李正文，申國慶，談應(yīng)東，張浩，陳俊麒，高發(fā)旺

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅酒泉735000）

比較不同類型髓內(nèi)釘在脛骨干骺端骨折治療中的應(yīng)用療效及手術(shù)技巧的探究

李正文，申國慶，談應(yīng)東，張浩，陳俊麒，高發(fā)旺

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅酒泉735000）

目的比較專家型脛骨髓內(nèi)釘與改良帶鎖髓內(nèi)釘輔以阻擋釘治療脛骨干骺端骨折的療效。方法2008年5月至2014年5月收治30例脛骨骨折患者，分別行專家型脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)（專家型組，15例）和改良型帶鎖髓內(nèi)釘輔以阻擋釘內(nèi)固定術(shù)（改良型組，15例）。記錄并比較兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院時間、完全負重開始時間、患肢功能恢復情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等，同時總結(jié)手術(shù)技巧。結(jié)果兩組患者的手術(shù)出血量、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；改良型組患者的住院時間長于專家型組（P＜0.05），完全負重開始時間晚于專家型組（P＜0.05）；術(shù)后患肢功能恢復情況：改良型組：優(yōu)8例，良3例，可4例；專家型組：優(yōu)13例，良1例，可1例。兩組患者均未見切口裂開、感染、骨不連、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論采用專家型髓內(nèi)釘和改良型帶鎖髓內(nèi)釘輔以阻擋釘治療脛骨干骺端骨折均可收到良好的臨床效果，但專家型髓內(nèi)釘要比改良型帶鎖髓內(nèi)釘療效更好。

髓內(nèi)釘；脛骨干骺端骨折；阻擋釘；手術(shù)技巧

脛骨前內(nèi)側(cè)缺乏血供豐富的肌肉組織覆蓋，骨折后血供常受影響，因此對脛骨干骺端骨折的治療存在較大爭議。此處骨折的治療難點是如何在骨折的牢固固定和軟組織完整覆蓋之間達到平衡，雖然開放復位內(nèi)固定能夠提供足夠的穩(wěn)定性，但需要廣泛剝離軟組織，這會導致軟組織缺血壞死和內(nèi)固定外露。髓內(nèi)釘治療脛骨遠端骨折符合微創(chuàng)治療的主流趨勢和生物學固定（BO）理念，局部軟組織創(chuàng)傷小，術(shù)后的軟組織壞死、骨髓炎等并發(fā)癥較少，其應(yīng)用日益受到重視。本文回顧性分析我科自2008年5月至2014年5月采用專家型脛骨髓內(nèi)釘（ETN）與改良帶鎖髓內(nèi)釘輔以阻擋釘治療30例脛骨干骺端骨折患者的臨床資料，比較這兩種方法的臨床療效，現(xiàn)介紹如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2008年5月至2014年5月在我院骨科接受治療的30例脛骨骨折患者，依據(jù)治療方式不同分為專家型髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)組（專家型組，采用ETN治療，15例）和改良型帶鎖髓內(nèi)釘輔以阻擋釘內(nèi)固定術(shù)組（改良型組，15例）。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　專家型組和改良型組患者術(shù)前一般資料的比較

1.2方法

入院后，對兩組患者中的開放性骨折者行急診手術(shù)徹底清創(chuàng)縫合，術(shù)中給予髓內(nèi)釘固定；無開放性骨折者根據(jù)患者受傷部位、受傷時間及骨折移位情況給予跟骨結(jié)節(jié)骨牽引等臨時固定，積極給予患肢抬高、消腫治療，患肢腫脹開始消退時可采用專家型和改良型髓內(nèi)釘治療。

1.2.1專家型組采用硬膜外麻醉，患肢保持屈膝＞90°，取膝前方正中縱形切口，逐層切開后，對骨折行軸向牽引并手法閉合復位，維持骨折對位，于脛骨平臺下方約0.5 cm處開口，相對于脛骨軸線前傾約10°插進導針，確定導針通過骨折遠端后，自8 mm開始逐步擴髓，擴至比所選ETN的直徑大1 mm即可。選用長度合適的ETN插入髓腔，通過透視控制髓內(nèi)釘距脛骨遠端關(guān)節(jié)面約0.5 cm以上，防止髓內(nèi)釘穿出關(guān)節(jié)軟骨面。透視復位滿意后，在脛骨骨折端的凹側(cè)打入1枚或2枚直徑為3 mm的克氏針作為臨時阻擋釘。臨時阻擋釘必須穿透雙側(cè)骨皮質(zhì)，然后插入髓內(nèi)釘，根據(jù)脛骨骨折部位選擇性地鎖定遠、近端橫行鎖釘及斜行松質(zhì)骨螺釘，取出臨時阻擋螺釘，以尾帽鎖定最近端的斜行螺釘，最后沖洗、縫合切口。

1.2.2改良型組手術(shù)前測量選擇合適長度的髓內(nèi)釘，去除原主釘尖端，使之成圓鈍形。常規(guī)開口或經(jīng)髕腱入路置入髓內(nèi)釘。透視下見骨折斷端，如有成角或者斷端不穩(wěn)者，退出髓內(nèi)釘，在預(yù)定阻擋釘位置的前后方向鉆入導針，然后置入阻擋螺釘?？v向牽引患肢，手法復位骨折，繼續(xù)插入髓內(nèi)釘，以利導針插入并通過阻擋釘和骨折端。通過透視確保主釘在阻擋釘和主髓腔之間進入骨折遠端，監(jiān)視髓內(nèi)釘?shù)纳疃?，然后檢查側(cè)位。髓內(nèi)釘鎖釘按照標準程序采用瞄準器進行遠、近端鎖定，手術(shù)結(jié)束。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗生素24～48 小時預(yù)防感染，早期抬高患肢，消腫治療。術(shù)后第1天行患肢肌肉收縮功能鍛煉，并根據(jù)個體情況進行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，12～14天拆線，6～8周后扶拐下地活動，逐漸負重行走。術(shù)后第1、3、6、12個月復查脛腓骨正、側(cè)位X線片，并行臨床功能檢查。

1.4觀察指標

兩組患者術(shù)后隨訪均達1年以上，記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、完全負重開始時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并對兩組患者患肢功能進行效果評定，評定標準參照相關(guān)文獻［1］，按照Edwards評定標準進行評價。

1.5統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用（x±s）表示，兩組患者計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料的比較采用Fisher確切概率法檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；改良型組患者的住院時間長于專家型組（P＜0.05），完全負重開始時間晚于專家型組（P＜0.05），見表2。術(shù)后患肢功能恢復情況：改良型組：優(yōu)8例，良3例，可4例；專家型組：優(yōu)13例，良1例，可1例。兩組患者均未見切口裂開、感染、骨不連、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥發(fā)生。

表2　專家型組和改良型組患者圍手術(shù)期參數(shù)的比較（±s）

表2　專家型組和改良型組患者圍手術(shù)期參數(shù)的比較（±s）

組別專家型組改良型組P例數(shù)15 15 -手術(shù)時間（min）108.3±1.6 104.1±1.3 0.39手術(shù)出血量（mL）80.4±0.2 81.7±0.1 0.68住院時間（d）10.0±0.5 15.2±0.3 0.02完全負重開始時間（w）9.2±0.4 16.3±0.2 0.03

3　討論

目前，治療脛骨干骺端骨折的發(fā)展趨勢是微創(chuàng)手術(shù)治療，主要包括微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板、髓內(nèi)釘系統(tǒng)等治療。受到下脛腓聯(lián)合的影響，對于骨折線自近端延至脛骨近中段者或同時涉及脛骨近端和中下段的多段骨折者，LISS（微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)）等鎖定鋼板無法通過有效放置來保證足夠的長度，這可能會影響鎖定鋼板的固定效果，影響骨折愈合［2］。另外，手術(shù)需要術(shù)者有良好的骨折復位技巧，在術(shù)中需反復透視，且術(shù)中閉合復位和經(jīng)皮置入鋼板固定比直視下操作更容易引起骨折斷端對位和對線不佳［3］，遇到復雜骨折時需要有限切開輔助復位。髓內(nèi)釘固定脛骨遠端骨折的優(yōu)勢在于可以避免較長的手術(shù)切口，從而避免了骨折周圍外骨膜血運的破壞，同時可以使患者早期負重行走［4］。

3.1改良型帶鎖髓內(nèi)釘

常規(guī)帶鎖髓內(nèi)釘由于其遠、近端交鎖孔數(shù)量少，遠端鎖定孔僅2個，最遠端鎖定孔距釘末端達18 mm以上，且鎖定孔之間的距離達20 mm，對于干骺端骨折大多數(shù)只能放置1枚鎖釘，控制骨折成角不理想，且主釘遠端有損傷踝穴的危險。針對此種情況，我們改進國產(chǎn)髓內(nèi)釘，將原主釘尖端去除，使之成為圓鈍形，并使遠端鎖孔下移，從而使遠端鎖孔離骨折線距離變遠。這種改進有兩方面的優(yōu)點：第一，主釘遠端圓鈍減小了其損傷踝穴的可能性；第二，在靠近關(guān)節(jié)面處鎖定，使髓內(nèi)釘內(nèi)固定適應(yīng)證范圍進一步擴大。另外，交鎖髓內(nèi)釘?shù)牟僮鲹p傷小，近踝穴處僅需切開1cm置入鎖釘即可，即使骨折端需切開復位，也較植入鋼板時的入路切口小，因此交鎖髓內(nèi)釘有很大優(yōu)勢。阻擋釘技術(shù)的概念是1999年Krettek等［5］提出的，當時是在脛骨近端或遠端骨折交鎖髓內(nèi)釘固定時使用，以避免對線不良。采用改良型髓內(nèi)釘治療脛骨干骺端骨折，使用的髓內(nèi)釘將尖端用砂輪磨去，直到最遠端鎖釘孔的位置，讓最遠端鎖釘不再成為干擾骨折線的因素，使遠側(cè)骨折在鎖定后更穩(wěn)定。同時，使用阻擋釘技術(shù)，人為地將骨髓腔縮窄［6］，增加了髓內(nèi)釘和骨皮質(zhì)的接觸面積，加強了穩(wěn)定性，使遠端骨折在矢狀面、冠狀面及橫斷面上都有固定，在軸心固定的同時又增加了多方位的固定，從而增加了牢固性。本研究中改良型組沒有出現(xiàn)切口裂開和感染的患者，患者術(shù)后功能優(yōu)良率達73.3%，取得了較滿意的療效。

3.2專家型脛骨髓內(nèi)釘

專家型脛骨髓內(nèi)釘是一種新型的脛骨交鎖髓內(nèi)釘，保留了傳統(tǒng)髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點，同時采用更先進的近端及遠端交鎖方案，增強骨折斷端軸向和成角穩(wěn)定性，在功能上優(yōu)于傳統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘。第一，專家型脛骨髓內(nèi)釘近端有3個斜行交鎖孔和2個內(nèi)外側(cè)向鎖定孔，遠端有2枚內(nèi)外向的交鎖、1枚前后位的交鎖和1枚斜行的交鎖，可供選擇的多向交鎖增加了穩(wěn)定性，增加了鎖定的可選擇平面，有更好的生物力學性能，有助于減少斷釘發(fā)生，并確保脛骨正常力線的維持；第二，專家型脛骨髓內(nèi)釘遠端鎖定孔更靠近脛骨遠端，能獲得更大的骨把持力；第三，對于脛骨干骺端松質(zhì)骨較多的問題，其螺釘采取雙螺紋設(shè)計，鎖釘靠近釘帽處為皮質(zhì)骨螺紋，而釘尾則采用松質(zhì)骨螺紋設(shè)計，最大限度地保證交鎖螺釘?shù)姆€(wěn)定性及把持力。因此，其對于在脛骨干骺端骨折或手術(shù)區(qū)域皮膚軟組織條件差者是較好的內(nèi)固定選擇，同時也適用于脛骨近、遠端干骺端骨折或脛骨干骨折合并脛骨干骺端的多段骨折。應(yīng)用專家型髓內(nèi)釘治療15例脛骨干骺端骨折，取得了滿意療效，術(shù)后定期行X線檢查，骨折均愈合，無髓內(nèi)釘彎曲及斷裂、成角畸形、骨不連、傷口裂開等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后一般不需進行輔助固定，多數(shù)患者可在早期進行功能鍛煉，為關(guān)節(jié)功能恢復創(chuàng)造了條件。本研究中專家型組患者術(shù)后功能優(yōu)良率高達93.3%，取得了滿意的療效。

綜上所述，專家型比改良型髓內(nèi)釘在治療脛骨干骺端骨折中有明顯優(yōu)勢。使用專家型髓內(nèi)釘治療骨折，固定更牢、住院時間更短、負重開始時間更早、術(shù)后功能恢復好，是脛骨干骺端骨折治療的一種好方法。

4　手術(shù)技巧總結(jié)

在實際操作中總結(jié)手術(shù)技巧如下：（1）改良型髓內(nèi)釘對伴有Gustilo I型軟組織損傷者清創(chuàng)后擴髓，對伴有GustiloⅡ型軟組織損傷者清創(chuàng)后不擴髓。（2）髓內(nèi)釘固定脛骨干骺端骨折，對操作技術(shù)要求較高，入釘點是髓內(nèi)釘操作過程的重要環(huán)節(jié)，入釘點過于靠近內(nèi)側(cè)會導致外翻畸形；入釘角度前傾過大會導致骨折固定后向前成角畸形。在髓內(nèi)釘入釘開口之前，盡可能將骨折精確復位，以確保開口方向的準確性。（3）對于遠端脛骨干骺端骨折，髓內(nèi)釘遠端要求盡可能靠近踝關(guān)節(jié)面。（4）改良髓內(nèi)釘輔助阻擋螺釘在使用過程中要合理設(shè)計阻擋螺釘?shù)奈恢?，避免由于阻擋螺釘位置不佳導致主釘不能置入等情況。同時，操作要柔和，避免重新擴髓時導致的髓腔受損，還要避免局部骨出現(xiàn)醫(yī)源性骨折。（5）專家型脛骨髓內(nèi)釘?shù)拿劰歉慎慷随i釘必須保證3個不同方向固定3枚鎖釘，達到三維鎖定、穩(wěn)固，在遠端鎖斜向鎖釘時，瞄準孔往往容易出現(xiàn)偏差，有時需要徒手鎖釘。我們的經(jīng)驗是保持瞄準臂松弛，達到骨面并壓緊骨面，避免因軟組織原因引起瞄準臂移位。必要時用直徑為4.0 mm鉆頭將近側(cè)皮質(zhì)鉆開，用探針探查，以確定近側(cè)皮質(zhì)開口與鎖定孔在同一方向，再用直徑為3.5 mm的鉆頭沿該方向穿過遠側(cè)皮質(zhì)。

［1］劉志雄．骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標準［M］．北京：北京科學技術(shù)出版社，2005．

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［6］秦煜，Henry DeGrootⅢ.極遠端脛骨交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合阻擋螺釘技術(shù)微創(chuàng)治療脛骨遠端骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（9）：835-837.

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B

1671-1246（2015）20-0150-03

酒泉市級科研項目