楊 杰 趙 冰 劉 琳 王睿麗 袁建軍

鄭州大學(xué)人民醫(yī)院超聲科 鄭州 450003

早期診斷胎兒疾病一直是產(chǎn)前診斷追求的目標(biāo)，開放性脊柱裂是最常見的胎兒顱腦結(jié)構(gòu)畸形，發(fā)病率約0.1%［1－2］。胎兒后顱窩池是胎兒早期非常重要觀察結(jié)構(gòu)之一，文獻(xiàn)［3－5］報(bào)道，胎兒后顱窩池消失對(duì)于早期診斷開放性脊柱裂具有重要臨床意義。本研究通過獲得不同初始平面的三維數(shù)據(jù)庫，對(duì)不同切面顯示后顱窩池的情況進(jìn)行分析，探討不同切面診斷開放性脊柱裂的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取2013－12—2014－12在我院超聲科進(jìn)行產(chǎn)前NT 篩查的孕婦80例，孕周中位數(shù)12.6周（11～14周），年齡中位數(shù)26歲（20～35歲），無妊娠合并疾病及并發(fā)癥，胎兒系統(tǒng)超聲檢查無異常，胎兒顱腦結(jié)構(gòu)觀察無異常，NT 測(cè)值無異常。

1.2 儀器設(shè)備 采用GE E8三維超聲彩色多普勒超聲儀，探頭頻率4～8 MHz。采用GE 4D View 軟件分析容積數(shù)據(jù)庫。

1.3 檢查方法 （1）斜橫切面測(cè)量數(shù)據(jù)并采集容積數(shù)據(jù)庫：根據(jù)胎兒方位調(diào)整探頭方向顯示胎兒斜橫切面，要求顯示大腦鐮、胎兒丘腦、小腦橫切面、后顱窩池，取三維容積數(shù)據(jù)庫并儲(chǔ)存。之后獲得胎兒正中矢狀面取三維容積數(shù)據(jù)庫并存儲(chǔ)，正中矢狀面要求顯示胎兒大腦鐮、NT 以及能觀察到腦干、第四腦室、后顱窩池等結(jié)構(gòu)，如果不能獲得標(biāo)準(zhǔn)的二維正中矢狀面，囑咐孕婦活動(dòng)后再次檢查。（2）三維圖像及數(shù)據(jù)分析：采用4Dview 分析軟件打開容積數(shù)據(jù)庫，調(diào)整X 軸、Y軸及Z軸，獲取最佳的胎兒正中矢狀面及斜橫切面，要求顯示出大腦鐮、后顱窩池、第四腦室及腦干，記錄胎兒后顱窩的顯示率，并測(cè)量其前后徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用分析軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用隨機(jī)化配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共采集160例容積數(shù)據(jù)，80例的初始平面為斜橫切面，80例的初始平面為正中矢狀面。其中斜橫切面后顱窩池的顯示率95%，正中矢狀面后顱窩池的顯示率96.3%，平均圖像處理時(shí)間約1min 30s（1min 5s～3min 6s），胎兒頭臀徑56～82mm，中位數(shù)64mm，80例斜橫斜面所測(cè)量后顱窩池前后徑0.9～2.2mm。80例正中矢狀面所測(cè)量后顱窩池前后徑1.0～2.5mm，通過斜橫切面所測(cè)量的后顱窩池前后徑與正中矢狀面所測(cè)量的后顱窩池前后徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三維超聲對(duì)矢狀面及橫斷面所測(cè)量的數(shù)值比較

3 討論

開放性脊柱裂是嚴(yán)重的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，目前診斷胎兒開放性脊柱裂多于中孕期，除了脊柱的異常，還有比較特征性的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，如香蕉小腦，后顱窩池消失等［3］，目前診斷開放性脊柱裂多為中孕期，若能早期診斷胎兒開放性脊柱裂，對(duì)孕婦的身體恢復(fù)，減少精神創(chuàng)傷有重要的臨床意義。

正常胎兒孕6周神經(jīng)管即閉合［6］，若未閉合，則腦脊液通過脊柱裂流出腦外，腦室及椎管內(nèi)壓力減低，腦干及小腦組織位置下移并從枕骨大孔疝出，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生一系列改變，后顱窩池消失，從而為早期診斷脊柱裂提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，斜橫切面與正中矢狀面顯示后顱窩結(jié)構(gòu)均有雙線征的結(jié)構(gòu)表現(xiàn)［7］，第一條高回聲線為腦干后緣所形成的，第二條高回聲線為第四腦室的脈絡(luò)叢及雙側(cè)小腦的背面所形成的，兩條高回聲之間為第四腦室，第四腦室后方延伸的低回聲即為后顱窩池，通常11周后后顱窩池即可顯示，隨著孕周的增加，后顱窩池的前后徑也在增大，而在開放性脊柱裂的胎兒，后顱窩池明顯被腦干及小腦占據(jù)，后顱窩池明顯減少甚至消失，后顱窩的結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化，由雙線征變?yōu)閱尉€征，超聲醫(yī)師可據(jù)此來判斷存在開放性脊柱裂的可能。

然而，早孕期診斷開放性脊柱裂仍然存在難點(diǎn)，首先胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)并不夠清晰，受診斷儀器的影響較為明顯，同時(shí)因孕婦子宮后位或者腹壁厚度的影響，即使用較高分辨率探頭，部分胎兒的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)仍然顯示較差，尤其11周左右，本文4例病人均因?yàn)槟阁w子宮形態(tài)及腹壁厚度的影響，后顱窩池顯示失敗，即使通過三維成像仍然難以判斷，對(duì)于腹壁較厚的孕婦，建議待孕周增加后再行復(fù)查，可明顯提高后顱窩池的顯示率。

另外，隨著孕周的增加，后顱窩池顯示的越清晰，因此，若可疑胎兒后顱窩池結(jié)構(gòu)異常的病人，建議2周后復(fù)查，可明顯提高診斷準(zhǔn)確率，本研究通過對(duì)多組樣本進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，孕12周后通常有較佳的顯示率，對(duì)胎兒的后顱窩結(jié)構(gòu)，孕12周后可能是一個(gè)較佳的篩查孕周。

本研究通過三維超聲對(duì)矢狀面及橫斷面所測(cè)量的數(shù)值進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)無論是從矢狀面獲得的圖像，還是從斜橫斷面獲得的圖像，所測(cè)量數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基于目前的研究多局限于正中矢狀面，本研究認(rèn)為，若在實(shí)際檢查中不能獲得矢狀面，那么從橫斷面來判斷后顱窩池也是準(zhǔn)確的，多個(gè)切面進(jìn)行觀察測(cè)量或許是最好的篩查手段。

局限于樣本量，目前對(duì)后顱窩結(jié)構(gòu)的研究只是初步的探索，是否能在早孕期對(duì)胎兒后顱窩池結(jié)構(gòu)異常進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，尚需要更大樣本量及異常病例的支持。

［1］ Cullen MT，Green J，Whetham J，et al.Transvaginal ultrasonographic detection of congenital anomalies in the first trimester［J］.Am J Obstet Gynecol，1990，163（2）：466－476.

［2］ 秦鳳真，李勝利，華軒，等.11－13＋6周胎兒顱后窩結(jié)構(gòu)的產(chǎn)前超聲檢測(cè)［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，34（3）：950－955.

［3］ Ghi T，Pilu G，F(xiàn)alco P，et al.Prenatal diagnosis of open and closed spina bifida［J］.Ultrasound ObstetGynecol，2006，28（7）：899－903.

［4］ Egle D，Strobl I，Weiskopf－Schwendinger V，et al.Appearance of the fetal posterior fossa at 11＋3to 13＋6gestational weeks on transabdominal ultrasound examination［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2011，38（7）：620－624.

［5］ Iliescu D，Comanescu A，Antsaklis P，et al.Neuroimaging parameters in early open spina bifida detection.Further benefit in first trimester screening［J］.Rom J Morphol Embryol，2011，52（3）：809－817.

［6］ Chaoui R，Benoit B，Mitkowska－Wozniak H，et al.Assessment of intracranial translucency（IT）in the detection of spina bifida at the 11－13－week scan［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34（3）：249－252.

［7］ Scheier M，Lachmann R，Pětro？M，et al.Three－dimensional sonography of the posterior fossa in fetuses with open spina bifida at 11－13weeks’gestation［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2011，38（6）：625－629.