熊海洋 吳中亞 周相軍

【摘 ? 要】 目的 ?探討以急性出血性腦卒中起病的腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床特點(diǎn)。方法 ?分析我院2006年7月—2013年6月收治的16例以急性出血性腦卒中起病的腦轉(zhuǎn)移瘤患者的有關(guān)臨床資料。結(jié)果 ?16例患者均行血腫清除加轉(zhuǎn)移瘤切除，其中8例行手術(shù)加化療，4例行手術(shù)加放療， 4例僅行手術(shù)治療。結(jié)論 ?對(duì)以急性出血性腦卒中起病的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，易誤診為高血壓或自發(fā)性腦出血，手術(shù)治療有利于搶救生命，明確診斷，延長(zhǎng)患者生存期。

【關(guān)鍵詞】 出血性腦卒中;診斷;腦轉(zhuǎn)移瘤

【中圖分類號(hào)】 R739.41 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤以急性出血性腦卒中起病并不少見，我院于2006年7月—2013年1月收治16例急性腦血管病起病的腦轉(zhuǎn)移瘤，報(bào)告如下：

1 ?臨床資料

1.1 ?一般資料 ?本組16例中男11例，女5例。年齡35-68歲，平均51.32±1.23歲。發(fā)病情況：活動(dòng)中起病9例，睡眠或休息中起病7例;入院時(shí)深昏迷5例，嗜睡10例，精神異常1例;腦疝4例，伴惡心嘔吐3例，伴頭痛頭暈13例，癲癇發(fā)作3例，視物不清1例，大小便失禁5例，頸部抵抗8例;病灶對(duì)側(cè)肢體肌力0-I級(jí)2例，Ⅱ-Ⅲ級(jí)7例，IV-V級(jí)7例;既往有慢性頭痛病史以及偏側(cè)肢體乏力13例，癲癇病史3例。

1.2 ?影像學(xué)表現(xiàn) ?16例均于入院后即行顱腦CT平掃，CT表現(xiàn)為腫瘤征象與出血征象并存，特點(diǎn)為： 1、CT密度：平掃呈高密度灶8例，不規(guī)則密度影6例，包括等密度2例。2、形態(tài)：囊性3例，血腫邊緣結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀占位病變9例，形態(tài)不規(guī)則3例，灶周大片低密度帶9例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，中線結(jié)構(gòu)移位、腦室受壓變形8例。 3、瘤灶與出血灶分布部位：幕上l3例，幕下3例，其中額頂葉、顳頂葉、基底節(jié)區(qū)、大腦鐮旁各3例，顳葉、額葉、頂葉各1例，小腦蚓部4例。CT增強(qiáng)掃描：所有病例占位灶均有強(qiáng)化，其中4例呈不規(guī)則強(qiáng)化，6例呈均勻強(qiáng)化，6例呈環(huán)形強(qiáng)化，4例MRIT2WI像呈稍低信號(hào)，5例表現(xiàn)為T1WI等信號(hào);4例周邊輕度水腫，12例周圍水腫明顯。

l.3 ?治療方法 ?16例患者均于氣管插管全麻下行腦內(nèi)血腫清除加轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，其中8例行手術(shù)加化療，4例行手術(shù)加放療， 4例僅行手術(shù)治療。所有病例行開顱后均可見到病變部位有腫瘤組織及暗紅色血腫（出血量<3Oml 5例，≥3Oml 11例，合并出血最多的1例>100ml），行快速冰凍病理學(xué)檢查證實(shí)為腫瘤組織后在顯微操作下全切腫瘤病灶14例，大部分切除2例，形成腦疝者去除骨瓣減壓。顏色上除7例與正常腦組織不易區(qū)分外，呈紅黑色l例，灰色4例，灰白色5例;7例邊界不清，2例見明顯包膜， 6例周圍嚴(yán)重水腫;9例血供豐富;全部病例均在腫瘤內(nèi)見小出血灶及陳舊性血塊，有2例可見清黃色含鐵血黃素沉積 。

1.4 ?術(shù)后病理結(jié)果 ?全部病例均發(fā)現(xiàn)有出血灶、陳舊性血塊和腦實(shí)質(zhì)腫瘤，原發(fā)腫瘤為肺癌10例，其中腺癌4例，小細(xì)胞未分化癌3例，鱗癌3例;乳腺癌2例，肝癌、黑色素瘤、腎癌各1例;原發(fā)腫瘤來源不明1例。16例患者無手術(shù)死亡，無繼發(fā)性神經(jīng)損害或癥狀加重。

2 ?討論

顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤占整個(gè)顱內(nèi)腫瘤多少，各家報(bào)道不甚統(tǒng)一，介于發(fā)病率3%-37%，多數(shù)認(rèn)為占15%-30%[1-5]。腦轉(zhuǎn)移瘤多為多發(fā)病灶，約占50%-70%，少數(shù)為單發(fā)病灶，占30%-50%[6-8]，腦轉(zhuǎn)移瘤通常為沿血行播散，8O%分布于大腦半球皮髓質(zhì)交界區(qū)，因該處穿通動(dòng)脈多而纖細(xì)，癌細(xì)胞易在此受阻而形成病灶。本組患者在臨床上均有明確的卒中發(fā)作，手術(shù)及病理證實(shí)為腦實(shí)質(zhì)腫瘤，其內(nèi)有嚴(yán)重出血，故可診斷為出血性腫瘤卒中。本組病例中，除l例72歲以外，發(fā)病年齡均較輕，低于56歲，并且大都有相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的頭痛以及偏側(cè)肢體乏力，驟然出血后癥狀加重，伴有顱高壓的表現(xiàn)。這些都是出血性腫瘤卒中臨床特點(diǎn)，值得重視。結(jié)合臨床表現(xiàn)應(yīng)盡快進(jìn)行影像學(xué)及其他相關(guān)檢查，及時(shí)作出診斷及處理。本組患者的CT特點(diǎn)為：1.出血灶周圍有較廣泛的低密度區(qū)，而一般腦內(nèi)血腫周圍常僅有薄的水腫帶;2.出血灶的形態(tài)不規(guī)則或密度不均勻，區(qū)別于腦出血常為較為均勻的類圓形團(tuán)塊;3.病變多發(fā)生于大腦半球腦葉，而高血壓腦出血多見于基底節(jié)區(qū);4.中線移位和腦室受壓比一般高血壓腦出血更為明顯;這些特點(diǎn)有助于出血性瘤卒中與腦出血的鑒別。

腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生出血，目前其機(jī)制歸納以下幾點(diǎn)[9]：1.轉(zhuǎn)移瘤不斷增大，新生血管壁脆弱，難以抵擋血流壓力，發(fā)生動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致破裂出血。2.癌細(xì)胞本身具有侵襲破壞血管壁的生物學(xué)特性。3.轉(zhuǎn)移瘤一般具有原發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性，如多血管特性，血供豐富導(dǎo)致術(shù)中易出血。4.轉(zhuǎn)移瘤血管結(jié)構(gòu)缺陷，易出血。5.癌細(xì)胞堵塞回流靜脈，引起出血。6.放、化療損傷轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)的血管。7.凝血機(jī)制障礙及高血壓等。

近年來由于臨床診斷治療水平技術(shù)的提高，對(duì)惡性腫瘤采用綜合性治療，使顱腔外其他臟器原發(fā)性腫瘤的治愈率和緩解率顯著提高，可是顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率和致死率仍較高。對(duì)以急性出血性腦卒中起病的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，易誤診為高血壓或自發(fā)性腦出血，手術(shù)治療有利于搶救生命，明確診斷，在清除血腫的同時(shí)，應(yīng)積極行腫瘤切除，術(shù)后輔以放療、化療等綜合治療，以延長(zhǎng)患者生存期。

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