鄧迎杰，孟馥芬，向文遠(yuǎn)，方銳

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆烏魯木齊830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，新疆烏魯木齊830000）

氨甲環(huán)酸用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期血液管理40例療效評(píng)價(jià)

鄧迎杰1，孟馥芬2，向文遠(yuǎn)1，方銳1

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆烏魯木齊830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，新疆烏魯木齊830000）

目的探討氨甲環(huán)酸在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期血液管理中的臨床療效。方法選擇2014年1月至9月醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（術(shù)畢松止血帶前靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液）和治療組（術(shù)畢松止血帶前靜脈滴注氨甲環(huán)酸），各40例。比較兩組圍術(shù)期失血量、輸血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果與對(duì)照組相比，治療組術(shù)后輸血量及圍術(shù)期總失血量均明顯減少（P<0.05），術(shù)后皮下瘀斑發(fā)生率顯著降低（P<0.05）；兩組均未發(fā)生深靜脈血栓形成及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論氨甲環(huán)酸能明顯減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的失血量及輸血量，降低術(shù)后皮下瘀斑發(fā)生率，且不增加術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞形成風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

氨甲環(huán)酸；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；出血量；并發(fā)癥

近年來(lái)，隨著我國(guó)年齡趨于老齡化，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用率也隨之大幅增高［1］。但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)畢松止血帶后會(huì)暫時(shí)性激活纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，繼而形成大量失血［2］。氨甲環(huán)酸（TXA）為抗纖溶藥物，能可逆性阻斷發(fā)揮抗纖維蛋白溶解作用，被廣泛應(yīng)用于心臟外科、膝關(guān)節(jié)手術(shù)及麻醉領(lǐng)域［3］。筆者觀察了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)畢松止血帶前靜脈滴注氨甲環(huán)酸的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月至9月我院收治的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例，所有治療方法均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。所有患者均為原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，雙下肢靜脈彩超未見(jiàn)異常，排除嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、TXA禁忌證或過(guò)敏者、既往發(fā)生深靜脈血栓患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（術(shù)畢松止血帶前靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液）和治療組（術(shù)畢松止血帶前靜脈滴注TXA），各40例。對(duì)照組中，男9例，女31例；平均年齡（66.2±7.3）歲；體重指數(shù)（27.8±3.7）kg/m2；手術(shù)時(shí)間（72.5±9.6）min；手術(shù)側(cè)（左）22例。治療組中，男10例，女30例；平均年齡（66.3±7.2）歲；體重指數(shù)（27.7±3.5）kg/m2；手術(shù)時(shí)間（72.4±9.5）min；手術(shù)側(cè)（左）23例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉［美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)］，患者采取平臥位，術(shù)前驅(qū)血后止血帶壓力為280～300mmHg（1mmHg=0.133 kPa），采用膝前正中切口，于髕旁內(nèi)側(cè)入路，部分切除髕下脂肪墊，將髕骨外翻，于脛骨髓外、股骨髓內(nèi)，進(jìn)行定位、截骨處理，髕骨不置換，不放置引流管，縫合、關(guān)閉切口，紗布覆蓋切口、繃帶加壓包扎后，松止血帶。治療組術(shù)畢松止血帶前，予TXA（廣州白云山天心制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056987，規(guī)格為每支10mL∶1.0 g）1.0 g溶于0.9%氯化鈉注射液250mL中靜脈滴注；對(duì)照組術(shù)畢松止血帶前，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液250mL。術(shù)后根據(jù)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》［4］予利伐沙班片，于術(shù)后8 h開(kāi)始，每日1片，口服15 d；術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉收縮、直腿抬高及屈膝等功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)后3 h檢查血小板（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板比容（PCT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）；術(shù)前、術(shù)后利用血管彩超檢查雙下肢深靜脈血栓形成情況；根據(jù)Nadler的血容量計(jì)算公式［5］，分別計(jì)算男性及女性患者的血容量，于術(shù)前及術(shù)后檢測(cè)HCT，計(jì)算總紅細(xì)胞丟失量，總紅細(xì)胞丟失量=PBV×（HCT術(shù)前-HCT術(shù)后），總失血量=總紅細(xì)胞丟失量/HCT術(shù)前，圍術(shù)期總失血量=總失血量+輸血量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表3。對(duì)照組中29例（72.50%）術(shù)后發(fā)生皮下瘀斑，治療組中16例（40.00%）術(shù)后發(fā)生皮下瘀斑；術(shù)后兩組均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓及肺栓塞等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。

表1　兩組患者血小板及凝血功能指標(biāo)變化比較（±s，n=40）

表1　兩組患者血小板及凝血功能指標(biāo)變化比較（±s，n=40）

注：與對(duì)照組術(shù)后比較，*P<0.05。下表同。

指標(biāo)PLT（×109/L）MPV（fL）PCT（%）PT（s）APTT（s）FIB（g/L）時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后治療組240.1±47.6 193.1±43.7*10.6±1.1 10.0±1.2*0.2±0.0 0.2±0.0*9.9±0.7 9.9±0.7*32.2±3.2 30.9±3.8*3.3±0.4 3.3±0.4*對(duì)照組239.7±46.8 194.3±43.5 10.7±1.1 10.1±1.2 0.2±0.0 0.2±0.0 9.8±0.7 9.9±0.7 32.1±3.1 31.2±3.9 3.2±0.3 3.3±0.4

表2　兩組患者Hb及HCT變化比較（±s，n=40）

表2　兩組患者Hb及HCT變化比較（±s，n=40）

組別治療組對(duì)照組Hb（g/L）HCT（L/L）術(shù)前130.4±14.6 129.8±13.8術(shù)后124.5±14.5*117.2±14.2術(shù)前0.4±0.0 0.4±0.0術(shù)后0.4±0.0*0.3±0.0

表3　兩組患者圍術(shù)期失血量及輸血量比較（±s，mL，n=40）

表3　兩組患者圍術(shù)期失血量及輸血量比較（±s，mL，n=40）

組別治療組對(duì)照組術(shù)中失血量51.7±14.9 52.4±10.9術(shù)中輸血量509.6±108.3 517.6±104.6術(shù)后輸血量117.5±214.6*257.6±235.4圍術(shù)期總失血量1 628.4±570.2*2 124.3±529.5

3　討論

膝關(guān)節(jié)為最復(fù)雜的關(guān)節(jié)組織，滑膜面積相對(duì)較大，且血運(yùn)豐富，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后出血量較多，圍術(shù)期失血量高達(dá)2 000mL［6］。因此，應(yīng)用合適的藥物治療，做好膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的止血處理，對(duì)于提高手術(shù)治療的臨床療效及患者的術(shù)后恢復(fù)，都具有非常重要的臨床意義。近年來(lái)，TXA被廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)，能有效減少圍術(shù)期出血量。目前，TXA也逐漸被應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科及脊柱外科圍術(shù)期血液管理中，發(fā)揮了較好的止血效果［7］。

止血帶常規(guī)應(yīng)用于骨科四肢手術(shù)中，但在止血帶作用下，下肢靜脈長(zhǎng)期缺血、缺氧，術(shù)畢松開(kāi)止血帶后，必然會(huì)出現(xiàn)缺血-再灌注損傷，繼而血管內(nèi)皮釋放大量組織纖溶酶原激活物，造成纖溶亢進(jìn)，故術(shù)后失血量相對(duì)較大；纖溶酶裂解纖維蛋白原及纖維蛋白賴氨酸肽鏈，形成纖維蛋白降解產(chǎn)物，造成血凝溶解及出血［8］。纖溶酶原及纖溶酶通過(guò)賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)特異性結(jié)合，TXA作為賴氨酸合成衍生物，與賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)具有高度親和力，競(jìng)爭(zhēng)性阻斷纖溶酶蛋白溶解酶的活性，從而抑制纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合，減少纖維蛋白的降解作用，發(fā)揮止血效果［9］。本研究中，治療組術(shù)后輸血量及圍術(shù)期總失血量均明顯減少，表明TXA能明顯減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的失血量及輸血量，發(fā)揮較好的止血療效。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有較高的深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，而TXA通過(guò)阻止纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合，減少纖維蛋白的降解，但不增加纖維蛋白的合成，并沒(méi)有增加術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率［10］。本研究中，術(shù)后兩組血小板及凝血功能指標(biāo)比較，臨床結(jié)果都在正常范圍內(nèi)，無(wú)明顯區(qū)別；術(shù)后Hb及HCT均明顯增高，證實(shí)了TXA影響纖維蛋白溶解的藥理作用；而治療組皮下瘀斑明顯減少，也未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓及肺栓塞等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，表明TXA除了可明顯降低術(shù)后纖維蛋白溶解外，對(duì)凝血指標(biāo)沒(méi)有明顯影響，不會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，TXA能明顯減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失血量及輸血量，降低術(shù)后皮下瘀斑發(fā)生率，并不增加術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞形成風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

［1］韓曉軍，張文治，邱國(guó)良.氨甲環(huán)酸用于控制膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期出血40例［J］.中國(guó)藥業(yè)，2015，24（9）：112-114.

［2］劉江俊，劉忠強(qiáng)，田少奇，等.氨甲環(huán)酸對(duì)減少單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的療效觀察［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2014，22（23）：2 144-2 148.

［3］徐飛，呂永明，宋鶯春，等.氨甲環(huán)酸對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血紅蛋白降低的臨床研究［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2015，31（13）：1 246-1 248.

［4］邱貴興.中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2009（3）：380-383.

［5］Nadler SB，Hidalgo J，Blouch T.Prediction of blood volume inmormal human adults［J］.Surgery，1962（51）：224-232.

［6］席少華，周朝波，趙桂林.氨甲環(huán)酸在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部應(yīng)用和靜脈應(yīng)用的止血效果比較［J］.實(shí)用藥物與臨床，2015，18（4）：481-484.

［7］何云，吾湖孜·吾拉木，曹力.氨甲環(huán)酸對(duì)減少初次行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期失血的安全性及有效性研究［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，37（11）：1 425-1 430.

［8］宋進(jìn)良，黃明輝，趙愛(ài)玲，等.術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)減少全膝關(guān)節(jié)置換出血量的臨床研究［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（5）：77-78.

［9］張江濤，尚延春，王站朝.局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后出血量的影響［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（14）：120-121.

［10］Yang ZG，Chen WP，Wu LD.Effectiveness and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in total knee arthroplasty：ameta-analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，2012，94（13）：1 153-1 159.

App lication of Tranexam i Acid in Blood M anagement for Total Knee Arthrop lasty Perioperative in 40 Cases

Deng Yingjie1，Meng Fufen2，Xiang Wenyuan1，F(xiàn)ang Rui1
（1.Hospital of TCM Affiliated to Xinjiang Medical University，Xinjiang，Urumqi，China 830000；2.Tumor Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University，Xinjiang，Urumqi，China 830000）

Objective To investigate the effect of tranexami acid（TXA）on perioperative application of blood management in total knee arthroplasty.M ethod 80 patients with knee arthroplasty in the hospital from January to September 2014 were random ly divided into the contrl group（intravenous drip of 0.9%saline before the end of the operation）and the treatment group（intravenous drip of TXA before the end of the operation）according to the random number method，40 patients in each group.The bleeding volume on perioperation，blood transfusion and postoperative complications in two groups were compared.Results Compared with the control group，the postoperative blood transfusion and peioperation total bleeding volume in the treatment group were significantly reduced（P<0.05），the incidence of subcutaneous ecchymosis in the treatment group was significantly decreased（P<0.05）.None of deep vein thrombosis and pulmonary embolism was occurred in the two groups.Conclusion TXA can significantly reduce the bleeding volume and blood transfusion for patients with knee arthroplasty，reduce the incidence of postoperative subcutaneous ecchymosis without increasing the risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism，it is worthy of clinical promotion.

TXA；knee arthroplasty；blood loss；complication

R969.4；R973+.1

A

1006-4931（2015）24-0086-02

鄧迎杰（1975-），碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事骨與關(guān)節(jié)疾病的臨床及基礎(chǔ)研究工作，（電子信箱）71595700@ qq.com；孟馥芬，博士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作，本文通訊作者，（電話）0991-7819035。

2015-08-13）