葛信波　楊群福　王風(fēng)聚　劉振波　孔世奇　張濤　梁超

·病例報告·

三腦室生殖細(xì)胞瘤1例

葛信波*楊群福*王風(fēng)聚*劉振波*孔世奇*張濤*梁超*

生殖細(xì)胞瘤 三腦室

生殖細(xì)胞腫瘤占顱內(nèi)腫瘤的0.3%～0.5%，好發(fā)于兒童及青少年。60%～70%生殖細(xì)胞瘤發(fā)生在19歲以下，男性發(fā)病率明顯高于女性。腫瘤絕大多數(shù)位于松果體區(qū)和鞍上區(qū)域，僅有2%位于三腦室［1-2］。三腦室生殖細(xì)胞瘤非常少見，我們遇見1例三腦室生殖細(xì)胞瘤，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行討論。

1　資料

患者，男，15歲，因“間斷頭痛、頭暈，多飲多尿半月，加重3h”于2014年5月收入神經(jīng)外科?；颊哳^痛、頭暈癥狀呈進(jìn)行性加重、伴惡心嘔吐，為噴射性，伴有一過性意識喪失，肢體無力摔倒，繼而出現(xiàn)言語困難，伴多飲多尿癥狀，出入量基本平衡，約8000mL。入院檢查：神志朦朧，躁動，表情呆滯，言語困難，指令動作差，雙側(cè)瞳孔正大等圓，左=右=3mm，對光反射遲鈍，頸部扭轉(zhuǎn)痙攣，肌力約IV級，四肢肌張力高，感覺、共濟(jì)檢查不合作，雙側(cè)腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)踝陣攣陽性，雙側(cè)Barbinski’s sign陽性。急診生化回報：Na+:128mmol/L、K+：3.1 mmol/L、Cl-:110 mmol/L，提示低鈉血癥、低鉀血癥。影像學(xué)檢查：頭顱CT提示三腦室內(nèi)占位性病變，形狀不規(guī)則，為不均勻高密度影，幕上腦室擴(kuò)張（圖1）.頭顱MR提示三腦室巨大囊實(shí)性占位，向后下方生長，幕上腦室擴(kuò)張；占位前方為囊性成分，呈長T1長T2信號，F(xiàn)LAIR呈高信號，后方為實(shí)性，呈長T1、等短T2混雜信號；雙側(cè)腦室旁白質(zhì)內(nèi)見斑片狀高FLAIR信號；增強(qiáng)掃描病變實(shí)性部分呈明顯不均勻強(qiáng)化，囊壁可見強(qiáng)化（圖2）。入院后診斷為三腦室占位（生殖細(xì)胞瘤）、梗阻性腦積水。急診全麻下經(jīng)縱裂-胼胝體-穹窿間入路三腦室占位切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤為粉紅色，將囊性腫瘤切除后，實(shí)性腫瘤呈浸潤性生長，與腦室邊界不清，質(zhì)地硬，血供極其豐富，病變大部切除，打通中腦導(dǎo)水管，腦室外引流，術(shù)后病情平穩(wěn)后拔除引流管。病理證實(shí)生殖細(xì)胞瘤（惡性）。術(shù)后全身狀態(tài)平穩(wěn)后行全腦放療20次，總劑量45Gy。放療期間出現(xiàn)意識障礙，頭顱MRI提示梗阻性腦積水，行腦室-腹腔分流術(shù)后緩解。術(shù)后隨訪1年，復(fù)查頭顱MRI提示腦室正常，腫瘤消失?；颊呱裰厩宄哉Z流利，頭痛、頭暈癥狀消失，出入量恢復(fù)正常，生活學(xué)習(xí)正常。見圖3，4。

圖1　A～B頭CT提示顱內(nèi)中線部位占位性病變，形狀不規(guī)則，為不均勻高密度影，伴幕上腦室擴(kuò)張

圖2　A～D頭MRI提示占位前方為囊性成分，呈長T1長T2信號，F(xiàn)LAIR呈高信號，后方為實(shí)性，呈長T1、等短T2混雜信號；增強(qiáng)掃描病變實(shí)性部分呈明顯不均勻強(qiáng)化，囊壁可見強(qiáng)化

圖3　A～B術(shù)后1年復(fù)查頭MRI提示腦室正常，三腦室占位消失

圖4　A～B病理檢查：HE染色顯示組織形態(tài)多樣，腦組織中見條索樣排列的腫瘤細(xì)胞，被纖維束分隔且伴有淋巴細(xì)胞浸潤，有些區(qū)域腫瘤細(xì)胞圍成腺樣和不完整腺樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞明顯異形，有壞死，部分區(qū)域可見軟骨和腸管等成分。免疫組化：瘤細(xì)胞，PLAP（+），AFP（-），EMA（-），GFAP（-）；病理診斷：生殖細(xì)胞瘤（惡性）

2　討論

顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤少見，在歐美國家占顱內(nèi)腫瘤0.5%～2%，發(fā)病年齡高峰在10～12歲之間。在亞洲國家約占兒童顱內(nèi)腫瘤的11%，男性明顯高于女性。生殖細(xì)胞瘤好發(fā)于松果體區(qū)及鞍上區(qū)，少數(shù)患者兩個部位同時出現(xiàn)，其他好發(fā)部位為基底節(jié)、腦室、丘腦、大腦半球和延髓［1-4］。本例生殖細(xì)胞瘤位于三腦室，相對少見。

腫瘤位于松果體區(qū)常因中腦導(dǎo)水管堵塞引起梗阻性腦積水，多表現(xiàn)瞳孔縮小，雙眼上視障礙（Parinnaud綜合征）［5-6］。內(nèi)分泌紊亂在松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤少見，鞍區(qū)或鞍上區(qū)生殖細(xì)胞瘤常見［3，7］。本例生殖細(xì)胞瘤位于三腦室中后部，壓迫中腦導(dǎo)水管，從而表現(xiàn)為腦積水癥狀。松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤術(shù)前多表現(xiàn)為性早熟，尿崩癥少見，本例術(shù)前存在尿崩癥狀，考慮生殖細(xì)胞瘤細(xì)胞脫落種植到漏斗隱窩，從而引起垂體功能紊亂所致。

影像學(xué)檢查以CT和MRI最有診斷學(xué)價值，CT平掃腫瘤呈低密度，等高混雜密度或均一稍高密度病灶，增強(qiáng)掃描呈中等至明顯的均勻強(qiáng)化。MRI檢查T1加權(quán)像為略低信號或等信號，T2加權(quán)像呈高信號，增強(qiáng)掃描后明顯均勻一致強(qiáng)化，有時能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移所致的腦室壁或其他強(qiáng)化的部位［8，16］。

目前PLAP（胎盤堿性磷酸酶）、AFP（甲胚蛋白）和β-HCG（人微絨毛膜促性腺激素）等腫瘤標(biāo)記物應(yīng)用廣泛。本例患者由于入院時癥狀較重，急診手術(shù)治療，術(shù)前未行腫瘤標(biāo)記物及性激素檢查，術(shù)后腫瘤標(biāo)記物及性激素檢查結(jié)果提示：AFP（甲胚蛋白）20ng/mL，β-HCG（人微絨毛膜促性腺激素）100IU/L，PLAP（胎盤堿性磷酸酶）陽性，睪酮12nmol/L，略低于正常值。病理診斷：生殖細(xì)胞瘤（惡性）。

當(dāng)前學(xué)者多傾向于對生殖細(xì)胞瘤采取積極的手術(shù)治療［9］。手術(shù)目的在不加重神經(jīng)功能障礙的前提下，盡量切除腫瘤，由于生殖細(xì)胞瘤的異質(zhì)性，早期準(zhǔn)確的診斷對治療方案的選擇具有重要意義。由于腦室內(nèi)及松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤常導(dǎo)致梗阻性腦積水，妥善處理好腦積水是影響患者預(yù)后的重要因素之一。對伴有嚴(yán)重腦積水可先行腦室外引流、腦室-腹腔分流等措施改善顱內(nèi)壓增高，待顱內(nèi)病情平穩(wěn)后手術(shù)治療。手術(shù)入路則依據(jù)腫瘤位置而定，位于鞍區(qū)或鞍上區(qū)的生殖細(xì)胞瘤多采用額下入路，位于松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤多采用Poppen入路。本例生殖細(xì)胞瘤位于三腦室，術(shù)前腦積水存在，腫瘤位置相對靠后下，距松果體區(qū)仍有一定距離，Poppen入路不能解決。經(jīng)縱裂-胼胝體-穹窿間入路，具有腫瘤暴露容易，手術(shù)路徑短等優(yōu)點(diǎn)目前應(yīng)用較多。近來內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)應(yīng)用廣泛，即改善腦積水癥狀，又通過內(nèi)鏡取病理明確腫瘤的性質(zhì)，避免腫瘤通過分流管向腹腔轉(zhuǎn)移，為后續(xù)治療做好準(zhǔn)備［10］。

放療在顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤治療中起著不可替代的作用，單純放療即可獲得70%～97%的治愈率［7，11］。放療包括局部放療和全中樞放療。國內(nèi)放療的方案多采用先病變局部放療20Gy，再全腦加全脊髓放療，總劑量50～60Gy，5年生存率為95%，生存質(zhì)量得到顯著改善［12，13］。本例生殖細(xì)胞瘤對放療敏感，術(shù)后隨訪復(fù)查頭MRI顯示腫瘤消失。但是全中樞及全腦放療的副作用是不容忽視的，診斷性放療逐漸興起，由于伽馬刀精準(zhǔn)的特性，對于生殖細(xì)胞瘤診斷放療趨向于伽馬刀［14］。目前的研究集中熱點(diǎn)為在放療的基礎(chǔ)上聯(lián)合化療［15］，在化療中應(yīng)嚴(yán)格注意并發(fā)癥。

總之，對于兒童及青少年顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤，治療上應(yīng)結(jié)合患者病情及腫瘤位置、性質(zhì)，采用手術(shù)、放療、化療等綜合治療［16］，早期而準(zhǔn)確的診斷對生殖細(xì)胞瘤的治療意義重大。

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R739.41

2015-07-11）

A

（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.12.012

*河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺人民醫(yī)院神經(jīng)外二科（邢臺 054001）