張高嬌　張歸帆　蔣學(xué)斌　上官王寧

·臨床麻醉·

右美托咪定術(shù)中輸注對(duì)扁桃體腺樣體切除患兒血流動(dòng)力學(xué)的影響

張高嬌張歸帆蔣學(xué)斌上官王寧★

目的 觀察術(shù)中輸注右美托咪定對(duì)扁桃體腺樣體切除患兒血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法 擇期施行扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒60例，男36例，女24例；年齡3~10歲。ASA I或Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。比較兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管前（T1）、氣管插管后3min（T2）、開(kāi)口器置入后1min（T3）、氣管拔管前（T4）、拔管后3min（T5）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）的變化。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組患兒血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，上呼吸道梗阻或屏氣、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率較低（P＜0.05）；兩組各個(gè)時(shí)間段的SpO2變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 扁桃體腺樣體切除患兒術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定，具有良好的麻醉效果，循環(huán)更穩(wěn)定，并發(fā)癥較少。

右美托咪定 扁桃體腺樣體切除術(shù) 小兒

右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用；同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，對(duì)呼吸無(wú)抑制［1］。右美托咪定在小兒手術(shù)患者的應(yīng)用已有報(bào)道［2］。本資料觀察術(shù)中輸注右美托咪定對(duì)扁桃體腺樣體切除患兒血流動(dòng)力學(xué)的變化及術(shù)后并發(fā)癥的影響，了解右美托咪定用于小兒麻醉的臨床效果。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2012年8月至2013年2月扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒60例，男36例，女24例；年齡3～10歲。體重10～38kg。ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。無(wú)頜面部發(fā)育異常，無(wú)困難氣道，無(wú)哮喘病史，術(shù)前4周內(nèi)無(wú)上呼吸道感染史。無(wú)高血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓和肺部疾病，肝腎功能正常。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2方法 所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，術(shù)前予以長(zhǎng)托寧針0.015mg/kg抑制腺體分泌。麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定1μg/kg負(fù)荷量，15min泵注完畢，繼以0.5μg/（kg·h）的速率持續(xù)維持給藥，并于術(shù)畢前15min停止微泵給藥。對(duì)照組給予等量的生理鹽水。兩組患兒的麻醉誘導(dǎo)方案均為咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg。行氣管插管后，給予七氟醚吸入維持，術(shù)中根據(jù)BIS值（目標(biāo)BIS值術(shù)中保持在40～60，術(shù)末15min保持60～75）調(diào)整七氟醚濃度，小兒血壓及心率波動(dòng)小于基礎(chǔ)值的20%，適時(shí)間斷追加芬太尼0.5μg/kg和羅庫(kù)溴銨0.2mg/ kg，術(shù)畢停止吸入七氟醚。待患兒恢復(fù)自主呼吸。潮氣量≥8ml/kg，呼吸頻率≥16次/min后拔除氣管導(dǎo)管，所有患兒完全清醒后送回病房。

1.3觀察與記錄 （1）監(jiān)測(cè)并記錄兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管前（T1）、氣管插管后3min（T2）、開(kāi)口器置入后1min（T3）、氣管拔管前（T4）、拔管后3min（T5）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）的變化。（2）記錄停止應(yīng)用麻醉藥物后的蘇醒時(shí)間。（3）術(shù)畢后觀察患兒在麻醉恢復(fù)室（PACU）有無(wú)呼吸抑制如呼吸道梗阻或屏氣、躁動(dòng)，惡心、嘔吐、喉痙攣等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用成組t檢驗(yàn)，組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)BP、HR、DBP、SpO2的變化及術(shù)后不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表1、2。

表1　兩組各時(shí)間點(diǎn)BP、HR、SpO2的變化［n=30，（x±s）］

2.2與對(duì)照組比較 患兒PACU期間呼吸抑制如上呼吸道梗阻或屏氣、躁動(dòng)等不良反應(yīng)較少（P＜0.05）；惡心嘔吐發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組均未發(fā)生喉痙攣。見(jiàn)表2。

表2　兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)的比較（n）

3　討論

小兒扁桃體腺樣體肥大增生是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征常見(jiàn)的原因之一。其并發(fā)癥隨著病程的延長(zhǎng)而加重，輕者影響睡眠質(zhì)量、注意力難以集中，重者可出現(xiàn)鄰近器官發(fā)育異常甚至智力異常。目前有效的治療是手術(shù)摘除，因扁桃體腺樣體的解剖位置，手術(shù)直接刺激神經(jīng)末梢豐富的鼻咽喉部，可引起劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化。為求達(dá)到良好的手術(shù)視野、減少術(shù)后并發(fā)癥如呼吸道梗阻、躁動(dòng)、惡心嘔吐及喉痙攣等，需要手術(shù)麻醉時(shí)達(dá)到足夠的深度并減少各種不良反應(yīng)，利于術(shù)后恢復(fù)，故對(duì)手術(shù)的麻醉管理提出了更高要求。

右美托咪定作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2腎上腺素能受體，而藍(lán)斑是大腦內(nèi)負(fù)責(zé)調(diào)控覺(jué)醒與睡眠的關(guān)鍵部位，故而右美托咪定能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等作用［3，4］，且不產(chǎn)生呼吸抑制和惡心嘔吐等不良反應(yīng)。另外，此類藥物還能抑制交感神經(jīng)活性，減少血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素水平，維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少手術(shù)時(shí)氣管插管反應(yīng)［5～7］。本資料表明，對(duì)照組在氣管插管后以及置入開(kāi)口器后、氣管拔管時(shí)，患者心率、血壓較插管前明顯升高，觀察組在各觀察時(shí)期心率、血壓平穩(wěn)，說(shuō)明右美托咪定可有效減輕氣管插管、拔管及外科手術(shù)刺激的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。傅羽龍等［8］報(bào)道，右美托咪定用于I、II期高血壓患者全麻氣管拔管可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)作用。張斯等［9］報(bào)道，右美托咪定結(jié)合全身麻醉對(duì)腦外科手術(shù)可使血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，且可有效抑制咽喉反射、減少呼吸梗阻及喉痙攣的發(fā)生，尤其是術(shù)后患兒發(fā)生躁動(dòng)［10，11］的比例，與對(duì)照組比較明顯減少。本資料中未出現(xiàn)小兒心動(dòng)過(guò)緩、血壓嚴(yán)重降低的情況。綜上所述，扁桃體腺樣體切除患兒術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定，具有良好的麻醉效果，循環(huán)更穩(wěn)定，并發(fā)癥較少。但目前右美托咪定在小兒的應(yīng)用尚屬于說(shuō)明書以外的超范圍應(yīng)用，在兒科應(yīng)用的安全性尚需更多研究加以證明。

1 沈愛(ài)華,韋薇,李邦翅.不同劑量右旋美托咪定聯(lián)合七氟醚對(duì)小兒吸入全身麻醉后呼吸功能的影響.臨床肺科雜志,2013,18（2）： 271～273.

2 喬山青,崔瞻,馬平.右美托咪定用于小兒扁桃體摘除術(shù)的臨床觀察.中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6（5）： 1195～1199.

3 Mason KP, Lubisch NB, Robinson F, et al. Intramuscular dexmedetomidine sedation for pediatric MRI and CT . AJR Am J Roentgenol, 2011, 19（3）： 720～725.

4 Aksu R, Kumandas S, Akin A, et al. The comparison of the effects of dexmedetomidine and midazolam sedation on electroencephalography in pediatric patients with febrile convulsion . Pediatr Anaesth.2011, 21（4）： 373～378.

5 程鵬.鹽酸右美托咪定對(duì)雙腔支氣管插管術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響.中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6（17）： 5350～5351.

6 方志成,鄭翔,劉伯毅,等.右美托咪定與倍他樂(lè)克抗交感活性對(duì)比研究.現(xiàn)代中西醫(yī)雜志,2013,22（21）： 2289～2290.

7 鄭旺福,雷李培,占正一,等.右美托咪啶浸潤(rùn)膨脹海綿預(yù)防小兒腺樣體術(shù)后躁動(dòng)的臨床研究.浙江創(chuàng)傷外科,2013,18（3）： 439～440.

8 傅羽龍,楊軍良,程長(zhǎng)秀,等.右美托咪啶于患者全麻狀態(tài)下圍拔管期血液動(dòng)力學(xué)的影響.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,31（6）： 27～28.

9 張斯,魏華,馬民玉.右美托咪定結(jié)合全身麻醉對(duì)腦外科手術(shù)的臨床應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16（16）： 4～5.

10 房潔渝,肖亮燦,郭雋英,等.右美托咪啶預(yù)防兒童全身麻醉后躁動(dòng)的臨床研究.中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,8（28）：15～16.

11 陳曉影,蔣俊丹,陳彥青,等.右美托咪定在小兒鼾癥手術(shù)拔管期的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27（6）：575～576.

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科（上官王寧）

325000 溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科（張高嬌 張歸帆 蔣學(xué)斌）