占比例呈上升趨勢(P＜0.001);早期腫瘤大體類型和潰瘍型病例呈上升趨勢，彌漫浸潤型呈下降趨勢(P＜0.001);分化程度由中分化向低分化轉(zhuǎn)移趨勢明顯(P＜0.001);浸潤程度明顯呈現(xiàn)由浸潤肌層向兩極轉(zhuǎn)移的趨勢(P＜0.001);淋巴結(jié)陽性率所占比例呈上升趨勢(P＜0.001)。見表1。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)40 a間中國GCA患者以男性為主，且男性所占比例呈上升趨勢。國內(nèi)多組報(bào)道均顯示男性GCA的發(fā)病率較女性高[7－8]。這可能與男性吸煙、飲酒等不良的生活習(xí)慣較多有關(guān)，同時(shí)男性承受的社會(huì)壓力較大也是可能的影響因素，而女性特有的雌孕激素也可能是GCA發(fā)病的保護(hù)因素，這一理論在食管癌研究[9]中得到一定的印證。40 a間中國GCA患者的好發(fā)年齡段由50～59歲推遲到60～69歲，國內(nèi)多組相關(guān)研究結(jié)果[7，10]均與此相似?？紤]老年人發(fā)病率增加可能與人類壽命的延長、老齡化的加劇、社會(huì)自然環(huán)境惡化等原因有關(guān)。40 a間GCA的發(fā)病部位絕大部分為解剖學(xué)上的賁門部，這與王燕等[11]學(xué)者對中國GCA發(fā)病部位的研究結(jié)果相符。然而，賁門部腫瘤的檢出率逐漸減少，賁門胃體底部腫瘤的檢出率逐漸增多?？赡艿脑蚴莾?nèi)鏡檢查的普及和手術(shù)視野的擴(kuò)大，使GCA患者腫瘤邊界與胃體底部關(guān)系明確的可行性更高，這在一定程度上提高了對GCA腫瘤部位判斷的精確度，增加了賁門胃體底部腫瘤的檢出率。40 a間GCA患者腫瘤長徑呈縮短趨勢，這與社會(huì)的整體進(jìn)

步促使篩查技術(shù)的提高，從而促進(jìn)早診早治率的提高密切相關(guān)[12]，同時(shí)，早期腫瘤檢出率增加使腫瘤原發(fā)部位更易確定，這可能也是導(dǎo)致賁門胃體底部腫瘤檢出率增加的原因。40 a間GCA的大體類型以潰瘍型為主。對于大體類型的統(tǒng)計(jì)，只是記錄臨床醫(yī)生確診腫瘤時(shí)觀察到的形態(tài)，實(shí)際上腫瘤的形態(tài)在一定程度上會(huì)隨著腫瘤增長而發(fā)生變化，早期腫瘤大體類型的確定就是源于臨床醫(yī)生在腫瘤生長時(shí)間還較短時(shí)就已發(fā)現(xiàn)腫瘤而確定其大體類型，這必然是早期診斷率提高的緣故。由此推斷，一部分彌漫浸潤型可能就是潰瘍型發(fā)展而來，由于被較早地診斷并干預(yù)，導(dǎo)致潰瘍型增多，彌漫浸潤型相應(yīng)減少，而結(jié)節(jié)蕈傘型的生長方式較為特殊，可能與其他類型的連續(xù)性生長變化無關(guān)，其深入的機(jī)制還需進(jìn)一步研究。40 a間GCA分化程度以中分化最多，其次為低分化，且分化程度明顯由中分化向低分化轉(zhuǎn)移。丁學(xué)偉等[13]研究也報(bào)道GCA的分化程度以中分化為主。分化程度隨時(shí)間的改變至今機(jī)制不明，而持續(xù)惡化的社會(huì)自然環(huán)境對機(jī)體的刺激導(dǎo)致腫瘤分化程度趨于惡化也是不能輕易排除的原因之一，基因突變也許是產(chǎn)生這一原因的橋梁，這也是目前腫瘤分子生物學(xué)研究的熱點(diǎn)。40 a間GCA的浸潤程度以浸潤全層為主，且浸潤程度由浸潤肌層向深、淺兩個(gè)方向轉(zhuǎn)移。國內(nèi)學(xué)者在做GCA與胃遠(yuǎn)端腺癌的對比研究時(shí)也發(fā)現(xiàn)類似特點(diǎn)[13]。分析認(rèn)為，浸潤程度的深淺是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，通常描述的浸潤程度也是病理醫(yī)生在切片中看到的結(jié)果，這是人為干預(yù)了浸潤程度的發(fā)展。由此可見，腫瘤早期診斷、早期治療率的提高必然導(dǎo)致檢出的浸潤程度較淺，這應(yīng)該是黏膜下層以內(nèi)浸潤患者檢出率增加的原因。而浸潤全層所占比例上升可能與GCA的分化程度趨于低分化，惡性程度增加有關(guān)。這除了可能存在環(huán)境因素的作用外，遺傳等分子機(jī)制的影響也不容忽視。40 a間GCA的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高且呈上升趨勢。肖文光等[14]對228例食管胃交界部腺癌的臨床研究顯示賁門腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也高達(dá)66.9%，這與本研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高的結(jié)果相符。分析認(rèn)為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高可能與賁門的特殊解剖部位有關(guān)，賁門處于胃食管交界，也是胸腔與腹腔分界的地方，豐富的淋巴引流路徑促使癌細(xì)胞較易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而40 a來淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的上升可能與近年來臨床醫(yī)生清掃意識(shí)的加強(qiáng)和手術(shù)路徑的改進(jìn)導(dǎo)致轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率提高有關(guān)。此外，GCA的分化程度趨于低分化、浸潤程度趨于加深也可能成為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率提高的原因，這一觀點(diǎn)在食管癌研究[15－16]中已經(jīng)得到證實(shí)，但關(guān)于賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與分化程度和浸潤程度關(guān)系的相關(guān)研究還鮮有報(bào)道。

表1 41 960例賁門腺癌臨床病理特征及變化趨勢[n(%)]

綜上所述，本研究依托河南省食管癌重點(diǎn)開放實(shí)驗(yàn)室賁門癌大樣本資料庫的優(yōu)勢資源，分析中國GCA臨床病理特征及其在40 a間的變化趨勢，目前在國內(nèi)外尚屬首例，對于人們正確認(rèn)識(shí)中國GCA的發(fā)病特點(diǎn)、流行趨勢、病理特征并以此進(jìn)行中國GCA的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制等深入研究以及制定適合中國特色的GCA診療標(biāo)準(zhǔn)具有重要意義。

[1]王國清，魏文強(qiáng)，喬友林.賁門癌篩查和早診早治的經(jīng)驗(yàn)[J].中國腫瘤，2011，(7):479 －482.

[2]Wang K，Yang C Q，Duan L P，et al.Changing pattern of adenocarcinoma of the esophagogastric junction in recent 10 years:experience at a large tertiary medical center in China[J].Tumori，2012，98(5):568－574.

[3]彭俠彪，陳萬青，陳志峰，等.中國賁門癌流行概況[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2014，(2):156 －159.

[4]張立瑋，溫登瑰，王士杰，等.食管癌高發(fā)區(qū)賁門癌、胃癌流行強(qiáng)度分析及其對內(nèi)鏡篩查的啟示[J].腫瘤防治研究，2005，32(12):792－795.

[5]Ruol A，Castoro C，Portale G，et al.Trends in management and prognosis for esophageal cancer surgery:twenty－five years of experience at a single institution[J].Arch Surg，2009，144(3):247 －254.

[6]陳平.食管胃交界腺癌的研究進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)，2013，18(10):625－628.

[7]陳志峰，宋國慧，侯浚，等.磁縣1988－2007年食管癌和賁門癌發(fā)病分析[J].中國腫瘤，2011，20(4):262 －265.

[8]陳萬青，鄭榮壽，陳志峰，等.中國4個(gè)食管癌高發(fā)區(qū)上消化道癌的流行現(xiàn)狀[J].中國腫瘤，2011，20(8):557 －560.

[9]Yang H，Sukocheva O A，Hussey D J，et al.Estrogen，male dominance and esophageal adenocarcinoma:Is there a link[J].World J Gastroenterol，2012，18(5):393 －400.

[10]鄭斌，陳映波，胡祎，等.賁門癌患者臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后變化趨勢分析[J].癌癥，2010，(1):94 －97.

[11]王燕，王立東，李吉林，等.河南賁門癌高發(fā)區(qū)2 196例賁門癌發(fā)生部位分析[J].腫瘤學(xué)雜志，2010，16(5):350 －352.

[12]王國清，魏文強(qiáng)，喬友林.賁門癌篩查和早診早治的經(jīng)驗(yàn)[J].中國腫瘤，2011，20(7):479 －482.

[13]丁學(xué)偉，王曉娜，薛強(qiáng)，等.賁門癌的臨床病理特征分析[J].中華腫瘤防治雜志，2010，(10):770 －772.

[14]肖文光，馬可，彭林，等.食管胃交界部腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及手術(shù)方式選擇[J].中國胃腸外科雜志，2012，(9):897 －900.

[15]張慧娟，張朋，趙學(xué)科，等.食管鱗癌分化程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2014，27(5):369 －373.

[16]趙松，吳彬，齊宇，等.胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素[J].中國老年學(xué)雜志，2015，(6):1489 －1490.