于 權(quán)　王業(yè)華*　趙德勇　蔣 建　董 真

（1 徐州醫(yī)學(xué)院，江蘇 徐州 221000；2 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221004）

傷椎置釘治療胸腰段單椎體不完全壓縮骨折的臨床療效

于 權(quán)1王業(yè)華2*趙德勇2蔣 建2董 真2

（1 徐州醫(yī)學(xué)院，江蘇 徐州 221000；2 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221004）

目的 探討單節(jié)段與短節(jié)段固定治療脊柱胸腰段不完全壓縮骨折的適應(yīng)證及臨床療效。方法對(duì)32例胸腰椎單節(jié)段骨折患者進(jìn)行回顧性研究，其中單節(jié)段傷椎固定組12例，短節(jié)段跨傷椎固定組14例。測(cè)量手術(shù)前后側(cè)位X片上的傷椎相對(duì)高度、傷椎復(fù)位率及術(shù)后腰痛按Denis分級(jí)評(píng)估等。結(jié)果隨訪10～24個(gè)月，平均（15.0±1.2）個(gè)月。兩組患者的術(shù)后傷椎相對(duì)高度（P＜0.05）均有顯著性的改善，單節(jié)段固定組的傷椎復(fù)位率（100.8±20.4）% vs （64.8±30.7）%，P＜0.05優(yōu)于短節(jié)段固定組，隨訪期間腰痛按Denis分級(jí)評(píng)估：P1，22例，P2，4例。結(jié)論對(duì)于合適的胸腰椎單椎體骨折，單節(jié)段傷椎固定治療脊柱胸腰段不完全壓縮骨折是安全、有效、可行。

胸腰椎骨折；骨折固定術(shù)；單節(jié)段固定；傷椎置釘

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，交通事故、墜落傷等逐年增加。使得脊柱損傷的發(fā)生率漸增高。胸腰椎骨折發(fā)生率逐年增加，占脊柱創(chuàng)傷的36%～46.1%。由Holdswoth于1963年推出胸腰椎爆裂骨折的概念?，F(xiàn)今臨床在治療胸腰椎不完全壓縮骨折是存在手術(shù)方式選擇困難的局面。即常規(guī)短節(jié)段固定亦或是單節(jié)段聯(lián)合傷椎置釘固定。本文回顧性分析我院自2008年2月至2012年2月收住入院的胸腰椎不完全暴露骨折18例，分別行短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)及單節(jié)段傷椎椎弓根固定術(shù)。

1　資料與方法

1.1一般資料：自2010年2月至2013年2月選取18例胸腰椎不完全暴露骨折。其中男性11例，女性7例，平均年齡（36.0±2.8）歲。受傷機(jī)制：車禍傷7例，墜落傷7例，重物砸傷4例。傷椎節(jié)段：L18例，T127例，T113例。術(shù)前予以檢查確定傷椎椎弓根及椎體一側(cè)終板無損傷，椎管完整、無神經(jīng)壓迫癥狀。椎體壓縮骨折不超過1/3，隨即分組予以兩種手術(shù)方式予以固定胸腰椎不完全爆裂骨折。

1.2單節(jié)段手術(shù)方法：患者全身麻醉下，取俯臥位，腹部懸空，常規(guī)消毒鋪單后，經(jīng)后正中入路，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜及骶脊肌，顯露傷椎及鄰近椎的棘突、椎板和關(guān)節(jié)突。傷椎椎體置釘一般采用上椎體（鄰近椎體）置釘進(jìn)針點(diǎn)取上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突上1/3與下l/3交界處，矢狀面上在保證不鉆入上方終板的條件下盡量向頭側(cè)傾斜。傷椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘方向應(yīng)朝向完整側(cè)的椎體終板，在擰入螺釘前要用C型臂X線機(jī)確認(rèn)螺釘?shù)姆较?。隨后在傷椎終板損傷側(cè)的相鄰椎體上置入椎弓根釘。術(shù)后予鎮(zhèn)痛泵或藥物止痛治療3 d，24～48 h拔除引流管。所有患者術(shù)后均臥床1個(gè)月，此后可佩戴支具下地活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重并進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。術(shù)中操作應(yīng)注意：①傷椎椎弓根螺釘植入位置及方向。②傷椎椎弓根螺釘長短適中。

1.3治療效果評(píng)估：術(shù)前X線椎體前緣高度、Cobb角，傷椎行CT是否傷椎椎弓根有骨折、椎管是否完整及傷椎單終板損傷。術(shù)后X線椎體前緣高度、Cobb角、骨折愈合情況，表達(dá)正常的百分比。術(shù)后行CT示觀察椎弓根螺釘是否在椎體內(nèi)，或者是否有移位及螺釘松動(dòng)或斷裂可能。術(shù)后腰痛按Denis分級(jí)評(píng)估。見圖1、2。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均差標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

單節(jié)段傷椎置釘組手術(shù)平均出血量232（170～310）mL，短節(jié)段固定組手術(shù)平均出血量220（140～320）mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單節(jié)段傷椎置釘組平均手術(shù)時(shí)間123 min，短節(jié)段固定組平均手術(shù)時(shí)間92 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪10～24個(gè)月，平均（15.0±1.2）個(gè)月。兩組患者的術(shù)后傷椎相對(duì)高度（P＜0.05）均有顯著性的改善，單節(jié)段固定組的傷椎復(fù)位率（P＜0.05）優(yōu)于短節(jié)段固定組。隨訪期間腰痛按Denis分級(jí)評(píng)估：P1，22例，P2，4例。見表1。

表1　兩組術(shù)前術(shù)后傷影像學(xué)指標(biāo)比較

3　討　論

圖1　術(shù)前壓縮椎體

圖2　術(shù)后壓縮椎體高度恢復(fù)

臨床醫(yī)師選擇何種手術(shù)方式治療胸腰椎骨折，一直存在異議。對(duì)于特殊類型的骨折類型，手術(shù)方式行前、后路及前后路聯(lián)合都可以選擇，而且能取得一定的的臨床療效。通過減少脊柱融合固定節(jié)段來保存更多的運(yùn)動(dòng)節(jié)段一直是脊柱外科手術(shù)的基本原則。正是因?yàn)榇嗽?，很多學(xué)者提出了經(jīng)傷椎單節(jié)段置釘固定的理念并應(yīng)用于臨床［1］。筆者總結(jié)了傷椎置釘技術(shù)的理論基礎(chǔ)：①傷椎置釘能增加內(nèi)固定系統(tǒng)強(qiáng)度，為骨折愈合提供更好的微動(dòng)條件；②能改善內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)力整體分布，保護(hù)受損椎體和椎間盤；③協(xié)助骨折椎體復(fù)位；④骨折椎填充作用［2-4］。

胸腰椎聯(lián)合處是應(yīng)力集中的部位，也是容易發(fā)生骨折損傷的部位［5］。正因?yàn)樾匮问窍鄬?duì)固定的胸椎和活動(dòng)度較大的腰椎交匯處，為了能夠減少及避免長節(jié)段固定帶來的畸形問題。后路短節(jié)段固定能減少固定節(jié)段且具有更好的預(yù)后等優(yōu)勢(shì)［6］。然而隨著時(shí)間的推移，傳統(tǒng)4螺釘跨節(jié)段固定技術(shù)并發(fā)癥漸多，主要是內(nèi)固定螺釘松動(dòng)及斷裂［7］。本研究選取的是胸腰段單節(jié)段椎體骨折，椎弓根相對(duì)完整，且神經(jīng)功能Frankel分級(jí)不低于D級(jí)的病例.這些患者術(shù)后一般能夠恢復(fù)直立和勞動(dòng)，因此，良好的復(fù)位和矯形對(duì)他們更有意義.盡管部分臨床研究顯示，脊髓壓迫面積小于椎管面積50%的單節(jié)段壓縮性骨折并未造成嚴(yán)重的并發(fā)癥［8］及對(duì)于椎弓根骨折碎裂，無法椎弓根固定，及嚴(yán)重骨折脫位病例不在本研究之內(nèi)。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)經(jīng)傷椎后路復(fù)位內(nèi)固定治療單節(jié)段壓縮性胸腰椎骨折適應(yīng)證如下：①椎弓根無破損；②上、下相鄰終板至少一側(cè)完整；③胸腰部后凸畸形，矢狀位成角20°～40°，椎體前高壓縮＞50%；④無神經(jīng)壓迫癥狀；⑤Frankel分級(jí)＜C級(jí)。

筆者認(rèn)為經(jīng)傷椎單節(jié)段置釘固定方式是目前治療胸腰椎骨折術(shù)式的一個(gè)討論熱點(diǎn)，其特點(diǎn)有手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)縮短；固定融合傷椎臨近椎體即固定一個(gè)節(jié)段，可減緩鄰近節(jié)段的退變可能；手術(shù)切口相對(duì)小，創(chuàng)傷小，對(duì)椎旁肌肉剝離相對(duì)減少；內(nèi)固定單節(jié)段避免了因跨傷椎固定引起的懸掛效應(yīng)，降低了內(nèi)固定載荷，減少內(nèi)固定的失敗率。

對(duì)于合適的胸腰椎單椎體骨折，單節(jié)段傷椎固定治療脊柱胸腰段不完全壓縮骨折是安全、有效、可行。

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The Clinical Efficacy of Single Segment Injured Thoracolumbar Vertebral Pedicle Screw Fixation Single Vertebral Compression Fractures Incomplete

YU Quan1， WANG Ye-hua*2， ZHAO De-yong2， JIANG Jian2， DONG Zhen2
（1 Xuzhou Medical College， Xuzhou 221000， China； 2 Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College， Xuzhou 221000， China）

Objective To investigate the method and effect of monosegment pedicle instrumentation on thoracolumbar vertebral fracture. Method Patients with thoracolumbar fracture single segment 32 cases were studied retrospectively， which injured 12 cases of single segment vertebral fixation group， short-segment crossinjured vertebra fixation in 14 cases. Measuring the injured vertebra after surgery on the lateral x-chip relative height， injured vertebra reset rate and low back pain by Denis grading assessment. Result Follow-up of 10 to 24 months， the average （15.0±1.2） months. Two groups of patients after the relative height of the vertebral injury （P＜0.05） showed significant improvement in the group's fixed single segment vertebral injury reduction rate （100.8±20.4）% vs （64.8±30.7）%， P＜0.05 than short-segment fixation. Low back pain during follow-up assessment by Denis classification: P1， 22 例， P2， 4 cases. Conclusion For the appropriate patients with thoracolumbar vertebral fractures. Internal fixationof monosegment pediele instrumentation through posterior approach is asafe and effective method.

Vertebral fracture； Fracture fixation； Single segment fixation； Pedicle screws

R687.3

B

1671-8194（2015）19-0017-02