王璇

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北武漢430071）

唑來(lái)膦酸與鮭魚降鈣素聯(lián)合功能康復(fù)鍛煉預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)30例臨床研究

王璇

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北武漢430071）

目的觀察唑來(lái)膦酸與鮭魚降鈣素聯(lián)合功能康復(fù)鍛煉預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)的臨床療效和安全性。方法選擇2013年1月至2014年3月行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各30例。兩組患者均肌肉注射鮭魚降鈣素，同時(shí)口服鈣爾奇D，治療3個(gè)月。觀察組在此基礎(chǔ)上于術(shù)后第4天給予唑來(lái)膦酸注射液靜脈滴注，28 d 1次，共滴注3次，同時(shí)配合功能康復(fù)鍛煉。結(jié)果觀察組假體總松動(dòng)率為10.00%，顯著低于對(duì)照組的26.67%（P<0.05）。與術(shù)前相比，觀察組患者術(shù)后假體周圍平均骨密度下降程度小于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后Harris評(píng)分、Ⅰ型膠原（NTX-1）水平升高、血清骨堿性磷酸酶水平均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且兩組患者癥狀均較輕微，不影響治療。結(jié)論唑來(lái)膦酸與鮭魚降鈣素聯(lián)合功能康復(fù)鍛煉預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)，具有一定臨床療效，可降低術(shù)后假體松動(dòng)發(fā)生率并抑制假體周圍骨密度流失，提高患者Harris評(píng)分，安全性高。

唑來(lái)膦酸；鮭魚降鈣素；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；假體松動(dòng)；臨床療效

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療晚期髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死的有效手段［1］，可顯著減輕疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。研究表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后3年內(nèi)平均每75人中即有1人需行翻修手術(shù)［2］。而術(shù)后無(wú)菌性假體松動(dòng)是翻修手術(shù)的主要原因，其中術(shù)后假體周圍骨質(zhì)吸收是導(dǎo)致假體松動(dòng)的主要原因。唑來(lái)膦酸是一種特異性地作用于骨的二磷酸化合物［3］，可抑制因破骨活性增加而導(dǎo)致的骨吸收，臨床已用于治療骨質(zhì)疏松等癥。降鈣素是一種能調(diào)節(jié)鈣代謝及抑制甲狀旁腺素釋放的激素［4］，能顯著降低骨鈣丟失，臨床常用于骨質(zhì)疏松癥、變形性骨病及惡性骨質(zhì)溶解癥等。筆者觀察了我院收治行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者予唑來(lái)膦酸、鮭魚降鈣素配合功能康復(fù)鍛煉進(jìn)行預(yù)防性治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月至2014年3月在本院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：均患有通過(guò)其他各種非手術(shù)治療不能緩解的髖關(guān)節(jié)疾病，包括原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、股骨頭壞死、股骨頸骨折、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；具有實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換的指征；均為初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：圍手術(shù)期出現(xiàn)感染或其他嚴(yán)重疾??；髖外展的肌力不足；高位髖脫位伴骨盆骨量嚴(yán)重缺乏等髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證；患有影響骨代謝的疾??；合并有嚴(yán)重腦血管、心血管、肺肝腎及造血系統(tǒng)等疾??；精神??；依從性較差；對(duì)本組研究所用藥物過(guò)敏。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2方法

兩組患者均給予鮭魚降鈣素（北京諾華制藥廠，批號(hào)為H20090459，規(guī)格為1mL∶50 U）50 U肌肉注射，每日1次，連續(xù)14 d后改為隔日1次；同時(shí)聯(lián)合口服鈣爾奇D（惠氏制藥有限公司，批號(hào)為H20010006）600mg，每日1次，均連續(xù)使用3個(gè)月。觀察組在此基礎(chǔ)上于術(shù)后第4天給予唑來(lái)膦酸注射液（瑞士Novartis Pharma Schweiz AG，注冊(cè)證號(hào)H20140218，規(guī)格為4mg）靜脈滴注，溶于0.9%氯化鈉注射液500mL靜脈滴注，不少于30min，28 d 1次，共3次。

表1　兩組患者一般資料比較（n=30）

除術(shù)后及時(shí)應(yīng)用藥物，適當(dāng)?shù)墓δ芸祻?fù)及鍛煉對(duì)預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)也具有不容小視的作用，兩組患者均于術(shù)后在病床上保持中立位，中間夾軟枕。術(shù)后早期開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉，包括從術(shù)后第3天開(kāi)始臥床屈膝，每日3～4次，逐步屈伸足踝部及旋轉(zhuǎn)足踝部，每日1～2次，將大腿伸直，收縮大腿肌肉對(duì)股四頭肌進(jìn)行鍛煉，收緊臀部肌肉等，每日3～4次，所有運(yùn)動(dòng)均視患者體力進(jìn)行，可維持5～10min。除功能鍛煉外還應(yīng)囑咐患者使用助步器行走，減少臥床時(shí)間以及維持一定運(yùn)動(dòng)量不僅可促進(jìn)功能恢復(fù)，可減少骨質(zhì)流失，從而幫助藥物發(fā)揮增加骨密度、減少疼痛作用，從而起到預(yù)防假體松動(dòng)的效果。

1.3觀察指標(biāo)和臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］

觀察患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年的假體松動(dòng)情況：對(duì)所有患者行進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估；假體松動(dòng)判定標(biāo)準(zhǔn)為假體斷裂和（或）螺釘斷裂合并漸進(jìn)性透光線，或臼杯、股骨柄移位。觀察患者術(shù)前和術(shù)后假體周圍平均骨密度以及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分），包括疼痛、功能、畸形、運(yùn)動(dòng)范圍等，總分100分。觀察患者術(shù)前和術(shù)后Ⅰ型膠原（NTX-1）及血清骨堿性磷酸酶（BAP）水平。術(shù)后密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，定期檢測(cè)血尿常規(guī)、肝腎功能，記錄治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況，如有異常及時(shí)對(duì)癥處理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表5。兩組患者用藥后不良反應(yīng)主要為頭痛、胃腸道反應(yīng)、腎功能異常、低鈣血癥，組間比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且兩組患者癥狀均較輕微，不影響治療。

3　討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為是骨科治療領(lǐng)域一種有效而常見(jiàn)的手段［7］，隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)后髖關(guān)節(jié)翻修的數(shù)量也呈顯著的增長(zhǎng)趨勢(shì)。研究表明［8］，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)15～20年后，有10%～15%患者的植入假體失效，其中超過(guò)66%的翻修是由假體松動(dòng)引起的，因此假體松動(dòng)是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致假體下沉、假體磨損甚至假體斷裂，嚴(yán)重影響人工關(guān)節(jié)使用壽命和遠(yuǎn)期療效。除了手術(shù)操作不當(dāng)外，造成假體松動(dòng)的最主要原因是患者骨代謝發(fā)生異常，導(dǎo)致骨床骨量低，骨質(zhì)改變。行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多數(shù)存在骨質(zhì)疏松的問(wèn)題，而人工假體置換術(shù)后假體周圍的骨量仍持續(xù)丟失，假體的存在可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的加重，因此發(fā)生假體松動(dòng)。故假體松動(dòng)是骨科醫(yī)生所面臨的棘手問(wèn)題，且至今尚無(wú)統(tǒng)一、確切的解決方法。

表2　兩組患者假體松動(dòng)情況比較［例（%），n=30］

表3　兩組患者假體周圍平均骨密度及Harris評(píng)分比較（±s，n=30）

表3　兩組患者假體周圍平均骨密度及Harris評(píng)分比較（±s，n=30）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與術(shù)前相比，#P<0.05。下表同。

指標(biāo)時(shí)間假體周圍平均術(shù)前骨密度（g/m2）術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1年Harris評(píng)分（分）術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1年對(duì)照組0.69±0.17 0.62±0.15#0.55±0.12#0.49±0.12#31.54±3.62 42.33±3.99 51.59±4.60#70.11±6.34#觀察組0.68±0.16 0.67±0.14*0.64±0.13#*0.60±0.09#*31.01±3.32 51.54±5.00#*60.04±5.98#*75.52±6.67#*

表4　兩組患者Ⅰ型膠原及血清骨堿性磷酸酶水平比較（±s，n=30）

表4　兩組患者Ⅰ型膠原及血清骨堿性磷酸酶水平比較（±s，n=30）

組別時(shí)間Ⅰ型膠原術(shù)前（nmol/L）術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1年血清骨堿性磷酸酶術(shù)前（U/L）術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1年對(duì)照組40.69±4.17 43.62±5.13#51.55±5.12#60.49±7.12#71.54±7.62 73.33±6.97 75.59±4.60#77.11±6.34#觀察組40.68±4.26 41.11±4.94*45.64±4.13#*52.60±7.09#*71.01±7.31 75.54±7.01#*77.08±5.78#*79.79±6.77#*

表5　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n=30］

唑來(lái)膦酸是人工合成的一類含氮雙膦酸化合物，可通過(guò)抑制甲羥戊酸通路抑制破骨細(xì)胞形成及由破骨細(xì)胞所介導(dǎo)的骨吸收，并可誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，具有高度骨親和力，對(duì)骨骼具有高度的特定作用，靜脈注射后可以迅速作用于骨骼，并優(yōu)先聚集于高骨轉(zhuǎn)化部位即骨質(zhì)破壞部位，且具有緩慢釋放并長(zhǎng)期維持一定的血藥濃度的特點(diǎn)，是目前藥理活性最強(qiáng)的雙磷酸鹽［9］。鮭魚降鈣素是由32個(gè)氨基酸單鏈組成的人工合成激素類物質(zhì)，生物活性是人降鈣素的20～40倍，能顯著抑制破骨細(xì)胞的活性和數(shù)量，調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞的活性，達(dá)到抑制骨吸收、促進(jìn)骨形成、增加骨密度、減少骨質(zhì)流失的作用，是治療骨質(zhì)疏松癥的理想藥物，且鮭魚降鈣素具有控制疼痛的作用，由于破骨細(xì)胞上有大量降鈣素受體，這些受體與降鈣素結(jié)合后，可產(chǎn)生cAMP而激活蛋白激酶，抑制其活性從而緩解因骨質(zhì)流失導(dǎo)致的疼痛［10］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組假體總松動(dòng)情況顯著好于對(duì)照組（P<0.05）；與術(shù)前相比，觀察組患者術(shù)后假體周圍平均骨密度下降程度小于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后Harris評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者Ⅰ型膠原水平升高小于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者血清骨堿性磷酸酶水平均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；且兩組患者癥狀均較輕微，不影響治療。

綜上所述，唑來(lái)膦酸聯(lián)合鮭魚降鈣素配合功能康復(fù)鍛煉預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)，具有一定臨床療效，可減低術(shù)后假體松動(dòng)發(fā)生率并抑制假體周圍骨密度流失，提高患者Harris評(píng)分，且安全性高。

［1］唐新，沈彬，裴福興，等.微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2006，14（2）：135-138.

［2］張永紅，劉毅，豐瑜，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體早期松動(dòng)的原因分析［J］.山東醫(yī)藥，2015，55（17）：40-42.

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［6］袁宏，陸琳松，鐘惠琴，等.唑來(lái)膦酸對(duì)骨質(zhì)疏松患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨密度的影響［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2014（3）：278-285.

［7］方忠，肖駿，李鋒，等.鮭魚降鈣素與塞來(lái)昔布聯(lián)合治療老年患者全髖置換術(shù)圍手術(shù)期疼痛的效果觀察［J］.中國(guó)綜合臨床，2012，28（4）：409-411.

［8］何彪，平少華.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥治療老年股骨頸骨折的效果［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（10）：75-77.

［9］葉湛，王敏，鄭鋒，等.唑來(lái)膦酸治療骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后殘余疼痛29例［J］.中國(guó)藥業(yè)，2014，24（11）：102-103.

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Zoledronic Acid and Salmon Calcitonin Combined w ith Functional Rehabilitation Exercise in Preventing Prosthesis Loosening after Total Hip Rep lacement

Wang Xuan
（Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan，Hubei，China 430071）

Objective To explore the clinical efficacy and safety of zoledronic acid and salmon calcitonin combined with functional rehabilitation exercise in preventing prosthesis loosening after total hip replacement.M ethods 60 cases of patients receiving total hip replacement from January 2013 to March 2014 were randomly divided into the control group and the observation group，30 cases in each group.The two groups were intramuscular injected with salmon calcitonin combined with oral calcium D for 3 months.On this basis，the observation group received zoledronic acid on postoperative 4 d，1 time/28 d，for a total of 3 times，as well as functional rehabilitation exercise.Results The total prosthesis loosening rate of the observation group was 10.00%，which was significantly lower than 26.67% of the control group（P<0.05）.Compared with before operation，the average bone density of the patients in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.The Harris score，level of NTX-1 and serum bone alkaline phosphatase in the observation group were better than those of the control group（P<0.05）.The incidence rate of adverse reactions in the obsercation group was higher than the control group，but with no significant difference（P>0.05），the symptoms of the two groups were mild and did not affect the treatment.Conclusion Zoledronic acid and salmon calcitonin combined with functional rehabilitation exercise in preventing prosthesis loosening after total hip replacement has a certain clinical efficacy，can reduce the incidence of postoperative prosthesis loosening and inhibit bone density loss around implants，improve patient Harris scores with high safety.

zoledronic acid；salmon calcitonin；total hip replacement；prosthesis loosening；clinical efficacy

R969.4；R982

A

1006-4931（2015）24-0110-03

王璇（1977-），女，大學(xué)本科，主管護(hù)師，研究方向?yàn)榕R床護(hù)理，（電話）027-67813224（電子信箱）whc1203@ 163.com。

2015-08-13）