樊冬萍（廣西柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖偽差分析和防范

樊冬萍
（廣西柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）系美國(guó)物理學(xué)博士、實(shí)驗(yàn)物理學(xué)家Holter于1957年所發(fā)明。自1961以來(lái)在臨床上廣泛應(yīng)用。經(jīng)過(guò)多年的推廣與應(yīng)用，這一檢測(cè)技術(shù)在我國(guó)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)被廣泛應(yīng)用。動(dòng)態(tài)心電圖已經(jīng)實(shí)現(xiàn)十二導(dǎo)聯(lián)實(shí)時(shí)分析，可以做到精確的自動(dòng)判別，其不僅保留了三導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖分析心律失常的權(quán)威性以及ST-T的敏感性，還可以根據(jù)多導(dǎo)聯(lián)的方法對(duì)心律失常進(jìn)行分析并定位診斷，實(shí)現(xiàn)對(duì)心肌缺血部位的動(dòng)態(tài)觀察，實(shí)時(shí)掌握缺血情況［1］。然而，在使用動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行檢查時(shí)由于患者不主動(dòng)配合檢查以及各種因素影響，記錄到的心電圖形會(huì)出現(xiàn)較多的干擾和偽差，影響了分析的速度，不適癥狀誘發(fā)率低、生活日志填寫(xiě)不合格、監(jiān)測(cè)的時(shí)間不完整等情況的發(fā)生，影響動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告的準(zhǔn)確性。動(dòng)態(tài)心電圖的偽差是由患者自身、操作不當(dāng)?shù)榷喾N因素引起的，這些因素會(huì)影響正確的診斷［2］。為了減小動(dòng)態(tài)心電圖的偽差，提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，以下是我們?cè)诠ぷ髦袑?duì)動(dòng)態(tài)心電圖常見(jiàn)偽差進(jìn)行分析，探討防范措施。

動(dòng)態(tài)心電圖；偽差；防范

隨著我國(guó)計(jì)算機(jī)技術(shù)水平的不斷提高，動(dòng)態(tài)心電圖的分析識(shí)別水平也在不斷地提高，記錄合也有很大提高，防止了之前采用磁帶式記錄合所造成的多種偽差［3］。但在連續(xù)24 h的記錄過(guò)程中，很難防止干擾，避免偽差的存在［4］。

1 記錄時(shí)間不足24 h、記錄時(shí)間不連續(xù)

有多種原因會(huì)造成記錄儀過(guò)早結(jié)束記錄，主要有電池質(zhì)量問(wèn)題、導(dǎo)聯(lián)線短路、導(dǎo)聯(lián)線連接處松脫、同記錄儀連接部位出現(xiàn)松脫等。一旦發(fā)生情況，需首先檢查電池，測(cè)量工作電壓是夠符合要求，并查看其他記錄器是否有同種問(wèn)題，如果發(fā)現(xiàn)是電池的問(wèn)題則換用優(yōu)質(zhì)的堿性電池。如果電池正常，再對(duì)記錄器的彈片、彈性是否符合要求以及電池蓋是否擰緊等，確保記錄器電池接觸良好，如果記錄器有電池接觸不良導(dǎo)致供電不連續(xù)，記錄的心電信息不能完整保存，導(dǎo)致記錄時(shí)間不足，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)修復(fù)、更換配件即可。導(dǎo)聯(lián)突然牽拉造成導(dǎo)聯(lián)線斷離記錄中斷，防止方法為在操作時(shí)將電極片粘貼在皮膚上確定的位置，將導(dǎo)聯(lián)線與電極板相連，避免因出汗過(guò)多造成電極脫落，應(yīng)用膠布對(duì)電極片進(jìn)行加固處理。在加固處理前，可將導(dǎo)聯(lián)線分別卷成圈狀，避免出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)線因牽拉使得其斷離的情況。如果以上經(jīng)檢查均工作正常，則需要檢查記錄器，先查看記錄卡是否正常，可通過(guò)與其他記錄器互換使用的方式來(lái)檢查是記錄器還是記錄卡的問(wèn)題。

2 皮膚的處理和電極位置的選擇

2.1 皮膚的處理

如果皮膚的處理效果不好，會(huì)影響皮膚與電極的良好接觸，易出現(xiàn)基線不穩(wěn)定或心電波形消失等現(xiàn)象，加強(qiáng)皮膚護(hù)理干預(yù)有助于減小動(dòng)態(tài)心電圖的偽差以及避免局面異常狀況的發(fā)生［5］。粘貼電極片前，應(yīng)用95%的酒精對(duì)皮膚進(jìn)行脫脂處理，同普通生理鹽水相比，95%酒精的皮膚處理效果較好［6］。擦拭的范圍應(yīng)大于電極片中心導(dǎo)電膠的面積，同時(shí)要確保擦拭動(dòng)作要輕，用手指尖觸摸的方式檢查擦拭結(jié)果，同周圍皮膚略有不同則停止，避免過(guò)度擦拭造成皮膚損傷，對(duì)于胸毛多的患者應(yīng)剃去多余毛發(fā)，再用酒精紗布或棉球進(jìn)行擦拭，擦去皮膚表面油脂，皮膚微紅即可，接著用細(xì)沙呈“米”字形輕擦皮膚，去除角質(zhì)層，切忌擦破皮膚［7］。這樣處理的皮膚，其圖形靜電少，電極不易脫落，必要時(shí)，用膠布加固。

2.2 電極位置的選擇

電極片安裝位置不佳，部位較偏，導(dǎo)致電壓及波形失真。所以，應(yīng)格外注意電極片位置的選擇。位置選定不好，就會(huì)出現(xiàn)電極片與皮膚接觸不好，造成電極片松動(dòng)、脫離、移位，出現(xiàn)干擾波，基線不穩(wěn)定。十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖需要選擇十個(gè)位置粘貼電極片，胸導(dǎo)除外，應(yīng)該在左右鎖骨和左右肋弓部設(shè)置肢體導(dǎo)聯(lián)電極，且應(yīng)盡量選擇肌肉少、皮下脂肪少且骨骼明顯處。對(duì)于女性患者不可在乳房上粘貼電極片，應(yīng)在乳房的下緣放置用于胸導(dǎo)的電極片，可穿戴乳罩加以固定，避免干擾。為盡量降低走路時(shí)手臂晃動(dòng)對(duì)電極片的干擾，肢體導(dǎo)聯(lián)電極片應(yīng)選擇稍微靠里的位置。

3 導(dǎo)聯(lián)圖形錯(cuò)位

要細(xì)心操作，保證導(dǎo)聯(lián)線的連接位置準(zhǔn)確無(wú)誤。常出現(xiàn)的情況有：導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)位、導(dǎo)線與機(jī)械插口的連接出錯(cuò)等情況［8］。

4 外界原因所致

交流電干擾，嚴(yán)重干擾波可使心電波形失真，為了盡量避免交流電造成的干擾，要求檢查者遠(yuǎn)離高頻電場(chǎng)，不穿會(huì)產(chǎn)生靜電反應(yīng)的化纖內(nèi)衣。并且處于通話中的手機(jī)、處于工作狀態(tài)的理療器械以及電焊均會(huì)對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖的圖形產(chǎn)生干擾。動(dòng)態(tài)心電圖設(shè)備在每次使用前都必須經(jīng)過(guò)細(xì)心檢查，確保導(dǎo)線、電纜的接頭連接良好。同時(shí)，電極質(zhì)量不合格、安裝位置不合理、電容量不足以及安置部位便宜都會(huì)造成電壓與波形失真，所以，應(yīng)該正確選擇電極片的位置，檢查其質(zhì)量，使用高能堿性電池［9］。

5 偽差性心律失常

可酷似各種心律失常，如偽短陣室性心動(dòng)過(guò)速（圖1），偽房室傳導(dǎo)阻滯，偽房顫、偽房撲（圖2），偽室顫（圖3），偽間位室性早搏（圖4）偽成對(duì)室早，偽竇性停搏等。且具有多變性、間歇性的特點(diǎn)。常見(jiàn)原因于電極粘貼不佳，導(dǎo)聯(lián)線不佳或似斷非斷，受檢者活動(dòng)過(guò)大，靜電干擾，肌顫干擾，機(jī)器本身產(chǎn)生的干擾，導(dǎo)線與記錄儀接口松動(dòng)等。其防范叮囑患者在動(dòng)態(tài)心電圖的記錄日志上注明活動(dòng)起止時(shí)間，操作時(shí)注意電極接觸是否良好、導(dǎo)聯(lián)線是否脫落或斷裂，報(bào)告時(shí)觀察對(duì)比同步波形的形態(tài)，關(guān)注患者自身疾病情況。偽差波可使諸多的心律失常更趨復(fù)雜化而難以診斷，若遇到一些不可解釋的心電現(xiàn)象，一定要仔細(xì)進(jìn)一步觀察，當(dāng)作出異常診斷時(shí)，應(yīng)首要排除偽差的影響，對(duì)心電圖進(jìn)行綜合分析，避免作出錯(cuò)誤的判斷。

圖1

圖2

圖3

圖4

6 人員的要求

6.1 操作人員

從事動(dòng)態(tài)心電圖的操作人員應(yīng)該熟練掌握這一新型檢測(cè)技術(shù)的操作流程，以及分析技術(shù)與辨別偽差技術(shù)，確保動(dòng)態(tài)心電圖的正確記錄與所出具報(bào)告的準(zhǔn)確性。且要求其能夠準(zhǔn)確判斷出疑難心電圖，通曉心電相關(guān)知識(shí)，具備對(duì)較復(fù)雜心率失常情況進(jìn)行分析的能力以及明確導(dǎo)聯(lián)同心臟、心血管之間的部位關(guān)聯(lián)性。同時(shí)，還要掌握一般的計(jì)算機(jī)操作，外語(yǔ)水平符合要求［10］。

6.2 心理指導(dǎo)

部分對(duì)檢查不了解而產(chǎn)生疑慮、恐懼、緊張情緒的患者，應(yīng)針對(duì)性進(jìn)行解釋，詳細(xì)向患者介紹檢查方法和過(guò)程，讓患者對(duì)檢查有所了解。個(gè)體化健康指導(dǎo)中的日常生活事項(xiàng)指導(dǎo)、能有效減少人為等各種因素引起的干擾和偽查發(fā)生，干擾和偽查發(fā)生率明顯降低。使動(dòng)態(tài)心電圖的波形易于識(shí)別，提高分析速度。動(dòng)態(tài)心電圖作為受檢者的一種心理應(yīng)激源，會(huì)對(duì)其產(chǎn)生一定的影響［11］。

7 對(duì)ST-T偽差識(shí)別

由于動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖連接部位不同，因此動(dòng)態(tài)心電圖ST-T也存在差異［14］。對(duì)于冠心病患者或者無(wú)冠心病的人均可能在他們的心電圖中出現(xiàn)ST-T的變化，這可能是由于體位的變化、排便、心率變化等情況所引起的；一定要密切結(jié)合臨床，慎重和客觀地給予評(píng)價(jià)。影響Hoiter的ST段改變因素較多，特別是體位的變化。要避免異常波形和偽差的影響，對(duì)正常的QRS-T波進(jìn)行ST段測(cè)量。ST段的長(zhǎng)度受到心率的影響，所以，應(yīng)調(diào)節(jié)J點(diǎn)在進(jìn)行測(cè)量。若導(dǎo)聯(lián)以R波為主，ST段呈水平型下＞0.1mV，對(duì)于ST段壓低者再次壓低0.1mV，且應(yīng)持續(xù)不少于30個(gè)心動(dòng)周期；或者將ST段抬高＞1.5mV，且持續(xù)超過(guò)30個(gè)心動(dòng)周期，這樣做采用臨床研究意義［15］。Voller等對(duì)85例健康人進(jìn)行研究后認(rèn)為出現(xiàn)下列情況者應(yīng)視為假陽(yáng)性：ST壓低突然發(fā)生，ST段壓低的PQ和ST段同向移位，或R或P波振幅同時(shí)增高［16］。

8 正確登記患者信息，詳細(xì)記錄患者日志

需要登記的患者信息包括姓名、性別、家庭住址、聯(lián)系電話等基本信息和病史、臨床診斷等疾病信息，為此次檢查做準(zhǔn)備。檢查期間要根據(jù)目的來(lái)確定用藥情況［12］。對(duì)于尚未明確診斷的患者應(yīng)停用可能影響檢查結(jié)果的所有藥物。其中，擴(kuò)張冠性動(dòng)脈藥物為1～2天，抗心律失常藥物為3天。確診后繼續(xù)服用掌握藥物療效［13］。對(duì)于慢性病或者常年用藥的患者服藥期間為常規(guī)狀態(tài)。應(yīng)該根據(jù)項(xiàng)目活動(dòng)的變化情況，作好患者日志，詳細(xì)記錄時(shí)間與癥狀。

9 討 論

動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)技術(shù)應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，而隨之而來(lái)的干擾、偽差等情況也是不能避免的，為盡可能避免因干擾、偽差導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷，應(yīng)要求操作人員規(guī)范操作、告知患者注意事項(xiàng)、限制使用某些電子產(chǎn)品、防止電磁場(chǎng)干擾，這樣可以盡可能地降低干擾與偽差的出現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合患者日志對(duì)心電圖進(jìn)行分析、診斷時(shí)，避免因干擾、偽差造成診斷錯(cuò)誤。正確識(shí)和排除是心電圖的偽差還是異常心電波是考量我們心電工作者水平的重要依據(jù)［17］。對(duì)提高心電圖專業(yè)人員的鑒別水平具有重要的臨床意義。

［1］張開(kāi)滋,郭繼宏,劉海祥,等主編.臨床心電信息學(xué).第一版.長(zhǎng)沙∶湖南講科學(xué)技術(shù)出版社,2002,685-750.

［2］閔 潔.動(dòng)態(tài)心電圖偽差的成因及預(yù)防［J］.試用心電學(xué)雜志,2008,17（2）∶115-116.

［3］王友武,王桂英,劉 宏,等.動(dòng)態(tài)心電圖若干技術(shù)偽差分析.心電圖學(xué)雜志,1995,14（3）∶183.

［4］王友武.再談動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)偽差.心電圖學(xué)雜志,2007,26（2）∶95.

［5］周艷萍,吳麗萍,鄭明芳,等.強(qiáng)化皮膚護(hù)理在降低動(dòng)態(tài)圖偽查和皮膚不適應(yīng)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19（4B）∶68-69.

［6］范美桃.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)的工作體會(huì)［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2011,29（13）∶205.

［7］陸喜烈.主編.動(dòng)態(tài)心電圖.第一版.天津∶天津科學(xué)技術(shù)出版社,2006,6-8.

［8］沈文錦.心電診斷新技術(shù)［M］.北京∶中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2000∶18-22.

［9］邵 耕.現(xiàn)代心電圖診斷手冊(cè)［M］.北京∶北京醫(yī)科大學(xué),協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1995∶236-240.

［10］李景霞,陳衛(wèi)文,劉 軍.動(dòng)態(tài)心電圖分析ST段壓低及T波倒置時(shí)應(yīng)注意的有關(guān)問(wèn)題［J］中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2000,7（1）∶102.

［11］劉 宏,賀鳳義,陳煥春.動(dòng)態(tài)心電圖檢查對(duì)患者心理影響的研究［J］.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2001,10（3）∶453.

［12］呂聰敏,馮海新,張 強(qiáng),等.房室結(jié)雙徑路在體表心電圖上的表現(xiàn)［J］.心臟雜志,2000,12（3）∶234.

［13］劉仁光,劉愛(ài)純.房室結(jié)雙徑路與心律失常［J］.心電學(xué)雜志,1996,15（3）∶119.

［14］中國(guó)心電學(xué)會(huì),中國(guó)心律學(xué)會(huì)譯.北京∶中國(guó)環(huán)境科學(xué)出版社,2009∶18,49.

［15］陳國(guó)偉,鄭宗鍔.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué).第一版.長(zhǎng)沙∶湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1995,148-151.

［16］王 斌,郭繼鴻.心電圖ST-T改變.臨床心電學(xué)雜志,2001,8（10）3期∶131.

［17］王鮮英,張靜宜.心電圖標(biāo)準(zhǔn)化暨如何去偽存真∶現(xiàn)代電生理雜志,2011,18（1）∶54-55.

本文編輯：王 琦

R540.41

A

ISSN.2095-6681.2015.035.021.02