董珠 孫寄 郭娜 徐丹 秦海波 楊舒越

【摘 ? 要】 目的 ?對急性腦梗死患者應用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）聯合前列地爾進行超早期靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效研究。方法 ?將60例急性腦梗死患者60例隨機分為觀察組和對照組，對照組常規(guī)給予前列地爾10μg加入100ml鹽水中靜滴改善腦供血，抗血小板聚集，營養(yǎng)神經，脫水降顱壓，適當調整血壓、調整血糖及血脂等常規(guī)治療。觀察組在對照組早期使用rt-PA溶栓，溶栓24小時后加用前列地爾靜滴，觀察兩組療效，比較兩組治療前后NIHSS評分及BI評分。結果 ?治療后觀察組有效率明顯大于對照組有效率，治療后兩組NIHSS評分均較治療前降低，BI指數增加，且均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 ?在常規(guī)治療基礎上，對急性腦梗死患者在溶栓時間窗內給予rt—PA進行溶栓，并聯合前列地爾治療，可改善患者的臨床癥狀，可提高療效改善預后。

【關鍵詞】 重組組織纖溶酶原激活劑;前列地爾;靜脈溶栓;急性腦梗死

【中圖分類號】 R743.33 ? ?【文獻標識碼】 A

腦梗死是臨床常見的缺血性腦血管病，且具有有較高的致殘率及致死率，給家庭及社會帶來極大的經濟負擔。目前公認早期溶栓治療是治療急性腦梗死的有效辦法，而靜脈溶栓治療急性腦梗死已有大規(guī)模臨床研究并取得了一定成果，為指導臨床工作提供指導。本文對近年來我院開展的應用rt-PA靜脈溶栓聯合前列地爾治療急性腦梗死進行觀察，并探討其療效。

1 ?資料與方法

1.1 ?研究對象 ?納入標準：年齡18-80歲，發(fā)病時間≤4.5小時，所有患者均符合第4屆腦血管學術會議制定的急性腦梗死診斷標準[1]，頭CT已排除出血，且無早期大面積腦梗死影像學表現。入院時肌力≤IV級，NIHSS評分<25分?；颊呒凹覍俸瀝t-PA靜脈溶栓知情同意書。排除標準：（1）嚴重的糖尿病病史或嚴重心臟、肝臟、腎功能障礙者。（2）近3個月內有心肌梗死或腦梗死病史，但不包括陳舊小腔隙性梗死未遺留神經功能體征者。（3）既往有顱內出血史，包括可疑蛛網膜下隙出血;近3個月有頭顱外傷史;近3周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內進行過大的外科手術;近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。（4）體檢發(fā)現有外傷（如骨折）證據或活動性出血。（5）48小時內接受過肝素治療，活化部分凝血活酶時間（APTT）超出正常范圍，或已口服抗凝藥物，且國際標準化比值>1.5。（6）收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg。（7）血糖<2.7mmol/L或血小板計數<100×109/L。（8）妊娠期婦女。（9）不能配合治療者。

1.2 ?一般資料 ?選取我院2013年1月—2014年8月神經內科收治的急性腦梗死患者60例，其中男36例，女24例，年齡48-79歲，平均年齡（63.7±8.40）歲，兩組患者在性別、年齡、病情嚴重程度等方面均無明顯差異（P>0.05），兩組具有可比性。

1.3 ?方法 ?兩組急性腦梗死患者在急診接診成功后，立即開啟綠色通道收入病房，對照組：常規(guī)給予前列地爾10μg加入100ml鹽水中靜滴改善腦供血，抗血小板聚集，營養(yǎng)神經，脫水降顱壓，適當調整血壓、調整血糖及血脂等常規(guī)治療。觀察組：在對照組基礎上，按照每公斤體重0.9mg給予總量的10%靜脈推注，余下90%靜點，在1h以內使用完畢，且在用藥期間密切對患者進行監(jiān)護，溶栓24小時后復查頭部影像學，如無出血，給予前列地爾10μg加入100ml鹽水中靜滴改善腦供血，抗血小板治療。

1.4 ?觀察指標 ?對患者治療前、后24小時、7天、14天進行NIHSS評分Barthel指數（BI），評價患者神經功能缺損程度和預后。并觀察患者死亡率以及皮膚、腦部、牙齦、尿道有無出血及其他不良反應。

1.5 ?療效評定 ?對患者治療前、后NIHSS評分的變化情況判定療效?？傆行?基本治愈+顯效+有效/總例數×100%。

其中基本痊愈：病殘程度為0級，NIHSS評分減少91%-100%，顯效：病殘程度為1-3級，NIHSS評分減少46%-90%;有效：NIHSS評分減少18%-45%;無效：NIHSS評分減少≤17%或甚至增加。

1.6 ?計學方法 ?應用SPSS17.0軟件對兩組數據資料進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用x±s表示，比較應用t檢驗，計數資料應用X2檢驗，計數資料用率表示（%），以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 ?兩組患者療效比較 ?對兩組療效進行比較，觀察組總有效率（93.3%）明顯大于對照組總有效率（76.7%），且差異具有統(tǒng)計學意義P<0.05，治療后觀察組第1、7、14天的BI評分均高于治療前（P<0.05）;治療后觀察組各時點均高于對照組（P<0.05），對照組治療后1天，7天，14天均高于治療前（P<0.05）;兩組治療前BI評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 ?治療前后兩組神經功能缺損程度比較 ?治療前兩組NIHSS評分無明顯差異，且無統(tǒng)計學意義（P>0.05），對治療后第1、7、14天神經功能缺損評分進行比較，觀察組的NIHSS評分明顯下降且評分小于對照組。差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.3 ?兩組不良反應的比較 ?觀察組癥狀性腦出血1例，肺炎5例，合并冠心病1例。對照組2例非癥狀性出血，肺炎4例，冠心病2例，兩組均未見尿道出血，牙齦及皮膚出血，兩組比較并發(fā)癥的比較無明顯差異P>0.05。

3 ?討論

由于腦血管的急性閉塞所致腦組織缺血，使其在無氧狀態(tài)下代謝，以致細胞膜功能發(fā)生障礙，細胞內外離子異常轉移，細胞內水鈉潴留以及過氧化反應，動脈硬化等諸多因素導致血管內皮細胞功能受損，膠原纖維暴露等一系列反應促進了血栓形成，從而使腦組織壞死，相應神經功能缺損，因此應盡早使閉塞的血管再通，在腦組織出現不可逆性缺血性損害前及時恢復供血。在溶栓治療時間窗內，對急性腦梗死患者進行rt-PA靜脈溶栓治療，是經過循證醫(yī)學研究證實的有改善預后的療法。早期溶栓治療是目前治療的最佳的手段[2]。

2010年提出的急性缺血性卒中診治的中國指南也推薦將rt-PA作為首選用藥（I級推薦，A級證據）[3]。目前應用的rt-PA屬高選擇性的一種溶栓藥物，其優(yōu)點是對血栓內纖溶酶原有較強的親和力，對局部溶栓具有一定的特異性，而對血液循環(huán)中纖溶酶原有相對較小的親和力，無明顯的全身纖溶作用。卒中3小時以內使用rt-PA靜脈溶栓是安全有效的治療方法，已被NINDS、歐洲協作急性卒中研究（ECASS）等研究結果證明。而ECASS-III的研究更把溶栓時間窗延長到了4.5小時，由此可見，rt-PA是急性腦梗死的首選用藥[4]。

前列地爾，即在0.2μm直徑的脂微球中包裹著前列腺素E1，是一種新型脂微球載體制劑，對前列腺素E1起到較好的保護作用，可抑制其在肺內的滅活，同時使其在體內的活性時間延長，減少或避免藥物對血管的刺激性，不良反應少，從而發(fā)揮其靶向性、高效性的作用。前列地爾藥理作用主要通過靶向擴張顱內痙攣的血管，增強紅細胞的變形能力，促進其通過毛細血管，增加側支循環(huán)，從而改善了缺血區(qū)域血管的局部供血量，減少因自由基生成而造成的組織損傷。通過有效減少動脈壁上膽固醇的含量，有效防止動脈硬化的發(fā)生率[5]。此外其在一定程度上起到抑制血小板聚集的作用，對已經出現的白血栓進行溶解，有效防止了血栓的形成。

本次研究結果表明，治療后觀察組NIHSS評分明顯小于對照組，Barthel指數均增加明顯高于對照組，觀察組有效率明顯高于對照組，不良事件發(fā)生率無明顯差異，由此可見對急性腦梗死患者進行rt-PA超早期溶栓聯合前列地爾治療，可改善臨床癥狀，提高療效，改善預后，越早應用效果越佳。

隨著溶栓規(guī)范的逐步建立、溶栓知識的廣泛普及，越來越多的患者能夠知曉溶栓的收益和風險，那么將會有更多的患者接受此項治療。溶栓治療在我院正處在發(fā)展階段，考慮到藥物價格及對醫(yī)療風險的擔憂，溶栓的適應癥均嚴格要求，故本研究例數較少，欲獲取更高級別的證據，我們尚需進一步行大規(guī)模的RCT研究，以期為指導臨床工作提供理論依據，使患者受益最多。

參考文獻

[1] 中華神經科學.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379.

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[3] 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性卒中診治指南[J].中華神經科雜志，2010，43（2）：146-153.

[4]HackeW，KasteM，BluhmkiE，etal.ECASSinvestigators.Thrombolysiswithalteplase3to4.5hoursafteracuteischemicstroke[J].NEnglMed，2008，359（13）：1317-1329.

[5] 夏圣梅，孫洪波，楊姍杉，等.早期應用前列地爾治療急性腦梗死臨床療效觀察[J].黑龍江醫(yī)藥，2010，23（2）：260-262.