侯妮，倪磊，王愛英，胡曉巖，黃辰*

（西安交通大學，陜西西安710061）

PBL案例的寫作要點剖析

侯妮，倪磊，王愛英，胡曉巖，黃辰*

（西安交通大學，陜西西安710061）

PBL案例；寫作要點；寫作流程

現(xiàn)代臨床醫(yī)學和生物醫(yī)學的飛速發(fā)展給高等醫(yī)學教育提出了新的課題和挑戰(zhàn)?；趩栴}的教學模式（Problem-Based Learning，PBL），以學生自我學習和小組討論為核心的教學方法已經(jīng)引起醫(yī)學教育界的廣泛關(guān)注。PBL教學模式指在教師引導下，學生對案例進行分析，通過把案例中涉及的臨床實踐和醫(yī)學科研重點問題重新構(gòu)建和情景再現(xiàn)，尋找和發(fā)現(xiàn)問題，查閱相關(guān)文獻和展開小組討論，最終提出解決問題的方案，從而實現(xiàn)自主學習目標的教學方法。

近年來，筆者所在院校與臺灣陽明大學深入合作，在臨床醫(yī)學八年制教學過程中廣泛開展了PBL教學改革，實現(xiàn)了整合理論課程與PBL案例討論學習的有機結(jié)合［1］。PBL課程成功的關(guān)鍵取決于是否具有好的案例。本文通過對我院生長發(fā)育區(qū)段的案例分析，介紹PBL案例的寫作流程和寫作要點。

1　PBL案例的寫作流程（見圖1）

根據(jù)不同系統(tǒng)的需求選擇臨床實際病例。臨床醫(yī)生整理病史、癥狀和體征、實驗室檢查以及影像學等資料，并撰寫小結(jié)提交編寫者。編寫者根據(jù)各教學區(qū)段負責人提供的本區(qū)段學習內(nèi)容和要點，結(jié)合病例的實際特點編寫案例。普遍而言，每個案例分為4幕，案例情節(jié)循序漸進，覆蓋學習目標的全部內(nèi)容。案例書寫提供兩個版本，即學生版與教師版。學生版體現(xiàn)病例的發(fā)生經(jīng)過；教師版需要有每幕的介紹、學習要點以及主要和次要學習目標，以便教師在案例實施過程中引導學生。

初步完成的案例首先經(jīng)編寫委員會討論與修訂后定稿；接著在案例實施前，教師與案例編寫者座談，從學生的角度討論案例，對文字描述及預設問題等進行整合、刪除甚至更換。同時邀請臨床醫(yī)生作為合作教師，檢查案例內(nèi)容中臨床描述的正確性和準確性。PBL案例討論結(jié)束后，教師則根據(jù)學生討論過程中存在的問題和學生的感受評價，再次回顧和總結(jié)，完成對案例的評估，并反饋意見和建議給案例編寫者，使之進一步完善PBL案例。

圖1　PBL案例的寫作流程

2　PBL案例的寫作要點

2.1PBL案例是不同學科相關(guān)概念的整合

人體共有八大系統(tǒng)：運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)，這些系統(tǒng)協(xié)調(diào)配合，實現(xiàn)人體內(nèi)各種復雜生命活動的正常進行。系統(tǒng)的功能異常將導致系統(tǒng)相關(guān)疾病的發(fā)生。為使PBL案例更加符合臨床實際，西安交通大學將人體解剖學、組織學與胚胎學、生理學、病理學、病理生理學、藥理學、醫(yī)學微生物學、人體寄生蟲學、醫(yī)學免疫學（含臨床免疫學）、神經(jīng)生物學、遺傳學等進行整合， 形成以人體器官系統(tǒng)為主線的11 門系統(tǒng)整合課程：人體生物學緒論、運動系統(tǒng)、感官與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、宿主防御系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)和生長發(fā)育系統(tǒng)［2］。由于不同整合系統(tǒng)的學習對象不同，因此，PBL案例必須以具體系統(tǒng)為核心，以人體器官系統(tǒng)的特征性疾病為基礎，按照“形態(tài)結(jié)構(gòu)-功能-疾病-藥理-認知規(guī)律”的結(jié)構(gòu)組織案例內(nèi)容。通過案例分析，使學生能夠掌握特定系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、正?；虿±斫M織形態(tài)特點、生理與病理生理的功能特點、藥物與藥理作用機理等相關(guān)學科的概念與研究方法。

2.2PBL案例是綜合、復雜以及真實的病例

案例所呈現(xiàn)的問題應該是真實的，通過案例的分析使學生提前獲得臨床的相關(guān)知識與經(jīng)驗。問題應該具有足夠的復雜性，涉及不同學科的概念、知識，通過案例分析使學生可以掌握各學科在某個區(qū)段中的重點知識。案例的結(jié)構(gòu)應是開放的，案例應能促使學生通過文獻查閱、綜合分析獲得多項假設，并通過科學分析最終獲得正確的結(jié)果。

2.3PBL案例是生動而循序漸進的“劇本”

PBL案例的主題確定后， 一般以劇幕形式呈現(xiàn)，具有有趣、有吸引力、清晰、真實的特點。以日常生活的情景為學習的素材，使學生有興趣閱讀，渴望弄明白其中的問題。主題能夠隨著問題的解決，自然地給學生提供反饋，讓他們能很好地對知識、推理和學習策略進行有效評價，并促進他們的預測和判斷能力。

3　PBL案例范例分析——“堅強的TOM”

圖2　《堅強的TOM》案例學生版

生長發(fā)育區(qū)段的教學目標是引導學生了解機體發(fā)育過程，了解遺傳性疾病的規(guī)律、多樣性以及基因與疾病的關(guān)系，學習系譜分析，并使學生了解調(diào)控發(fā)育過程基因的功能。本案例描述了一例真實的黑人患兒TOM的發(fā)病和診療經(jīng)過，整合了遺傳學、病理生理學、藥理學、免疫學和內(nèi)科學等多門學科，共分為4幕，逐層展開，并在后期的教師和學生評價中獲得好評。這個案例的學生版見圖2。

在相應的教師版中，介紹了每一幕的摘要、主要學習目標、次要學習目標和教師提示用問題。以第一幕為例，摘要為患兒由于游泳誘發(fā)全身疼痛，給予口服阿司匹林和短暫休息后疼痛緩解。主要學習目標：學習客觀地分析患者的表型；次要學習目標：（1）疼痛發(fā)生的各種原因、種類、部位及分級；（2）阿司匹林的藥理作用。教師提示用問題包括：（1）Tom渾身疼痛的原因是由于游泳導致嗎？與搬家有關(guān)系嗎？（2）分析Tom的癥狀，有哪些器官或組織受到影響？（3）Tom是黑人小孩，不同種族的遺傳背景不同。（4）Tom的母親對就醫(yī)的態(tài)度等。

本階段學生已學習了機體發(fā)育的過程和遺傳性疾病的基本規(guī)律，了解了系譜的概念。第一幕中的游泳貼近學生日常生活，疼痛在各種活動中常會發(fā)生，兩者生動形象，能激發(fā)學生興趣。從全身疼痛這一線索入手，沒有提供確切原因，體現(xiàn)了PBL案例結(jié)構(gòu)的開放性。引起疼痛的原因非常多，教師通過提示用問題，引導學生提出多個假設，進而查閱文獻，討論并總結(jié)，從而完成次要學習目標。通過強調(diào)患兒的黑人背景，引導學生查閱黑色人種的遺傳背景和易患疾病，初步完成主要學習目標——客觀分析患者的表型。本幕描述完全符合案例編寫和應用的各項要求。隨后的3幕循序漸進，逐步圍繞Tom就醫(yī)后的檢查與意義進行討論（第二幕）；分析鐮狀細胞貧血的分子機制、臨床癥狀、遺傳方式、系譜時需要考慮的因素和基因診斷方法（第三幕）；了解葉酸治療鐮狀細胞貧血的藥理作用、異體骨髓移植的免疫學基礎、骨髓供體的選擇和遺傳咨詢（第四幕），設立了目標和問題。這樣可使學生從全身疼痛這一實際問題出發(fā)，初步分析患者癥狀或表型，查閱文獻、分組討論、建立假設，再結(jié)合各種實驗室和專項檢查結(jié)果以及進行系譜分析，循序漸進，最終確診疾病并解決問題［3］。這樣既鞏固了理論課上常染色體隱性遺傳病的遺傳特點，實際練習了系譜分析，又了解了鐮狀細胞貧血的臨床癥狀、診斷要點和治療方法。同時，培養(yǎng)了學生提出問題、查閱資料、解決問題的自主學習和科學思辨能力以及相互尊重、團隊合作的意識。更有意義的是，案例中涉及患兒雙親對就醫(yī)看法的討論，從醫(yī)學倫理學的角度對就醫(yī)、醫(yī)療環(huán)境進行了探討，有利于強化學生醫(yī)學職業(yè)的基本道德規(guī)范和倫理原則。本案例選用經(jīng)典遺傳性疾病為案例原型，緊扣生長發(fā)育區(qū)段教學目標，以全身疼痛為切入點，問題結(jié)構(gòu)開放且內(nèi)容生動，情節(jié)展開循序漸進，邏輯性強，整合了多醫(yī)學專業(yè)學科，且兼顧醫(yī)學倫理，綜合性強又不脫離實際，得到了學生的好評。

好的案例是PBL課程成功的關(guān)鍵所在，嚴格系統(tǒng)的寫作流程、扎實的專業(yè)基礎、廣泛的知識內(nèi)容和較好的寫作功底能切實保證實現(xiàn)PBL教學改革的既定目標。

［1］雷莉，臧偉進，宋土生，等.PBL教學法在臨床醫(yī)學八年制教學中的嘗試與探索［J］.西北醫(yī)學教育，2010（1）：175-178.

［2］曹永孝，呂海俠，王淵，等.八年制醫(yī)學專業(yè)生物醫(yī)學整合課程中的PBL教學［J］.中國高等醫(yī)學教育，2012（8）：79-81.

［3］孫穎，徐長福，王淵，等.淺談PBL教學——病案討論中引導教師的職責和功能定位［J］.西北醫(yī)學教育，2013（3）：520-521.

（*通訊作者：黃辰）

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1671-1246（2015）20-0076-02