唐小瑩

【摘 ? 要】 目的 ?總結一例肺栓塞患者溶栓治療前預留外周靜脈留置針的護理體會。方法 ?溶栓治療前應用不同型號的靜脈留置針預留在患者上肢以備患者監(jiān)測凝血系列的化驗檢查。結果 ?選擇了一次性使用正壓無針連接式20G靜脈留置針，反復間隔幾次采血也能保持順暢。結論 ?選擇正確型號、正確類型的靜脈留置針預留備用采血，能減少反復穿刺血管造成再次出血的風險，也減輕了患者痛苦。

【關鍵詞】 靜脈留置針;PTE;穿刺;出血

【中圖分類號】 R473 ? ?【文獻標識碼】 A

作為PTE的主要治療措施之一的溶栓治療，可迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注，減少肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右室功能，減少嚴重PTE患者的病死率和復發(fā)率。為了減少溶栓治療過程中可能出現(xiàn)的出血，應在患者行溶栓治療之前單獨留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監(jiān)測[1]。在實際臨床工作中，預留外周靜脈套管針技術還應用的不廣泛，經(jīng)驗不足。呼吸內(nèi)科將此預留技術成功應用在一例肺栓塞患者的溶栓治療監(jiān)測中，為今后的護理工作積累了寶貴經(jīng)驗，體會如下：

1 ?臨床資料

患者為老年女性，75歲。于一年半前無明顯誘因突然出現(xiàn)一過性暈厥、意識障礙、呼吸困難、血壓下降，收入鞍鋼總醫(yī)院ICU治療。癥狀未見好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入沈陽陸軍總院，行介入造影診斷為“肺動脈栓塞”，給予溶栓治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后口服華法林半年，自行停藥。近2周，患者自覺呼吸困難加重、氣短，不能耐受輕度體力活動，為進一步治療來我院就醫(yī)，在門診擬診斷為“肺動脈栓塞”收入我科?；颊呒韧悄虿〔∈?年，口服中藥治療（具體不詳）。入科時患者T36.0℃，P96次/分，R16次/分，BP125/76mmHg?；颊咧髟V：呼吸困難，冷汗、氣短，次日檢查心臟超聲提示：符合陳舊性靜脈血栓并血栓性靜脈炎改變，不完全排除合并較小新近血栓形成可能。動脈血氣分析：PaCO227mmHg↓（35-48mmHg）;PaO261mmHg↓（83-108mmHg）;酸堿度7.40（7.35-7.45）。血漿D一二聚體9.22μg/ml↑（0-0.5）。急診肺動脈造影及雙下肢靜脈造影檢查見雙側(cè)肺動脈主干內(nèi)血栓。轉(zhuǎn)至外科行下腔靜脈濾器植入術。之后轉(zhuǎn)回至我科行溶栓治療，溶栓前在患者右上肢前臂預留靜脈留置針（急查凝血系列及血漿D一二聚體，每隔4-6h復查凝血系列（共13次，預留靜脈留置針2次）。12天后回外科行下腔靜脈濾器回收術?；颊哂谌朐?8天后評估無呼吸困難、無皮膚出血點，順利出院。出院后定期隨診，監(jiān)測凝血系列，口服華法林。

2 ?靜脈留置針的選擇

為了減少靜脈套管針阻塞的風險，患者溶栓之前科室慎重選擇了“一次性使用正壓無針連接式留置針24G，其內(nèi)徑為19mm，在穿刺之后采血完畢給予預充式導管沖洗液5毫升脈沖式封管，待4小時之后再次采血時發(fā)現(xiàn)靜脈留置針管路可以維持輸液，但血液抽不出，拔出此針。之后又選擇了相同品牌的一次性使用正壓無針連接式靜脈留置針20G，其內(nèi)徑為30mm，常規(guī)穿刺完畢預充式導管沖洗液5毫升脈沖式封管。待重復抽血時發(fā)現(xiàn)不僅能維持正常的輸液，反復間隔多次抽血也能保持順暢！

3 ?應用預留靜脈留置針的護理

3.1 ?心理護理

肺栓塞的病人由于其呼吸困難、暈厥、甚至有瀕死感、猝死的可能，所以病人易產(chǎn)生恐懼心理。[2]且此患者對于疼痛的敏感度較高，護士用手輕觸皮膚，患者就會感覺疼痛。靜脈留置針穿刺對于患者來說是相對比較疼痛的操作。鼓勵患者表達自己恐懼的心理，對病人進行心理疏導，告知留置針留置成功可以減少反復靜脈穿刺的痛苦，多給病人安全感。增加病人的信心，以便更好的配合治療。

3.2 ?加強觀察

觀察靜脈留置針區(qū)域的皮膚狀況，穿刺點周圍有無紅腫、滲血，及時更換貼膜，保持穿刺局部清潔干燥。

3.3 ?應對出血

溶栓前充分評估出血的危險性，必要時應配血，做好輸血準備。定時評估凝血系列及血漿D一二聚體。靜脈穿刺部位壓迫止血需加大力量并延長壓迫時間。[3]

3.4 ?預留的靜脈留置針使用

溶栓治療結束后，需要每4-6h測定1次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血酶時間（APTT）。在每次采血之前必須抽出2-3ml血液棄掉（因為之前有封管藥液進入留置針），采集血樣之后使用預充式導管沖洗液5毫升封管（脈沖式）[4]。最好兩名護士共同操作完成采血。

3.5 ?預留的靜脈留置針的維護

嚴格無菌技術操作，每次抽血之前要認真消毒靜脈留置針接頭，消毒時間>15s，再連接注射器。每班次床頭交班要進行預留靜脈留置針的評估，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

4 ?討論

護士在肺栓塞的治療工作中起著非常重要的作用。通過這次護理實踐發(fā)現(xiàn)，在溶栓之前宜選擇針體直徑較大的（可以避免再次采血失?。┩庵莒o脈套管針留置，這方便溶栓治療過程中取血監(jiān)測，避免反復穿刺血管給患者造成再次出血的風險和穿刺的痛苦[5]。讓護士和患者都滿意。

參考文獻

[1] 王辰.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，2001，24（5）：5.

[2] 鄭一寧，吳欣娟，丁炎明.實用呼吸內(nèi)科護理及技術[M].北京：科學出版社，2008：33.

[3] 尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：94.

[4] 李玉曉，潘穎，姬會霞.105例肺栓塞患者的護理體會[J].當代醫(yī)學，2011，14.

[5] 曹麗娟，王娜.肺栓塞40例臨床護理體會[J].首都醫(yī)藥，2011，14.