何明杰

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 成都 610500

椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤（IDEM）是常見的椎管內(nèi)腫瘤之一，其發(fā)生于硬脊膜下脊髓外，主要為神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤。臨床主治方法為手術(shù)摘除。在手術(shù)摘除中，如何盡可能低保護脊柱結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性是關(guān)鍵，也是學(xué)界研究的集中點。研究顯示［1－2］，經(jīng)半椎板入路微侵襲操作切除，較傳統(tǒng)手術(shù)具有安全性高、創(chuàng)傷小且有利于維持脊柱穩(wěn)定的優(yōu)勢。本研究以成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的IDEM 手術(shù)案例為基礎(chǔ)，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗，分析效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2009－01—2012－02手術(shù)治療的IDEM 患者為研究對象，共20例，女11例，男9例，年齡34～72歲，平均（45.2±4.7）歲。病史7個月～3年，平均（9.2±6.5）個月。其中9 例胸腰段，頸段3例，胸段4例。術(shù)前神經(jīng)功能Franke分級l：B級3例，C級5例，D 級7例，E級1例。所有研究對象術(shù)前均行MRI檢查并對腫瘤精確定位。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前，所有對象均行靜脈吸入復(fù)合麻醉。所有對象手術(shù)均取俯臥位。以注射器（20mL）針頭插棘突處為標(biāo)記物，進行精確定位。開后正中縱切口，沿皮膚—皮下組織—腰背筋膜切開。對棘上與棘間韌帶進行保留，然后對瘤體生長側(cè)的椎旁肌實施剝離。尋找單側(cè)椎板并使用磨鉆對相應(yīng)椎板進行磨除操作，將黃韌帶咬除，暴露硬脊膜。將手術(shù)臺傾斜至術(shù)野合適角度，行顯微操作。沿標(biāo)志線提拉下切開硬脊膜縱行并將蛛網(wǎng)膜撕開，對釋放腦脊液后執(zhí)行分離（沿腫瘤與脊髓和神經(jīng)根的分界）。先行腫瘤包膜內(nèi)切除，減壓，而后切除腫瘤。采用雙極電凝確切止血，完全切除包膜完整的腫瘤；如與硬脊膜有粘連的腫瘤，可連同部分硬膜一并切除；神經(jīng)纖維瘤等往往包裹有神經(jīng)纖維的腫瘤，可進行剝離后，在纖維較細(xì)處可切斷?？p合硬膜通常采用連續(xù)褥式，硬膜外覆蓋明膠海綿。術(shù)后加壓包扎，椎板外置負(fù)壓引流，并對切口進行縫合。

本研究中4 例因瘤體位于腹側(cè)而不易顯露，且瘤體較大，所以改用傳統(tǒng)切除方法切除。另有1例行半椎板入路，確認(rèn)腫瘤徑線太長，充分顯露時，咬除部分小關(guān)節(jié)突，后于半椎板入路一側(cè)加用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定；其余15例順利切除腫瘤。術(shù)中證實均為IDEM。

1.3 隨訪 出院后執(zhí)行復(fù)查，記錄6 月后恢復(fù)Frankel分級，并與術(shù)前比較。同時X 線片復(fù)查脊柱情況和植骨融合（并行CT 確認(rèn)）。隨訪腫瘤復(fù)發(fā)存在狀況。

2 結(jié)果

術(shù)中出血量150～500mL，平均300mL，手術(shù)時間90～200min，平均140min。其中16例行半椎板入路出血量150～350mL，平均275mL，4例行全椎板入路平均出血量470 mL。腫瘤均完全切除，瘤體最小1.0cm×1.0cm×1.0cm，最大3.5cm×1.5cm×1.5cm。術(shù)后病理證實：神經(jīng)纖維瘤2例，脊膜瘤5例，神經(jīng)鞘瘤13例。

術(shù)后所有患者均返回本院復(fù)診并進行隨訪，所有對象無復(fù)發(fā)及畸形情況，脊柱穩(wěn)定性良好。所有病患的神經(jīng)癥狀均有好轉(zhuǎn)。術(shù)后6個月隨訪結(jié)果見表1。術(shù)前Frankel分級B級4例，術(shù)后提高為C級；術(shù)前C 級6例，術(shù)后提高為D 級；術(shù)前D 級9例，術(shù)后提高為E級。

表1 本組患者手術(shù)前后Frankel分級情況

3 討論

IDEM 是常見的椎管內(nèi)腫瘤之一，臨床治療手段為手術(shù)摘除，傳統(tǒng)手術(shù)摘除手段為全椎板切除術(shù)。全椎板切除術(shù)切除結(jié)構(gòu)較多，會造成后柱的破壞，影響脊柱的穩(wěn)定性，如果采用脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，必然增加相關(guān)手術(shù)成本和恢復(fù)時間，還易導(dǎo)致局部纖維化的形成。研究顯示［3－4］，采用傳統(tǒng)手術(shù)方式（即全椎板切除入路）治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，10%的患者會發(fā)生術(shù)后疼痛、脊柱不穩(wěn)定等并發(fā)癥，且有1.5%的病死率。還有研究顯示［5］，行全椎板切除術(shù)后，20%的成人病患的脊柱不穩(wěn)定，而這一指標(biāo)在兒童患者中高達(dá)45%。正是基于全椎板切除術(shù)的不足，有學(xué)者開始提出采用半椎板切除術(shù)治療IDEM。有報道顯示［6］，經(jīng)半椎板入路顯微操作切除椎管內(nèi)腫瘤，術(shù)后并發(fā)癥少，并能夠縮短住院時間。還有報道顯示，經(jīng)半椎板切除入路治療椎管內(nèi)腫瘤，手術(shù)時間短，出血量小，能較好地恢復(fù)神經(jīng)功能，所有患者在2a的隨訪過程中均無脊柱不穩(wěn)現(xiàn)象的發(fā)生［7－8］。本研究采用半椎板切除入路治療的16例患者，均未出現(xiàn)感染及脊柱不穩(wěn)定等并發(fā)癥，手術(shù)過程中創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，術(shù)后3d即可床上活動，術(shù)后5 d即可下地簡單活動，臨床療效良好。采用半椎板入路，因術(shù)野狹小，應(yīng)在操作時小心保留外側(cè)關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)。一旦小關(guān)節(jié)被切除，將導(dǎo)致椎體不穩(wěn)。神經(jīng)鞘瘤等包膜較完整的瘤體摘除相對容易，而對于體積較大、有粘連等瘤體，則不易摘除，可通過分塊剝除等方法摘除。在執(zhí)行半椎板入路時，如情況復(fù)雜必須損傷脊髓，則可改行全椎板切除［9－10］。本組中4例因瘤體位于腹側(cè)，顯露困難，且瘤體過大，所以改行傳統(tǒng)方法切除，并加用椎弓根釘棒行系統(tǒng)內(nèi)固定。

手術(shù)時，開窗的寬度應(yīng)認(rèn)真考究。我們認(rèn)為，頸段椎管可暴露2cm，其次為腰椎、胸椎。本組20例均于術(shù)中執(zhí)行骨窗的測量。值得注意的是，不能為了少切除椎板而影響腫瘤切除操作，否則可能會因不慎加重脊髓損傷。因此，半椎板入路切除術(shù)存在一定局限性，并不適用于切除所有的椎管內(nèi)腫瘤。其最適合的是髓外硬膜下且偏向一側(cè)、橫徑＜2cm 的腫瘤。

綜上所述，在IDEM 的治療中，經(jīng)半椎板入路切除具有高安全性，且有創(chuàng)傷小，出血少，保護脊柱穩(wěn)定性好的優(yōu)點，值得臨床推廣。

［1］ 葉卓鵬，秦峰，蔡梅欽，等.半椎板入路顯微手術(shù)切除頸椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（6）：955－957.

［2］ 龍鴻川，楊軍，張宗銀，等.半椎板入路顯微外科切除椎管內(nèi)腫瘤［J］.腫瘤預(yù)防與治療，2013，26（5）：267－269.

［3］ 劉勉躍，廖海雄，賴志軍.半椎板切除減壓術(shù)與全椎板切除減壓內(nèi)固定植骨融合治療腰椎管狹窄癥的對比研究［J］.海南醫(yī)學(xué)，2012，23（5）：145－146.

［4］ 于海國.半椎板、全椎板切除減壓椎間融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥療效觀察［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（18）：239－240.

［5］ 任斌，蔡林，王建平.后路椎板切除入路手術(shù)治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的療效［J］.中國脊柱脊髓雜志，2012，7（8）：5 869－5 870.

［6］ 潘建宏，郭永良，惠華.經(jīng)傷椎椎弓根椎體植骨短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，9（3）：237－238.

［7］ 常浩勝，張在謙，劉利軍，等.傷椎單側(cè)置釘半椎板減壓治療胸腰椎爆裂骨折［J］.實用骨科雜志，2013，19（3）：524－526.

［8］ 馮國彥.小切口單側(cè)半椎板切除入路治療60 例脊髓腫瘤臨床療效觀察［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，12（7）：49－50.

［9］ 王少華，趙兵，萬經(jīng)海，等.半椎板入路微創(chuàng)手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17（10）：3 215－3 217.

［10］ 馬秋峰，張文川，李國偉，等.半椎板鎖孔髓核摘除術(shù)治療脊神經(jīng)根壓迫癥［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2014，19（3）：126－127.