鄭永強(qiáng) 秦碧勇 劉南暖★ 鄧曉玲 汪健 王成謀

腦供血動脈支架患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的臨床分析及對策

鄭永強(qiáng) 秦碧勇 劉南暖★ 鄧曉玲 汪健 王成謀

目的 分析腦血管支架手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的原因并尋找對策。方法 選擇腦供血動脈支架置入術(shù)患者224例（248枚）。分析圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 224例腦血管支架患者出現(xiàn)并發(fā)癥19例（8.2%）。其中死亡4例（1.8%）、輕度殘疾2例（0.8%） 、無后遺癥13例（5.8%）。顱外動脈支架14枚，顱內(nèi)動脈支架7枚。顱外支架并發(fā)癥遠(yuǎn)高于顱內(nèi)支架；顱內(nèi)支架（42.8%）嚴(yán)重并發(fā)癥高于顱外支架（7.1%）。合并糖尿病或高血壓是支架術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。前4年和后4年的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率分別為11.7%、5.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 鎖骨下動脈支架、椎動脈起始部支架是相對安全的手術(shù)；顱內(nèi)動脈支架、頸內(nèi)動脈起始部支架風(fēng)險性較高。嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證、臨床醫(yī)師的操作技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)是影響腦動脈支架并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。

腦 動脈狹窄 支架置入 并發(fā)癥

腦供血動脈粥樣硬化是導(dǎo)致腦血管病變并促發(fā)腦卒中的主要原因。針對腦血管狹窄、夾層導(dǎo)致的腦卒中，單用藥物治療不能完全緩解臨床癥狀。預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，外科手術(shù)治療的適應(yīng)證較窄，而動脈支架植入術(shù)能有效緩解上述病癥。但腦供血動脈支架手術(shù)也具有一定風(fēng)險性，如何有效預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥，針對并發(fā)癥采取對策，使患者獲得較佳的療效。本文回顧性分析224例腦供血動脈支架植入患者中19例出現(xiàn)并發(fā)癥的原因，提高臨床醫(yī)師對腦血管支架手術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)識及處置能力。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2006年1月至2013年12月本院腦供血動脈血管內(nèi)介入治療的腦供血動脈病變患者224例，其中男153例，女71例；年齡35～84歲，平均年齡（60.7±8.9）歲。既往史高血壓病138例、糖尿病129例、吸煙106例、高血脂95例。病因中頸動脈系統(tǒng)夾層3例、椎動脈V4夾層1例，其余220例均為動脈粥樣硬化所致。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡35～ 84歲。（2）動脈狹窄程度：顱外動脈血管造影（DSA）檢查癥狀性動脈狹窄≥50%或無癥狀性狹窄≥70%，狹窄動脈是責(zé)任動脈。（3）獲得患者及家屬的知情同意并簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肝腎功異常者。（2）凝血功能及血小板異常者。（3）對碘或阿司匹林或氯吡格雷過敏者。腦梗死＜2周。（4）近＜4周有腦或其他部位出血或手術(shù)者。（5）風(fēng)濕類疾病所致的血管炎。（6）煙霧病。（7）血管嚴(yán)重迂曲支架難以到位者。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 入院后詳細(xì)病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)體檢和相關(guān)量表測評（包括NIHSS評分和BI評分）。術(shù)前常規(guī)的檢查包括TCD或頸部血管彩超、頭部CT或MRI、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、X線胸片和心電圖等檢查。術(shù)前嚴(yán)格監(jiān)測血壓和血糖。98例擇期手術(shù)者在手術(shù)前3～5d開始口服阿司匹林300mg/d及氯吡格雷75mg/d，126例即時手術(shù)者在支架置入術(shù)前30min給予口服氯吡格雷300mg和拜阿司匹林300mg 。顱外支架在局部麻醉下完成，顱內(nèi)支架在全麻下完成。由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成手術(shù)。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)多功能監(jiān)測48～72h，并將血壓調(diào)控在收縮壓120～130mmHg，觀察神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征及周圍動脈搏動情況。術(shù)后低分子肝素鈣抗凝3d。氯吡格雷口服75mg/d，連用6周。拜阿司匹林腸溶片300mg/d，連用6個月，6個月后改為0.1g /d。聯(lián)合他汀類調(diào)脂藥等。觀察手術(shù)期及術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥、不良事件情況。

1.4支架置入情況 根據(jù)狹窄部位和程度選擇合適支架，對于頸內(nèi)動脈起始部狹窄≥70%支架治療的患者均采用保護(hù)傘裝置。224例患者共植入248枚支架，其中19例患者置入2枚，3枚和4枚各1例。支架部位：（1）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：頸內(nèi)動脈起始部67枚、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段24枚、大腦中動脈M1段11枚、頸總動脈7例。（2）椎基底動脈系統(tǒng)：椎動脈起始部66枚、鎖骨下動脈起始部44枚、椎動脈V4段17枚、V2段和基底動脈各5例、大腦后動脈2例。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥 224例腦供血動脈支架術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥19例（21支架），其中心臟迷走反射癥6例、腦梗死4例、蛛網(wǎng)膜下腔出血2例、腦出血2例、造影劑腦病2例、假性動脈瘤1例、腎血腫1例、上消化道大出血1例。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)11例、椎基底動脈系統(tǒng)8例，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.219例并發(fā)癥患者預(yù)后 死亡4例、輕度殘疾2例、無后遺癥13例。死亡患者中，基底動脈起始部支架2例、基底動脈支架1例、鎖骨下動脈支架1例。椎動脈顱內(nèi)段支架6枚，頸總動脈支架1枚，頸內(nèi)動脈起始部支架9枚，鎖骨下動脈支架2枚，椎動脈起始支架2枚，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段支架1枚。顱外動脈支架14枚，顱內(nèi)動脈支架7枚。顱外支架并發(fā)癥遠(yuǎn)高于顱內(nèi)支架，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但顱內(nèi)支架（3/7）嚴(yán)重并發(fā)癥高于顱外支架（1/14），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3不同手術(shù)時間腦血管內(nèi)支架手術(shù)的并發(fā)癥：按手術(shù)時間段計算術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：第1年0%、第2年20%、第3年17.9%、第4年5.8%、第5年0%、第6年10.7%、第7年3.1%、第8年6.9%。合并統(tǒng)計前4年和后4年的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.7%和5.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

3.1心臟迷走反射癥狀及對策 頸內(nèi)動脈起始部支架植入過程中，頸動脈竇反應(yīng)為術(shù)中及術(shù)后最常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為心動過緩、血壓下降、意識喪失三種類型。本資料中心臟迷走反射癥狀6例，均為頸內(nèi)動脈起始部支架患者，均在球囊擴(kuò)張或支架釋放時發(fā)生，其中1例出現(xiàn)心跳驟停；1例出現(xiàn)意識障礙，全身抽搐；4例出現(xiàn)心率減慢，血壓下降。其可能為球囊擴(kuò)張或支架植入后對頸內(nèi)動脈分叉部壓力感受器的刺激引起迷走神經(jīng)沖動傳入增強(qiáng)所致［1］。上述癥狀出現(xiàn)后立即給予阿托品1mg靜脈推注，胸外心臟按壓，大部分患者均能恢復(fù)正常心率和血壓，如仍不能恢復(fù)正常，可繼續(xù)給予阿托品靜脈注射，必要時阿托品靜脈微泵維持。本資料中頸內(nèi)動脈起始部支架植入時，在球囊擴(kuò)張前或支架釋放前1min給予阿托品1mg靜脈注射，均未出現(xiàn)頸動脈竇反應(yīng)。

3.2梗塞相關(guān)并發(fā)癥及對策 腦動脈支架術(shù)后出現(xiàn)腦梗塞，主要包括支架內(nèi)急性血栓形成 、穿支動脈閉塞及遠(yuǎn)端動脈閉塞等。穿支動脈閉塞目前認(rèn)為主要原因有穿支動脈痙攣及血流動力學(xué)紊亂、動脈夾層、“雪梨”效應(yīng)等。在本資料腦梗塞4例中，1例為2007年行基底動脈起始部支架，術(shù)后第2天患者出現(xiàn)昏迷，四肢抽搐，頭顱MRI檢查提示腦干梗塞，術(shù)后第4天死亡。有研究表明，急性和亞急性支架血栓形成常被認(rèn)為與操作因素相關(guān)［2］。此患者考慮可能與支架內(nèi)急性血栓形成，有待進(jìn)一步研究。1例右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部支架患者術(shù)后第3天言語不清，右側(cè)肢體癱瘓，頭顱MRI檢查示左側(cè)額葉深部腔梗?？紤]與術(shù)后患者血壓偏低有關(guān)，因左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，左側(cè)壓力感受器缺如，右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部支架導(dǎo)致頸動脈竇反應(yīng)增強(qiáng)，給予多巴胺等提升血壓，患者癥狀得到控制。另外2例腦梗塞主要考慮顱內(nèi)動脈支架植入后引起深穿支動脈痙攣或閉塞有關(guān)（見圖1）。

圖1　左側(cè)大腦中動脈支架植入術(shù)

3.3出血相關(guān)并發(fā)癥及對策 腦動脈支架植入過程中給予抗血小板聚集、抗凝等治療，易發(fā)生出血事件，一般并發(fā)癥較為嚴(yán)重，甚至直接導(dǎo)致患者死亡。在資料7例患者中，除假性動脈瘤1例給予局部加壓后恢復(fù)正常外，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥3例、死亡3例。其中蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，均為顱內(nèi)動脈支架，考慮支架或球囊直徑略大有關(guān)，直接造成顱內(nèi)動脈破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。顱內(nèi)動脈支架成形術(shù)所致的腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，多為手術(shù)所致的血管損傷，與植入的支架直徑、球囊擴(kuò)張釋放的壓力、微導(dǎo)絲刺破動脈及術(shù)后過度灌注有關(guān)［3］。腦出血2例，1例基底動脈起始部支架患者球囊擴(kuò)張后導(dǎo)致血管破裂出血，而致死亡，考慮與球囊擴(kuò)張的釋放壓力過大有關(guān)。1例鎖骨下動脈起始部支架術(shù)后5h出現(xiàn)頭痛，復(fù)查頭顱CT提示出血，后逐漸出現(xiàn)意識障礙，轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療，后因腦疝死亡，考慮可能與術(shù)后過度灌注有關(guān)。腦缺血過度灌注損傷：指遭受一定時間缺血的組織細(xì)胞恢復(fù)血流（再灌注）后，組織損傷程度迅速增劇的情況［4］。

頸動脈介入治療后發(fā)生高灌注綜合征和顱內(nèi)出血的發(fā)生率高于頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。如血壓急劇升高，需要積極干預(yù)。應(yīng)將收縮壓控制在＜150mmHg［5］。針對重度狹窄病變、側(cè)支循環(huán)不良患者，作者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為術(shù)中、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制收縮壓在120mmHg左右。此外除了積極控制血壓外，對于嚴(yán)重狹窄的血管，支架植入后，血管狹窄解除＞50%即可。因自膨式支架逐步開通殘余狹窄的血管可能更好地預(yù)防支架術(shù)后的過度灌注，有待于進(jìn)一步研究。

1例46歲女性腎包膜血腫患者行頸內(nèi)動脈起始部支架后第2天出現(xiàn)血尿，行彩超可見結(jié)石，未見大量出血。第五天患者出現(xiàn)劇烈腰痛，彩超提示腎包膜血腫，考慮可能與結(jié)石損傷腎盂管壁導(dǎo)致腎包膜血腫。1例75歲男性患者行椎動脈起始部支架術(shù)后4h出現(xiàn)上消化道大出血。上述兩例患者立即停用抗血小板聚集藥物及抗凝治療，同時對癥處理，出血完全控制1周后再給予抗血小板聚集治療。1個月后2例患者復(fù)查頸動脈彩超提示支架內(nèi)血流通暢，未見明顯狹窄。針對上述腦動脈支架術(shù)后出血患者，應(yīng)立即停用抗血小板聚集治療和抗凝治療，同時采取相應(yīng)措施控制出血，挽救生命為主。待出血控制后再行抗血小板聚集治療。

3.4造影劑腦病 本資料中造影劑均用碘海醇，造影劑腦病是血管內(nèi)使用造影劑后出現(xiàn)，多為短暫、可逆性，部分患者癥狀較重，甚至死亡，神經(jīng)系統(tǒng)檢查或頭顱CT 掃描可發(fā)現(xiàn)異常［6］。造影劑腦病在腦血管造影和冠脈造影和支架植入手術(shù)中有報道。在本資料中出現(xiàn)2例造影劑腦病，且2例均有糖尿病。1例椎動脈起始部支架術(shù)后皮質(zhì)盲，1例頸內(nèi)動脈起始部支架出現(xiàn)肢體偏癱、四肢抽搐，頭顱CT檢查見手術(shù)側(cè)腦組織腫脹明顯（見圖2）?？赡茉蚴窃煊皠ι窠?jīng)的細(xì)胞毒性作用［7］，導(dǎo)致短暫性腦細(xì)胞水腫，從而引發(fā)皮質(zhì)盲和肢體癱瘓、抽搐等［8］。給予激素、減輕腦水腫、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥處理后，未遺留后遺癥。

3.5如何降低手術(shù)并發(fā)癥 已有多項研究表明顱內(nèi)支架并發(fā)癥明顯高于顱外支架，與其必須通過明顯迂曲的頸動脈和顱內(nèi)動脈血管壁較薄有關(guān)。但本資料中顱外動脈支架14例、顱內(nèi)動脈支架7例，顱外支架并發(fā)癥遠(yuǎn)高于顱內(nèi)支架，但顱內(nèi)支架嚴(yán)重并發(fā)癥高于顱外支架?？赡芤?010年后放棄顱內(nèi)支架，顱內(nèi)動脈狹窄均改用藥物治療有關(guān)。因＜3年顱內(nèi)支架引起的腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死患者達(dá)5例，且死亡3例，作者認(rèn)為顱內(nèi)支架風(fēng)險過高。本資料顯示椎動脈起始部和鎖骨下動脈支架相對比較安全，而頸內(nèi)動脈起始部支架、顱內(nèi)動脈支架相對風(fēng)險較高。在糖尿病和高血壓患者中，腦供血動脈支架的并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)的高危因素包括［9］：長期高血壓、糖尿??；術(shù)中遠(yuǎn)端頸動脈壓增加＞40mmHg及術(shù)后的高血壓等。因此，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測血壓和血糖，早期識別高?；颊撸M量減少并發(fā)癥。

圖2　支架植入前后頭顱CT

1 Leisch F， Kersh ner K， Hofmann R， et al . Carotid sinus reactions during carotid artery stenting： predictors， incidence， and influence on clinical out-come.Catheter Cardiovasc Interv， 2003，58（3） ： 516～523.

2 Windecker S，Meier B.Late coronary stent thrombosis.Circulation，2007，116（17） ： 1952～1965.

3 劉玲，楊歡，李雙成，等.支架置入術(shù)在高危顱內(nèi)外動脈狹窄患者中的臨床應(yīng)用.臨床薈萃，2013，28（4）：428～429.

4 lieb M，shah U，Hines GL.Cerebra hyperperfusion syndrome after carotid intervention：a rexiew .Cardiol Rev，2012，20（2）：84～89.

5 劉新峰，主編.腦血管病介入治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，325～343.

6 Yu J， Dangas G. Commentry： New insights into the risk factors of contrast-induced encephalpathy . J Endovasc Ther，2011，18（4）：545～546.

7 Mentzel H J， Blume J， Malich A， et al. Cortical blindness after contrastenhanced CT： complication in a patient with diabetes insipidus. Am J Ne uroradiol，2003，24（6）：1114～1116.

8 Akhtar N， Khatri I A， Naseer A， et al. Transient cortical blindness after coronary angiography： a case report and literature review. J Pak Med Assoc，2011，61（3）：295～297.

9 陳宇，吳巍巍，劉暴，等.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后過度灌注綜合征.中國卒中雜志，2010，5（4） ： 348～342.

Objective To analyze the causes of cerebral vascular stent surgery-related complications，fi nd countermeasures，as far as possible to avoid it in the future stand postoperative recurrence. Methods 224 patients underwent 248 cerebral artery stenting. Analysis of the incidence of perioperative surgery-related complications. Results 224 patients with cerebral vascular stent complications 19 cases （8.2%）.19 cases of patients with complications prognosis: died 4 cases （1.8%），mild disability 2 cases （0.8%），without sequelae 13 cases （5.8%）.Extracranial artery stent 14 cases，seven cases of intracranial stents. Intracranial complications of stent were much higher than extracranial stent； intracranial stents（42.8%，3/7） were higher than the extracranial stent serious complications （7.1%，1/14）. Diabetes and hypertension were both risk factors for stent complications. The fi rst four years and four years after the incidence of surgical complications was 11.7% （11/94） and 5.38% （7/130） were statistically signifi cant. Conclusions （1）The subclavian artery stents and the beginning part of the vertebral artery stent are relatively safe procedures；intracranial artery stenting and carotid artery bracket are of higher risk.（2）strict surgical indications and contraindications， surgeon's technique and experience are important risk factors for compliations .

Brain Arterial stenosis Stent placement Complications

湖北省十堰市科學(xué)技術(shù)研究與開發(fā)項目（ZD2012022 15Y33）

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科