楊 帆

（南陽中心醫(yī)院 靜脈用藥調(diào)配中心，河南 南陽 473003）

兒童尚處在生理快速發(fā)育期，其生理解剖、病理以及免疫等與成人差異較大，所以靜脈用藥品種多、劑量少、頻率高。尤其是患兒的年齡越小，其耐藥性越差，用藥風(fēng)險(xiǎn)越大[1]。大量臨床調(diào)研表示兒科護(hù)理不良事件大部分源自靜脈輸液[2-3]。為深入分析兒科靜脈用藥風(fēng)險(xiǎn)因素，探討有效減少兒科靜脈用藥不良事件發(fā)生率的護(hù)理措施，筆者對(duì)本院兒科49例靜脈用藥不良事件進(jìn)行回顧性分析，并總結(jié)出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本院兒科2010年1月至2013年12月累計(jì)收治患兒15 631例，共發(fā)生護(hù)理不良事件147例，其中49例為靜脈用藥不良事件。

1.2 方法：對(duì)49例研究對(duì)象的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并根據(jù)香港醫(yī)管局頒布的《不良事件管理辦法》進(jìn)行分級(jí)判定，分析原因，提出護(hù)理對(duì)策。

2 結(jié) 果

2.1 靜脈用藥不良事件分級(jí)：49例靜脈用藥不良事件中，34例評(píng)定為Ⅰ級(jí)，7例評(píng)定為Ⅱ級(jí)，5例評(píng)定為Ⅲ級(jí)，3例評(píng)定為Ⅳ級(jí)，具體見表1。

2.2 靜脈用藥不良事件原因分析：對(duì)49例靜脈用藥不良事件進(jìn)行分類，其中14例因液體滲漏引起，13例由床號(hào)查對(duì)有誤引起，9例由于遺漏執(zhí)行引起，6例因輸液速度控制不當(dāng)引起，5例因用藥劑量不當(dāng)引起，1例因醫(yī)囑單據(jù)不清，執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤引起，1例因意外傷害引起。具體原因見表2。

原因分析：14例液體滲漏發(fā)生于靜脈輸液過程中，這主要與護(hù)理人員責(zé)任心較弱，巡察不到位有關(guān)；9例換藥錯(cuò)誤與9例加藥錯(cuò)誤均發(fā)生于換液過程中，用藥品種與劑量出現(xiàn)錯(cuò)誤，主要由床號(hào)查對(duì)有誤、醫(yī)囑記錄字跡潦草、護(hù)理人員注意力不集中等引起，這與護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、查對(duì)不嚴(yán)、因長(zhǎng)時(shí)間加班過度疲勞、環(huán)境過于嘈雜導(dǎo)致溝通有誤等有關(guān)；7例漏給藥主要發(fā)生在執(zhí)行醫(yī)囑、交接班或“傳幫帶”環(huán)節(jié)中，習(xí)慣性認(rèn)為1天1次給藥，未查對(duì)醫(yī)囑，或交班時(shí)忘記錄待輸液次數(shù)等不負(fù)責(zé)行為導(dǎo)致漏給藥現(xiàn)象，另外經(jīng)驗(yàn)護(hù)士帶教不到位也是導(dǎo)致該事件發(fā)生的重要原因；5例注射錯(cuò)誤主要發(fā)生在多瓶同掛輸液架、2名護(hù)士同時(shí)值班等情況下，彼此依賴對(duì)方核對(duì)信息，瓶貼寫錯(cuò)導(dǎo)致注射錯(cuò)誤；3例過早拔針均因無續(xù)加輸液卡所致；2例不良反應(yīng)均勻反操作常規(guī)所致，1例因輸液前未行過敏檢查導(dǎo)致過敏反應(yīng)，1例因輸液速度過快所致；1例意外傷害系備皮技術(shù)生疏，刮傷小兒頭皮。

表1 靜脈用藥不良事件分級(jí)[n（%)]

表2 靜脈用藥不良事件原因[n（%)]

3 討 論

3.1 兒科靜脈靜脈用藥風(fēng)險(xiǎn)因素分析：護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，查對(duì)不嚴(yán)是引發(fā)靜脈輸液不良事件最主要的風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，不管是液體滲漏、加/換藥錯(cuò)誤、漏給藥、注射錯(cuò)誤還是過早拔針，多少都與護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，查對(duì)不嚴(yán)有關(guān)。其主要表現(xiàn)有：巡視少、查床號(hào)不對(duì)姓名、只查藥名不管劑量、一次性拿多位患者的藥液、傳遞藥物時(shí)依賴對(duì)方核對(duì)導(dǎo)致均未核對(duì)、醫(yī)囑書寫潦草、帶教護(hù)士示范不到位、不核對(duì)醫(yī)囑依賴慣性思考、忘記加輸液、交接班溝通不到位等。在實(shí)際工作中，護(hù)理人員往往只重視治療任務(wù)的完成，而忽略了巡察、溝通、宣教的重要性，且小兒四肢疏松，液體滲漏現(xiàn)象不易被發(fā)覺，若家長(zhǎng)不明情況，護(hù)士不來巡察，很容易引發(fā)嚴(yán)重滲漏。此外，兒科護(hù)理人員不足、環(huán)境嘈雜等也是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的重要客觀原因。長(zhǎng)期以來兒科都處于加床狀態(tài)，且大部分兒童均以哭鬧來表達(dá)痛苦、恐懼等情緒，陪同者多，導(dǎo)致環(huán)境十分嘈雜，護(hù)護(hù)士面臨身心雙重壓力，疲于應(yīng)對(duì)，且容易出現(xiàn)誤聽。本組研究對(duì)象中就有4例是因環(huán)境過于嘈雜，在查對(duì)時(shí)出現(xiàn)誤聽所致。而受編制所限，大部分有經(jīng)驗(yàn)的資深護(hù)士都安排在就醫(yī)人員相對(duì)集中的白班，夜班往往由少數(shù)幾個(gè)年輕護(hù)士執(zhí)勤，這些護(hù)士缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，再加上技術(shù)上的生疏，在獨(dú)自工作時(shí)難免會(huì)出現(xiàn)紕漏。

3.2 不良事件護(hù)理對(duì)策

3.2.1 建立靜脈用藥風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制：建立靜脈用藥風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別制度以及靜脈用藥不良事件報(bào)告制度，定期向護(hù)理部報(bào)告護(hù)理不良事件，并分析其原因，找出風(fēng)險(xiǎn)因素，報(bào)告內(nèi)容至少包括：不良事件起因、經(jīng)過、處理方法、結(jié)果、風(fēng)險(xiǎn)因素分析、整改對(duì)策等[4-5]。護(hù)理部負(fù)責(zé)匯總，并成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組，定期組織探討會(huì)，提出防范與改進(jìn)方案，由護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)講評(píng)，并將最終結(jié)果向下屬護(hù)士傳達(dá)，讓每一個(gè)護(hù)士都吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

3.2.2 進(jìn)一步規(guī)范“三查八對(duì)”操作：①靜脈輸液“三查八對(duì)”：a.輸液前，做好過敏檢查，查床號(hào)、對(duì)姓名，并重復(fù)核對(duì)經(jīng)患兒陪護(hù)人員確認(rèn)無誤后執(zhí)行操作；b.輸液時(shí)：接留置針時(shí)，仔細(xì)觀察留置部位是否有紅腫等異常癥狀，檢查留置時(shí)間，若已到期，應(yīng)告知家長(zhǎng)待輸液完畢后需拔針。c.輸液后：再次核對(duì)床位與姓名，調(diào)節(jié)輸液流速，向陪同人員說明注意事項(xiàng)，囑咐其協(xié)助觀察；d.輸液完畢：仔細(xì)核對(duì)輸液卡，拔針后告訴家長(zhǎng)按壓方法。此外，在配藥時(shí)，確保至少經(jīng)2人核對(duì)，注射時(shí)要經(jīng)家長(zhǎng)確認(rèn)，無家長(zhǎng)陪同時(shí)，可向患兒提問，操作后行二次核對(duì)，保證藥物品種、劑量、給藥途徑、時(shí)間、對(duì)象正確無誤。②更換藥液“三查八對(duì)”：①換液前：反復(fù)核對(duì)輸液卡與輸液袋上的各項(xiàng)信息，如姓名、床號(hào)、藥品、藥量、時(shí)間、濃度、有效期等；②換液時(shí)：查床號(hào)、對(duì)姓名、向家長(zhǎng)確認(rèn)，核對(duì)待換輸液袋與空輸液袋上的信息，確定無誤后再換藥；③換液后：再次核對(duì)姓名，檢查輸液速度，尤其注意輸液泵的速度，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行健康宣教，定期巡查輸液處有無異?，F(xiàn)象。

3.2.3 合理安排人員配置，優(yōu)化排班模式：護(hù)理不良事件的發(fā)生和護(hù)士人員的工作量及排班方式存在相關(guān)性。根據(jù)兒科的特點(diǎn)，實(shí)施APN連續(xù)排班模式：A班4名責(zé)任護(hù)士上、下午分段班，工作時(shí)間早上8點(diǎn)—下午4點(diǎn)，加大午間治療護(hù)理高峰期、不良事件高發(fā)期的人力資源配置；P班工作時(shí)間下午4點(diǎn)—晚上12點(diǎn)，至少2名護(hù)士值班；N班工作時(shí)間凌晨12點(diǎn)—早上8點(diǎn)，設(shè)夜間組長(zhǎng)，至少有一名經(jīng)驗(yàn)護(hù)士值班。組長(zhǎng)有資深護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)解決疑難問題，降低夜間發(fā)生不良事件的概率。成立一個(gè)總接待班，負(fù)責(zé)主動(dòng)收集信息、答疑解惑、安排加床位、安排護(hù)理計(jì)劃、聯(lián)系醫(yī)師查房等，防止責(zé)任護(hù)士應(yīng)接不暇，忙中出錯(cuò)，遺漏執(zhí)行。

3.2.4 加強(qiáng)人員規(guī)范化培訓(xùn)，提高護(hù)理質(zhì)量：護(hù)士自身素質(zhì)與業(yè)務(wù)水平可直接影響護(hù)理質(zhì)量。因此，加強(qiáng)人員規(guī)范化培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的素質(zhì)與業(yè)務(wù)能力是保證護(hù)理安全性的基礎(chǔ)[6]。針對(duì)兒科安全隱患，對(duì)護(hù)士進(jìn)行分層次培訓(xùn)：制定分別針對(duì)于實(shí)習(xí)生、新入職護(hù)士、年輕護(hù)士等不同層次的帶教計(jì)劃。主要培訓(xùn)對(duì)象為臨床經(jīng)驗(yàn)不足5年的護(hù)士，主要內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論知識(shí)、基本技能、兒科?？评碚撝R(shí)與技能，如小兒常用藥物知識(shí)及劑量換算、小兒靜脈穿刺技巧、小兒輸液腫脹觀察及處理、兒科查對(duì)工作流程等。護(hù)士—質(zhì)檢組長(zhǎng)—護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)控體系，開展每日自查、互查、護(hù)士長(zhǎng)督查，現(xiàn)場(chǎng)糾偏等活動(dòng)，定期就輸液安全問題進(jìn)行專題討論，找出靜脈用藥不良事件中的共性問題與漏洞，從根本上分析原因，制定相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，預(yù)防類似不良事件的再發(fā)生。

[1]丁川中,曹瑩,陳雪娣.兒科靜脈用藥風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查及護(hù)理對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士:?？瓢?下旬刊),2011(3):189-190.

[2]谷曉玲.兒科靜脈留置針護(hù)理記錄的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].天津護(hù)理,2010,18(5):281-282.

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