董興元，趙 罡，盧再鳴

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

門靜脈是肝臟的重要血管，肝臟的3/4血供來自門靜脈，該血管由脾靜脈和腸系膜上靜脈在胰腺上方匯合而成。隨著肝動(dòng)脈化療栓塞在介入治療肝臟腫瘤方面的大力應(yīng)用及深化發(fā)展，為臨床醫(yī)生提供高質(zhì)量的門靜脈解剖圖像，觀察有無癌栓及相應(yīng)程度情況對(duì)診斷治療和判定預(yù)后具有重要的意義。DSA間接門靜脈造影目前是介入治療肝臟腫瘤前用來顯示門靜脈情況的常規(guī)方法，為了彌補(bǔ)由于受患者呼吸運(yùn)動(dòng)、腸道蠕動(dòng)以及在門靜脈高壓時(shí)靜脈回流速度慢、對(duì)比劑稀釋等因素造成的對(duì)圖像質(zhì)量的影響，我們對(duì)32例肝臟腫瘤介入治療患者在行常規(guī)DSA間接門靜脈造影后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)數(shù)字造影采集，并行DynaCT重建，探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般材料

32例肝臟腫瘤介入治療患者，其中男21例，女11例，年齡49～65歲，平均57歲，其中原發(fā)性肝癌23例，轉(zhuǎn)移性肝癌9例。

1.2 方法

使用德國(guó)西門子公司數(shù)字化平板C臂血管造影系統(tǒng)（Siemens Artis Ceiling）， 圖像后處理為 Siemens Syngo XWorkplace影像工作站，高壓注射器為150 mL Mark V Pro-Vis，對(duì)比劑采用優(yōu)維顯370非離子型造影劑，2D-DSA間接門靜脈造影方法利用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管頭置于脾動(dòng)脈后行常規(guī)DSA造影，造影劑用原液，造影條件為對(duì)比劑流速7 mL/s，總量28 mL，曝光延遲1 s。圖像采集前注射罌粟堿0.015 g，囑患者輕吸氣后屏氣，然后開始采集（圖1）。DynaCT間接門靜脈造影方法選擇DynaCT 8s DR（具體參數(shù)見表1），旋轉(zhuǎn)數(shù)字造影操作步驟：患者雙手上舉，將C臂運(yùn)行軌跡上的障礙物如鉛屏等移開，以免C臂運(yùn)行時(shí)碰到，進(jìn)行等中心定位，在正側(cè)位透視下通過移動(dòng)檢查床面將肝臟感興趣區(qū)置于旋轉(zhuǎn)采集中心點(diǎn)，選擇DynaCT掃描程序8 s DR使C臂X線球管沿患者軸位旋轉(zhuǎn)200°，以0.5°/f拍攝速率持續(xù)8 s曝光圖像采集，對(duì)比劑用原液，流速3.5 mL/s，總量28 mL，曝光延遲8 s，圖像采集前注射罌粟堿0.015 g，囑患者輕吸氣后屏氣，采集后所得圖像數(shù)據(jù)傳送至Syngo XWorkplace工作站上處理，選用DynaCT重建法產(chǎn)生橫斷面、冠狀面和矢狀面圖像以及最大密度投影（MIP）圖像，圖像矩陣為512×512，以清晰顯示門靜脈解剖結(jié)構(gòu)（圖2）。

表1 各項(xiàng)參數(shù)

2 結(jié)果

在32例患者中，門靜脈顯影30例，因門靜脈左支或右支有瘤栓部分不顯影者2例。原發(fā)性肝癌23例，門靜脈顯影22例，因門靜脈左支或右支有瘤栓部分不顯影者1例；轉(zhuǎn)移性肝癌9例，顯影8例，不顯影1例。

3 討論

3.1 間接門靜脈造影在肝臟腫瘤介入治療中的重要性

圖1 常規(guī)間接門脈造影圖像，顯示門脈遠(yuǎn)端分支血管模糊。Figure 1. In conventional indirect portography,the distal branches of portal vein are blurred.

圖2 DynaCT重建后，清晰顯示門脈分支血管。Fig-ure 2. DynaCT reconstruction clearly shows the portal vein branches.

在肝臟腫瘤介入治療前行間接門靜脈造影，其目的在于了解門靜脈的情況，明確其主支和所屬分支是否有瘤栓形成及受累程度如何，這會(huì)影響到介入治療方法的具體制定，具有重要的指導(dǎo)意義。

3.2 常規(guī)DSA間接門靜脈造影圖像質(zhì)量影響因素

DSA間接門靜脈造影目前是介入治療肝臟腫瘤前用來顯示門靜脈情況的常規(guī)方法，但此方法往往受諸多因素影響導(dǎo)致圖像質(zhì)量不佳，無法最大限度的為臨床醫(yī)生提供影像信息。

3.2.1 對(duì)比劑稀釋

間接門靜脈造影需要將導(dǎo)管頭部置于脾動(dòng)脈進(jìn)行延時(shí)造影采集，待對(duì)比劑經(jīng)循環(huán)后進(jìn)入門脈使之顯影，從而得到DSA圖像，這實(shí)際上是一個(gè)二次顯影過程。由于在循環(huán)過程中對(duì)比劑被血液不斷稀釋，往往令DSA圖像信息量大大減少，表現(xiàn)為門靜脈顯影淡甚至無法清晰顯示其分支解剖結(jié)構(gòu)。

3.2.2 合并門靜脈高壓

對(duì)于肝癌合并有肝硬化的患者，因門脈壓力增高造成對(duì)比劑由脾動(dòng)脈經(jīng)循環(huán)進(jìn)入門靜脈的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，使得延遲采集圖像的時(shí)間無法推算準(zhǔn)確，過早或過晚的圖像采集總是會(huì)造成圖像質(zhì)量的下降。

3.2.3 合并巨大瘤栓

對(duì)于肝癌合并有巨大門靜脈瘤栓的患者，由于瘤栓對(duì)門脈的侵襲，造成血管管腔明顯變窄，血流速度減慢，流量減少，導(dǎo)致間接門靜脈造影時(shí)門脈顯示不清甚至不顯影。

3.2.4 呼吸運(yùn)動(dòng)及腸道蠕動(dòng)的影響

呼吸運(yùn)動(dòng)以及腸道蠕動(dòng)所帶來的移動(dòng)偽影對(duì)DSA圖像來說總是難以克服的，我們只能夠通過造影前盡量訓(xùn)練好患者屏氣來減少其對(duì)圖像質(zhì)量的影響，但間接門靜脈造影由于采集圖像的時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于年齡較大、體質(zhì)虛弱等無法做到較長(zhǎng)時(shí)間屏氣的患者來說，這往往成為了影響圖像質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.2.5 門靜脈解剖結(jié)構(gòu)重疊

某些患者會(huì)有門靜脈血管走形迂曲，局部分支在正位造影時(shí)解剖結(jié)構(gòu)相互重疊，令醫(yī)生無法正確分辨，甚至?xí)碚`導(dǎo)信息。

3.3 DynaCT成像原理及其在間接門靜脈造影中的優(yōu)勢(shì)

2005年3月，在奧地利維也納舉辦的歐洲放射年會(huì)（ECR）上，一種創(chuàng)新的平板C臂CT成像技術(shù)——DynaCT首次亮相。作為突破性的血管造影三維軟組織成像技術(shù)，DynaCT是在介入治療過程中通過數(shù)字平板血管造影系統(tǒng)，可使血管造影C臂系統(tǒng)用戶能夠根據(jù)CT掃描原理得到軟組織圖像。其在X線利用率及重建影像的空間分辨力、各向同性等方面有著極大的優(yōu)越性，并且能夠提供相對(duì)于普通CT平掃更直觀、更豐富、更準(zhǔn)確的信息。DynaCT是平板DSA功能之一，可在同一工作床上完成透視和DynaCT成像。有機(jī)結(jié)合二維圖像、斷面圖像及三維成像，精確引導(dǎo)和全面觀察病變及其周圍軟組織，從而更好地完成診療過程[1]。與普通CT相比，C臂CT用三維錐形束X線掃描代替二維平行束或扇形束掃描，同時(shí)，采用面陣探測(cè)器來代替點(diǎn)狀或線狀探測(cè)器。普通CT的投影數(shù)據(jù)是一維的，重建的圖像是二維的，而三維影像由多個(gè)連續(xù)二維切片堆疊而成，錐形束重建的投影數(shù)據(jù)是二維的，重建后直接得到各向同性的三維錐體數(shù)據(jù)[2]。C臂CT采用C臂的旋轉(zhuǎn)采集技術(shù)DYNAVISION所獲得的投影數(shù)據(jù)，計(jì)算得出CT樣（CT-LIKE）圖像，原始圖像數(shù)據(jù)在一次C臂旋轉(zhuǎn)過程中獲得，大約需要5～10 s。采用C臂CT經(jīng)校正后進(jìn)行 MIP、容積重建（VR）、多層面重建（MPR）等常規(guī)可視化技術(shù)重建，所得的圖像除擁有3D-DSA血管成像優(yōu)勢(shì)外，同時(shí)重建出橫斷面、矢狀面、冠狀面斷層圖像，還可以根據(jù)需要獲得任意角度的重組影像，達(dá)到類似螺旋CT重建的效果[3]。雖然與常規(guī)CT相比，C臂CT的密度分辨率要低一些，僅有10HU，僅能分辨出肌肉、視神經(jīng)和出血灶等軟組織，但已經(jīng)能夠滿足介入診療的需要[4]。Meyer等[5]研究了原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌患者，發(fā)現(xiàn)C臂CT與術(shù)前普通多排螺旋CT（MDCT）相比，檢測(cè)肝臟腫瘤的敏感度為97%～99%，特異度為79%～85%。本研究DynaCT檢出病灶的敏感度為98%，與Meyer等的研究結(jié)果相似。Iwazawa等[6]進(jìn)一步分析了C臂CT對(duì)伴有肝硬化的肝癌患者肝內(nèi)小病灶的辨別能力，認(rèn)為C臂CT對(duì)于<1 cm病灶的診斷準(zhǔn)確性顯著高于多螺旋CT，而對(duì)于>1 cm病灶，兩者的診斷準(zhǔn)確性無明顯差別；對(duì)于<2 cm的病灶，C臂CT的敏感性顯著高于MDCT。采用平板C臂的旋轉(zhuǎn)采集技術(shù)來同時(shí)實(shí)現(xiàn)血管造影和CT軟組織成像，DynaCT成像可以在介入導(dǎo)管室里直接為醫(yī)生提供高度清晰的解剖圖像，無需將患者移出無菌手術(shù)室進(jìn)行評(píng)估。這不僅為許多患者帶來了更好的臨床療效，而且為醫(yī)生帶來了良好的圖像質(zhì)量和更好的日常工作體驗(yàn)。在采集圖像的過程中，由于采集時(shí)間相對(duì)傳統(tǒng)門脈造影采集時(shí)間短，屏氣時(shí)間相對(duì)縮短，病人比較容易達(dá)到要求，由呼吸運(yùn)動(dòng)、腸道蠕動(dòng)等因素造成的運(yùn)動(dòng)偽影減小，所以圖像質(zhì)量相對(duì)于傳統(tǒng)方法有所提高，有利于清晰顯示血管走向，便于醫(yī)生操作。

3.4 DynaCT成像的技術(shù)難度和要求

DynaCT成像主要是訓(xùn)練患者屏氣，這一點(diǎn)非常關(guān)鍵，如果患者屏氣不好的話，將直接影響圖像質(zhì)量，甚至造成檢查失敗，所以檢查前一定要讓患者練習(xí)好屏氣，再一個(gè)就是要在按下曝光按鈕5 s后告訴患者屏氣直至8 s造影結(jié)束，5 s后告訴患者屏氣的目的有兩個(gè)，一是從告訴患者屏氣到患者做好屏氣動(dòng)作大概要3 s左右，正好與X線延遲8 s開始掃描重合，同時(shí)也是造影劑從按下按鈕注藥開始經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈循環(huán)到門脈使門脈顯影的時(shí)間，這樣再經(jīng)過8 s的掃描時(shí)間就能使門脈充分顯影。而且患者屏氣時(shí)間不太長(zhǎng)，患者容易堅(jiān)持下來，從而使檢查容易獲得成功。還有采集的中心要確定好，它是DynaCT成像的基礎(chǔ)，檢查部位偏離會(huì)導(dǎo)致重建圖像不完整，以致無法診斷，使檢查失敗。再有就是移除能夠造成偽影的物體，如金屬異物等。

在間接門靜脈造影中，DynaCT對(duì)2D-DSA是一個(gè)有用的輔助工具，在不增加曝光劑量的條件下，使用DynaCT檢查能更好的觀察門靜脈左右分支的走行，更清晰顯示門靜脈對(duì)肝臟的供血情況，對(duì)醫(yī)生分析患者病情、決定具體的栓塞治療方案及對(duì)栓塞效果做出評(píng)價(jià)具有重要意義，所以說DynaCT在間接門靜脈造影中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

DynaCT在門靜脈造影中能更清晰顯示門靜脈對(duì)肝臟的供血情況，更好的了解門靜脈主支及分支的走行、是否有瘤栓形成以及其受累程度。

一次性旋轉(zhuǎn)即可獲得不同角度的多維空間血管造影圖像，增加了影像的觀察角度，能從最佳的位置觀察血管的正常解剖和異常改變，提高病變血管的顯示率。

該技術(shù)實(shí)質(zhì)上是對(duì)正位DSA檢查的重要補(bǔ)充。3D-DSA是在工作站將旋轉(zhuǎn)DSA所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步處理，利用VR、MPR、MIP、SSD等技術(shù)，對(duì)影像在三維空間做任意角度的觀察（甚至機(jī)架無法達(dá)到的角度），清晰顯示出門靜脈分支走行及靶血管與周圍血管解剖關(guān)系，有效避免鄰近血管重疊或掩蓋。

此項(xiàng)技術(shù)突破了常規(guī)DSA一次造影只能顯示一個(gè)角度和圖像后處理手段少等局限，極大地方便了介入診療操作，有助于治療方法的選擇和血管內(nèi)治療方案的設(shè)計(jì)。

由DynaCT生成的類CTA樣圖像效果要好于靜脈注射造影劑的CTA圖像，并且經(jīng)過三維立體重建后可以彌補(bǔ)二維DSA圖像在測(cè)量精確度方面的不足。

DynaCT圖像質(zhì)量的好壞往往受造影劑注射參數(shù)、病人屏氣條件等因素的影響，所以一定要注意選好造影劑注射速率以及圖像采集時(shí)機(jī)，同時(shí)一定要讓患者練好屏氣，以取得較好的圖像質(zhì)量。

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