王亞捷，孟 帆，夏麗瑩，孫露露，富聰聰，潘詩(shī)農(nóng)

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

病例 女，47歲。無(wú)明顯誘因右耳悶伴右耳間斷性搏動(dòng)性耳鳴3月就診。查體：聽(tīng)力正常，無(wú)耳痛。耳內(nèi)鏡檢查：右耳外道通暢，鼓膜緊張部前下局部呈粉紅色略凸起，未見(jiàn)明顯搏動(dòng)。

影像學(xué)檢查：CT平掃，右耳鼓室下部見(jiàn)軟組織結(jié)節(jié)，CT值約54 HU，大小約4 mm×6 mm，邊界較清，鄰近骨質(zhì)局部破壞（圖1）。增強(qiáng)掃描明顯一致強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT值約170 HU（圖2）。

手術(shù)與病理：術(shù)中見(jiàn)鼓室內(nèi)粉紅色腫物膨出，占據(jù)中鼓室大部和下鼓室，堵塞咽鼓管口，腫瘤根部位于鼓室內(nèi)壁偏下，此處骨質(zhì)有破壞。腫物易出血，探查聽(tīng)骨鏈尚完整。病理檢查：鏡下見(jiàn)瘤組織，瘤細(xì)胞胞漿豐富粉染或空亮，呈巢狀分布，間質(zhì)之間存在較多擴(kuò)張充血的血管，淋巴細(xì)胞散在分布（圖3）。免疫組化結(jié)果：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、嗜鉻粒蛋白（CgA）、腺癌突觸素（Syn）、S-100 蛋白均為陽(yáng)性，Ki-67小于5%，細(xì)胞角蛋白（CK）陰性（圖4）。病理診斷：（右中耳）副神經(jīng)節(jié)瘤。

圖1 CT平掃示右耳鼓室下部軟組織結(jié)節(jié)，CT值約54 HU，邊界較清，鄰近骨質(zhì)局部破壞。

圖2 增強(qiáng)掃描顯示腫塊明顯強(qiáng)化，增強(qiáng)后CT值約170 HU。

圖3 病理示鏡下見(jiàn)瘤組織，瘤細(xì)胞胞漿豐富粉染或空亮，呈巢狀分布，間質(zhì)之間存在較多擴(kuò)張充血的血管，淋巴細(xì)胞散在分布（HE）。

圖4 免疫組化示細(xì)胞質(zhì)內(nèi)彌漫分布棕黃色顆粒（CgA）。

討論 副神經(jīng)節(jié)瘤是一類(lèi)發(fā)生在腎上腺外副神經(jīng)節(jié)、血供豐富的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，大多為良性，生長(zhǎng)緩慢[1]。任何有副神經(jīng)節(jié)分布的位置均可發(fā)生，一般分為交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)兩類(lèi)。副交感神經(jīng)的副神經(jīng)節(jié)瘤相當(dāng)少見(jiàn)，一般發(fā)生在頭頸部。頭頸部的副神經(jīng)節(jié)瘤多起源于頸靜脈體，而鼓室體副神經(jīng)節(jié)瘤起源于迷走神經(jīng)耳支和舌咽神經(jīng)鼓室支，臨床上罕見(jiàn)[3]。

臨床表現(xiàn)多為搏動(dòng)性耳鳴伴或不伴聽(tīng)力下降，但也可出現(xiàn)耳痛、流膿、面癱等其他癥狀，使臨床診斷困難。腫瘤大小從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，影像表現(xiàn)亦缺乏特異性，腫瘤較小時(shí)CT表現(xiàn)為中耳鼓室內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)，腫瘤較大充滿(mǎn)鼓室、乳突，雖為良性腫瘤但呈侵襲性生長(zhǎng)，累及四周結(jié)構(gòu)后出現(xiàn)相應(yīng)征象及癥狀，或伴有周?chē)琴|(zhì)破壞。CT可清楚顯示腫瘤的侵襲范圍及骨質(zhì)破壞程度，而MRI軟組織分辨率高，可提高該病的診斷率，多表現(xiàn)為T(mén)1等信號(hào)T2等或稍高信號(hào)影，較大者內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀、條狀迂曲血管影，稱(chēng)“鹽胡椒征”。因腫瘤血供豐富，CT及MRI增強(qiáng)掃描均明顯強(qiáng)化，對(duì)診斷本病有很大的幫助。

副神經(jīng)節(jié)瘤的確診主要依賴(lài)于病理和免疫組化。病理多表現(xiàn)為巢狀排列的上皮樣主細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)含有神經(jīng)纖維及豐富的毛細(xì)血管。細(xì)胞中NSE、CgA染色表現(xiàn)為細(xì)胞質(zhì)內(nèi)棕黃色顆粒彌漫分布（圖4），提示其具備神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特征，可成為確診副神經(jīng)節(jié)瘤的敏感標(biāo)志物[3]。

因其發(fā)生率極低，臨床容易忽視，常漏診或誤診。需與以下疾病相鑒別：①慢性中耳炎，影像多表現(xiàn)為鼓室黏膜增厚，乳突氣房間隔增粗，密度增高，而鼓室體瘤多為低密度溶骨性骨質(zhì)破壞。②膽脂瘤及膽固醇肉芽腫，平掃較難區(qū)別，而增強(qiáng)掃描均不強(qiáng)化，可與本病鑒別。③中耳癌，主要為彌漫性軟組織腫塊并不規(guī)則蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞，而本病雖有骨質(zhì)破壞，但腫瘤邊界仍較清。

鼓室內(nèi)出現(xiàn)明顯強(qiáng)化的軟組織腫塊，結(jié)合NSE、CgA等陽(yáng)性標(biāo)志物，綜合臨床表現(xiàn)，可考慮副神經(jīng)節(jié)瘤診斷。通過(guò)本病例報(bào)告希望可以提高影像及臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

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