張紅麗，姜 玨，周 琦，李 苗，雷小瑩

（西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院超聲研究室，陜西 西安 710004）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤是甲狀腺良性結(jié)節(jié)中最常見的病理類型，兩種疾病性質(zhì)不同，治療原則也不同，因此，對二者的鑒別診斷具有重要的臨床意義。超聲造影（CEUS）作為超聲醫(yī)學研究的熱點，已廣泛應用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷[1-3]。本研究通過回顧性分析30例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和30例甲狀腺腺瘤的CEUS特征，并與術(shù)后石蠟標本免疫組化染色結(jié)果對照，旨在提高CEUS對二者的鑒別診斷正確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集 2010年 2月—2012年 5月在我院行CEUS并經(jīng)手術(shù)切除病理證實的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤患者各30例，男20例，女40例，年齡23～49 歲，平均（46±4.5）歲。30 例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大小 6.9～29.8 mm，平均（17.9±4.2）mm；30 例甲狀腺腺瘤大小 15.4～27.5 mm，平均（21.3±3.9）mm。

1.2 儀器和方法

采用配備有對比脈沖序列CEUS成像技術(shù)（Contrast puls sequencing，CPS） 的 Siemens Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，15L8w寬頻線陣探頭，發(fā)射頻率7 MHz，造影時機械指數(shù)0.32。造影劑使用Bracco SonoVue，使用前加入注射用生理鹽水5 mL，振蕩后配成微泡混懸液，造影時經(jīng)肘部淺靜脈團注2.4 mL，并隨即推注5 mL生理鹽水沖洗。造影劑注入的同時按下動態(tài)存儲鍵及記時鍵，連續(xù)掃查2 min，整個成像過程的所有影像均存儲于硬盤中。

1.3 圖像分析

通過TomTec軟件在動態(tài)圖像的病灶內(nèi)和周圍正常實質(zhì)內(nèi)勾畫感興趣區(qū)（Region of interest，ROI），分析注入造影劑后的增強過程，繪制時間-強度曲線（TIC）。強度比為縱坐標，時間為橫坐標，同時顯示病灶與周圍實質(zhì)的兩條TIC。TIC的參數(shù)意義如下：始增時間（Rise time，RT）是指從造影劑開始注入到最大峰值強度（Maximum intensity，IMAX）增高到50%所需要的時間，與血供類型有關(guān)；達峰時間（Time to peak，TTP）是從開始增強到造影劑最濃聚瞬間所需的時間；平均渡越時間（Mean transit time，mTT）是從開始增強至IMAX下降到一半所需的時間，與血流速度有關(guān)；IMAX是灌注過程中ROI內(nèi)增強的最高水平，以周圍實質(zhì)的最高增強水平為100%，病灶的增強水平為與周圍實質(zhì)強度的百分比。

1.4 微血管密度測定

將60例患者的石蠟包埋組織以4 μm厚度連續(xù)切片，分別采用鼠抗人CD31、CD34兩種單克隆抗體（購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司），按免疫組化SP法常規(guī)操作技術(shù)進行處理，DAB顯色，蘇木素復染，常規(guī)脫水、透明、封片。

微血管密度（Micro vascular density，MVD）計數(shù)參照Weidner等的計數(shù)方法，染成棕黃色的單個內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮細胞簇作為一根可計數(shù)的血管，可能源于同一根血管，只是位置不同的血管內(nèi)皮細胞均作為獨立的血管進行計數(shù)；與鄰近微血管、腫瘤細胞或其他結(jié)締組織成分不相連、標記為棕黃色的內(nèi)皮細胞或內(nèi)皮細胞簇均可作為一根可計數(shù)的微血管；而管腔＞8個紅細胞直徑，帶有較厚肌層或硬化區(qū)、腫瘤細胞稀少區(qū)及接近正常組織區(qū)域的微血管不進行計數(shù)。由2名病理醫(yī)師以雙盲法進行結(jié)果統(tǒng)計，每張切片先在100倍光鏡下尋找病灶MVD最高的區(qū)域，即“熱點”，然后在200倍光鏡下進行微血管計數(shù)，記錄5個視野內(nèi)的微血管數(shù)，計算平均數(shù)，然后再取二者的平均值作為該例標本的MVD計數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件，所有計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，計量資料比較采用 t檢驗，CEUS定量參數(shù)與MVD的相關(guān)性應用Spearman秩相關(guān)檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CEUS增強特征及TIC參數(shù)比較

30例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫23例表現(xiàn)為與周圍甲狀腺實質(zhì)等增強（圖1），4例表現(xiàn)為高增強，3例表現(xiàn)為低增強，內(nèi)部增強回聲多均勻。30例腺瘤29例表現(xiàn)為高增強，1例表現(xiàn)為等增強（圖2），以均勻增強為主（表1）。

Table 1.Comparison of CEUS in thyroid nodules

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤兩組比較：甲狀腺腺瘤組mTT、IMAX大于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而定量參數(shù) RT、TTP 無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表2）。

Table 2. Comparison of CEUS quantitative parameters in nodular goiter and thyroid adenoma

2.2 CEUS定量參數(shù)與MVD的相關(guān)性

CD31、CD34兩種抗體染色結(jié)果無統(tǒng)計學差異，甲狀腺腺瘤MVD豐富（圖3），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫微血管相對較少（圖4），兩組結(jié)節(jié)MVD比較見表3。甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS定量參數(shù)與MVD的相關(guān)性檢驗見表4。

Table 3. Comparison of MVD in nodular goiter and thyroid adenoma

Table 4. Relationship between CEUS characteristics and MVD of thyroid nodules

圖1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫CEUS圖。左側(cè)二維聲像圖示甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，內(nèi)可見強回聲光點，右側(cè)CEUS圖示增強達峰時，低回聲結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織呈均勻等增強。Figure 1.Diagram of CEUS in nodular goiter.The left two-dimensional ultrasound graphic shows hypoechoic thyroid nodule,with unclear border and hyperechoic spot.The right CEUS graphic shows hypoechoic nodule and the surrounding thyroid tissue shows homogeneous iso-enhancement.

圖2甲狀腺腺瘤CEUS圖。左側(cè)二維聲像圖示甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲不均勻，右側(cè)CEUS圖示增強達峰時，低回聲結(jié)節(jié)較周圍甲狀腺組織呈均勻高增強。Figure 2. Diagram of CEUS in thyroid adenoma.The left two-dimensional ultrasound graphic shows hypoechoic thyroid nodule with inhomogenous echo.The right CEUS graphic shows the degree of enhancement of hypoechoic nodule is higher than the surrounding thyroid tissue.

圖3 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫CD34免疫組化染色。Figure 3. Nodular goiter with CD34 immunohistochemical staining.

圖4 甲狀腺腺瘤CD34免疫組化染色。Figure 4. Thyroid adenoma with CD34 immunohistochemical staining.

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是一種良性增生性疾病，術(shù)后復發(fā)率高。甲狀腺腺瘤屬于腫瘤性增生，有惡變的可能，臨床建議早期手術(shù)切除。兩種疾病的治療原則不同，故兩者的鑒別診斷具有重要的臨床意義。目前，已有不少學者對其進行了研究[4-6]，但由于二者二維和彩色多普勒聲像圖有一定的交叉重疊，不易鑒別。

CEUS的出現(xiàn)彌補了常規(guī)超聲的不足，使超聲評價組織微循環(huán)血流灌注成為可能。第二代聲學造影劑SonoVue是一種微泡造影劑，僅停留在血管內(nèi)，不進入組織間隙，被譽為真正的血池造影劑[7]，理論上可以準確地反映組織的血流灌注狀態(tài)。本研究采用SonoVue和CPS技術(shù)對各30例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤患者進行CEUS檢查，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)13.3%的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)為高增強，76.7%表現(xiàn)為等增強，10.0%表現(xiàn)為低增強；而96.7%的甲狀腺腺瘤呈高增強，多數(shù)結(jié)節(jié)周邊呈環(huán)形高增強，內(nèi)部增強較均勻。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是由于缺碘等多種因素引起甲狀腺組織反復增生和退縮，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫CEUS表現(xiàn)較復雜，增強程度不一，可能與結(jié)節(jié)處于不同的病理變化過程有關(guān)。但是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是在原有腺體基礎上反復增生修復所致，結(jié)節(jié)內(nèi)部血管分布與周圍甲狀腺組織無明顯差別，血流狀態(tài)與周圍正常甲狀腺組織相近，CEUS表現(xiàn)以等增強為主。甲狀腺腺瘤雖然為良性腫瘤，但其血供較豐富，鏡下微血管數(shù)目較多，呈典型的富血供表現(xiàn)。定量參數(shù)分析結(jié)果顯示，甲狀腺腺瘤的mTT、IMAX大于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，考慮與甲狀腺腺瘤血供豐富，進入病灶的造影劑微泡數(shù)量較多，停留時間較長有關(guān)。

CEUS通過向外周靜脈注入造影劑，增強腫瘤微血管的顯示，以完成對微循環(huán)血流的評價從而達到診斷目的，提高腫瘤的檢出率，微血管是其應用的病理學基礎。MVD是表示血管生成活動效應的量化指標，是衡量腫瘤血管生成的金標準。本研究分別采用血管內(nèi)皮標記物CD31、CD34對石蠟標本免疫組化染色，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的MVD顯著低于甲狀腺腺瘤，差別具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與本研究CEUS結(jié)果一致，與顧繼英等[8]的研究結(jié)果相似。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤的MVD不同，為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)提供了病理學依據(jù)。雖然MVD是評價腫瘤血管生成最直接的量化指標，但是MVD計數(shù)只適用于術(shù)后標本的回顧性評估，不能在術(shù)前對甲狀腺結(jié)節(jié)的血流豐富程度做出評價，對臨床的指導作用具有滯后性。本研究將CEUS參數(shù)與MVD進行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，隨著結(jié)節(jié)MVD的升高，RT、TTP和mTT逐漸縮短，IMAX逐漸升高。CEUS為評價甲狀腺結(jié)節(jié)的血管生成和血流動力學研究提供了新的手段。

綜上所述，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤的CEUS增強特征不一致，CEUS定量參數(shù)與MVD具有一定的相關(guān)性，有助于二者的診斷和鑒別診斷，具有重要的臨床意義。

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