肖國(guó)東

【摘 要】目的 評(píng)估內(nèi)固定選擇在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的價(jià)值效果。方法 180例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者以內(nèi)固定選擇方法的不同分為改良股骨近端加鎖髓內(nèi)釘（PFNA）組、Gamma釘、動(dòng)力髖螺釘（DHS）三組；對(duì)比三組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 PFNA組在相關(guān)手術(shù)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況方面均顯著優(yōu)于DHS組（P<0.05）；部分指標(biāo)顯著優(yōu)于Gamma釘組（P<0.05）。結(jié)論 股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療需優(yōu)先選擇PFNA，以期提高骨折愈合速度，同時(shí)促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，其次可選擇Gamma釘，對(duì)于DHS通常不提倡選取。

【關(guān)鍵詞】PFNA；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；髖關(guān)節(jié)功能

【 Abstract 】Purpose：Evaluation of internal fixation of choice in a value in the treatment of femoral fractures between rotor effect.Methods：180 patients with fracture of femur rotor between fixed divided into improved selection method of proximal femoral locking intramedullary nail（PFNA）group，the Gamma nail，dynamic hip screw（DHS）three groups；Compared three groups of related indicators of surgery，hip function score and complications.Results：PFNA group in the related operation index，the hip joint function score and complications were significantly superior to the DHS group（P < 0.05）；Part of the index significantly better than that of the Gamma group（P < 0.05）.Conclusion：Femoral fracture treatment should give preference to PFNA between rotor，in order to improve the fracture healing，and at the same time promote the hip joint function recovery，second optional Gamma nail，do not advocate for DHS usually choose.

【 Key words 】PFNA；Femoral fractures between rotor；The hip joint function

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年人群體，臨床研究證實(shí)該骨折病灶和骨質(zhì)疏松癥存在較為密切的相關(guān)性[1]。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者來(lái)說(shuō)，在手術(shù)治療過(guò)程中，選擇科學(xué)、合理的內(nèi)固定方式顯得極為重要。本次將180例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究的對(duì)象，主要是 評(píng)估內(nèi)固定選擇在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的價(jià)值效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1.資料與方法

1.1一般資料

本次入選的180例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者于2013年2月～2014年2月收治于我院，在患者知情同意，并簽訂相關(guān)醫(yī)治合同書的條件下，以所選內(nèi)固定方式的不同分為3組。PFNA組60例，男38例、女22例；年齡分布在58歲到82歲，年齡均值（68.9±1.4）歲；以Evans分型為標(biāo)準(zhǔn)：I型12例、II型22例、III型14例、IV型12例。Gamma釘組60例中，男39例、女21例；年齡分布在59歲到81歲，年齡均值（68.7±1.3）歲；Evans分型：I型13例、II型23例、III型12例、IV型12例。DHS組60例中，男38例、女22例；年齡分布在57歲到83歲，年齡均值（69.2±1.5）歲。3組在上述各項(xiàng)基本資料方面無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1改良股骨近端加鎖髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)

對(duì)該組患者采取連續(xù)硬膜外麻醉，并在手術(shù)之前使用低分子肝素鈉。在手術(shù)期間，協(xié)助患者行仰臥位；給予C臂X線機(jī)，在透視條件下對(duì)骨折復(fù)位進(jìn)行仔細(xì)監(jiān)控。然后基于股骨外側(cè)行縱行切口，基于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外側(cè)大概0.5厘米位置將釘置入，進(jìn)而將球形導(dǎo)針緩慢放入，于髓腔內(nèi)將大小合理的PFNA置入。經(jīng)X線透視準(zhǔn)確滯后，基于股骨頸內(nèi)將加壓螺釘打入。將加壓螺釘、防旋螺釘以及平行鎖釘鉆入之后，將螺栓擰緊。經(jīng)C臂X線透視確認(rèn)無(wú)誤之后，以逐層的方式將切口關(guān)閉。

1.2.2Gamma釘內(nèi)固定術(shù)

麻醉方式及體位選取同PFNA組。自大轉(zhuǎn)子向上縱切口大概為10厘米將大轉(zhuǎn)子充分暴露出來(lái)，基于大轉(zhuǎn)子頂前三分之一處和后三分之二處之間采取開口器將皮質(zhì)穿透，在擴(kuò)大之后，采取手推法，把主釘往髓腔內(nèi)引入；基于透視條件下確認(rèn)主釘位置為優(yōu)良之后，通過(guò)鎖釘導(dǎo)向器，基于近端將拉力防旋釘擰入，基于遠(yuǎn)端將橫鎖釘擰入。

1.2.3動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定術(shù)

麻醉方式及體位選取同PFNA組。選擇大轉(zhuǎn)子下外側(cè)切口，大概15厘米到20厘米，將大轉(zhuǎn)子充分暴露，同時(shí)將股骨上段外側(cè)充分暴露；確認(rèn)骨折復(fù)位之后，采取導(dǎo)向器導(dǎo)針進(jìn)行定位，對(duì)三聯(lián)擴(kuò)孔器固定的深度進(jìn)行調(diào)節(jié)，在完成擴(kuò)孔之后，基于股骨頸骨質(zhì)當(dāng)中將華東螺釘擰入，同時(shí)將長(zhǎng)度合理的鋼板套上，并做好股骨干固定措施。

1.2.4術(shù)后處理

為預(yù)防感染的發(fā)生，需于手術(shù)后對(duì)兩組患者采取抗生素，大概使用1天到3天。為使深靜脈血栓的形成得到有效防止，需在手術(shù)之后1d采取抗凝藥物；并在術(shù)后1d、1周以及數(shù)月分階段進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ芑謴?fù)鍛煉，前期以被動(dòng)鍛煉為主，后期以主動(dòng)鍛煉為主，以此促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組對(duì)比評(píng)估指標(biāo)包括平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間；以Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后評(píng)分[2]標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，對(duì)兩組患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分；另外，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，（ ）視為計(jì)量資料，組間比較應(yīng)用t進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1三組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)情況對(duì)比

在平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間上，PFNA組依次為（82.8±12.3）min、（152.4±21.2）ml、（14.2±1.1）d、（12.8±2.4）周。Gamma釘組依次為（91.4±12.4）min、（162.8±23.5）ml、（16.2±2.3）d、（13.6±2.3）周；DHS組依次為（124.4±12.8）min、（346.8±23.8）ml、（18.3±1.2）d、（16.9±1.8周。

結(jié)合上述數(shù)據(jù)可知：在平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間方面，PFNA組均顯著短于DHS組P<0.05）；PFNA組部分指標(biāo)顯著優(yōu)于Gamma釘組（P<0.05），還有部分指標(biāo)雖優(yōu)于Gamma釘組，但數(shù)據(jù)比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。

2.2三組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

在髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面，PFNA組為（6.9±2.1）分、Gamma釘組為（6.5±2.1）分、DHS組為（5.0±2.1）分。PFNA組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于Gamma釘組，但數(shù)據(jù)比較差異不明顯（P>0.05）；PFNA組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于DHS組，兩組數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

在PFNA中，僅有泌尿系統(tǒng)感染1例發(fā)生，發(fā)生率為1.67%；Gamma釘組中，肺部感染1例、骨不連1例，發(fā)生率為3.33%；DHS組中，肺部感染1例、泌尿系統(tǒng)感染1例、骨不連1例、下肢血栓形成1例、髖關(guān)節(jié)功能障礙2例，發(fā)生率為10.00%。

結(jié)合上述數(shù)據(jù)可知：PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率最低、Gamma釘組次之、DHS組最高；PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組，兩組數(shù)據(jù)差異明顯（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

在臨床中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年人群體。并且該疾病與骨質(zhì)疏松癥之間存在較為密切的聯(lián)系。由于老年人機(jī)體功能下降，因此進(jìn)行手術(shù)存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。為了提高股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的生存質(zhì)量，采取有效的手術(shù)方式便顯得極為重要。

本次提到的動(dòng)力髖螺釘（DHS），在設(shè)計(jì)方面合理且科學(xué)，同時(shí)結(jié)構(gòu)牢固，擁有動(dòng)力、精力雙重加壓功能，能夠使骨折部位的穩(wěn)定性

得到有效增強(qiáng)，進(jìn)而使骨折的愈合速度加快[3]。但同時(shí)，也存在一些明顯的不足支出，如手術(shù)創(chuàng)傷較多，出血量多等。因此，不宜在股骨轉(zhuǎn)子間骨折中選擇使用。對(duì)于Gamma釘來(lái)說(shuō)，擁有DHS的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)創(chuàng)傷小、出血量低，顯然適合在股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)中加以選用。但同時(shí)也存在一些缺陷，如在手術(shù)過(guò)程中，需要進(jìn)行反復(fù)透視，這樣便使手術(shù)時(shí)間大大增加，同時(shí)也使得X線的輻射次數(shù)增加[4]。針對(duì)DHS與Gamma釘?shù)牟蛔阒?，本組重點(diǎn)提到了改良股骨近端加鎖髓內(nèi)釘（PFNA），對(duì)于PFNA系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，屬于AO對(duì)PFN的改造，基于螺釘末端通過(guò)改進(jìn)采取了螺旋狀刀片，主要對(duì)股骨頭附近骨折進(jìn)行壓緊，從而使骨折更具穩(wěn)定性，進(jìn)而充分發(fā)揮了抗壓以及防旋的作用。與此同時(shí)，PFNA與DHS、Gamma比較起來(lái)，手術(shù)時(shí)間更短、骨折愈合時(shí)間更快，同時(shí)能夠大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此可將其作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者手術(shù)的首選[5]。

本次研究結(jié)果顯示：PFNA組在相關(guān)手術(shù)指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況方面均顯著優(yōu)于DHS組（P<0.05）；部分指標(biāo)顯著優(yōu)于Gamma釘組（P<0.05）。

綜上可知：股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療需優(yōu)先選擇PFNA，以期提高骨折愈合速度，同時(shí)促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，其次可選擇Gamma釘，對(duì)于DHS通常不提倡選取。相信在科學(xué)選取PFNA作為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式下，能夠?yàn)榛颊呱尜|(zhì)量的改善提供充分有效的保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]王為.朱道平.嚴(yán)宏偉.陳洋.許凱.張成龍.3種內(nèi)固定方法治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析[J].臨床骨科雜志，2015，01：73-76.

[2]左進(jìn)步.余磊.梁宏偉.王偉.趙斌.釘板固定、髓內(nèi)固定及人工股骨頭置換修復(fù)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折：選擇與比較[J].中國(guó)組織工程研究，2015，17：2711-2718.

[3]林民貴.嚴(yán)芝敏.鄧小波.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，13：40-41.

[4]蔣正武.趙越.胡志毅.不同內(nèi)固定方法治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2013，12：1735-1737.

[5]邵鋒.盧緒章.髓外固定與髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，07：663-665.