趙 黎 陳華茜 劉巍 張 任 阮華玲★

高容量血液濾過治療多器官功能障礙綜合征的臨床分析

趙 黎 陳華茜 劉巍 張 任 阮華玲★

目的 探討高容量血液濾過（HVHF）治療多器官功能障礙綜合征（MODS）的療效。方法 選擇MODS患者83例，隨機(jī)分為HVHF組（42例）和（連續(xù)性靜脈血液濾過）CVVH組（41例）。比較兩組治療24h、48h、72h后心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、pH值、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、多巴胺劑量、SCr、BUN、K+、TNF-α、IL-10、CRP、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分；并比較兩組治療72h后的存活率。結(jié)果 HVHF組存活率76.19%，CVVH組53.66%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療24h后腎功能、電解質(zhì)、酸堿失衡均得到糾正，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HVHF組治療24～48h后PaO2/FiO2、MAP升高，HR、CVP、多巴胺劑量、TNF-α、IL-10、CRP、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分下降（P＜0.05），而CVVH組出現(xiàn)相應(yīng)變化較HVHF組晚（P＜0.05）。結(jié)論 HVHF和CVVH均能糾正MODS患者的內(nèi)環(huán)境，但HVHF較CVVH能更早地改善MODS患者的血流動(dòng)力學(xué)、組織缺氧、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分，更有效的清除炎癥因子，提高M(jìn)ODS患者的存活率。

高容量血液濾過 多器官功能障礙綜合征 炎癥因子

多器官功能障礙綜合征（MODS）是危重癥患者的主要死因之一。盡管給予早期積極手術(shù)、抗感染、液體復(fù)蘇及相關(guān)臟器的功能支持治療，但其病死率仍較高［1］。高容量血液濾過（HVHF）和連續(xù)性靜脈血液濾過（CVVH）是臨床常用的血液凈化治療（CBP）方法。由于HVHF可以更高效地、非選擇性地清除促炎因子和抗炎因子，調(diào)節(jié)失衡的炎癥反應(yīng)，因此越來越受到重視［2～4］。作者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，分別應(yīng)用HVHF與CVVH治療MODS患者，比較兩者療效。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年5月至2014年2月本院MODS［5］合并急性腎損傷（AKI）患者83例，依據(jù)治療方法分為CVVH組和HVHF組。CVVH組41例，原發(fā)病為重癥肺炎12例、重癥胰腺炎11例、全身復(fù)合外傷8例、急性化膿性膽管炎7例、肝癌術(shù)后3例。HVHF組42例，原發(fā)病為重癥肺炎13例、重癥胰腺炎12例、全身復(fù)合外傷8例、急性化膿性膽管炎6例、肝癌術(shù)后3例。所有患者委托人均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者治療前一般臨床資料比較（x±s）

1.2CBP方法 使用美國(guó)百特公司生產(chǎn)的Aquarius多功能血液凈化機(jī)，M100濾器（AN69膜，面積1.0m2）。Seldinger法穿刺右頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為血管通路。置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方配制，并根據(jù)病情加以調(diào)整，以前稀釋方式輸入。兩組血流速度均為250～300ml/min，CVVH組超濾率20～35ml/（kg·h），HVHF組超濾率50～60ml/（kg·h），24h持續(xù)治療。兩組均采用低分子肝素抗凝，有出血傾向或活動(dòng)出血者行無肝素治療。根據(jù)患者容量負(fù)荷情況調(diào)整凈超濾量。治療過程中除濾器管路凝血外每12h更換濾器管路一套。所有患者入院后根據(jù)病情接受必要的手術(shù)治療、抗感染、器官功能支持及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，其中依據(jù)患者血壓動(dòng)態(tài)調(diào)整多巴胺劑量，以最小劑量維持患者平均動(dòng)脈壓（MAP）≥70mmHg。

1.3觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者治療24h、48h、72h各時(shí)間點(diǎn)BP、HR、CVP、MAP、多巴胺劑量，并在各時(shí)間點(diǎn)從動(dòng)脈端取血送檢，觀察pH、PaO2/FiO2、SCr、BUN、K+、TNF-α、IL-10、CRP、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分變化。比較兩組治療72h后的存活率。其中TNF-α、IL-10用ELISA法測(cè)定（試劑盒為北京北方生物技術(shù)研究所提供）。

2　結(jié)果

2.1治療72h后，HVHF組存活率76.19%，CVVH組53.66%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2兩組患者治療前和治療24h、48h、72h后各相關(guān)指標(biāo)的比較 見表2。

表2　兩組患者治療前和治療24h、48h、72h后各相關(guān)指標(biāo)的比較（x±s）

3　討論

近年來研究證明，MODS的發(fā)病機(jī)制主要是由于機(jī)體在炎癥、內(nèi)毒素、缺血/再灌注損傷等刺激下出現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）/代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）失衡所致［8］。炎癥因子的大量產(chǎn)生是導(dǎo)致SIRS和MODS發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。早期治療MODS的關(guān)鍵在于清除炎癥因子。炎癥因子多屬中分子肽類，分子量5～30KD，普通透析器很難清除，CVVH與HVHF均使用高通量血液透析器，區(qū)別在于HVHF比CVVH增加了超濾率和置換量，較高的超濾率和置換量可以使透析膜孔徑增大，對(duì)流清除作用加強(qiáng)，且較高的跨膜壓可將炎癥因子推入膜的深層，增加了透析膜的吸附面積，從而增強(qiáng)其吸附清除能力［9］。

Ronco C等［10］提出CBP劑量可分為“腎臟替代治療劑量” 和“膿毒癥治療劑量”?！澳I臟替代治療劑量”主要用于糾正氮質(zhì)血癥，而“膿毒癥治療劑量”則需清除在膿毒癥和MODS中起重要致病作用的炎癥因子，“腎臟替代治療劑量”指超濾率在20～35ml/（kg·h），而“膿毒癥治療劑量”指超濾率在50～60ml/（kg·h）。作者采用的CVVH即為“腎臟替代治療劑量”，而HVHF即為“膿毒癥治療劑量”。本資料結(jié)果表明：CVVH與HVHF都可以有效地清除肌酐、尿素等小分子毒素，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡，兩者療效相當(dāng)，但在清除中大分子炎癥因子方面，HVHF比CVVH更具優(yōu)勢(shì)：HVHF組炎癥因子水平（如促炎因子TNF-α，CRP；抗炎因子IL-10）下降更早、更明顯。由于機(jī)體產(chǎn)生過量的炎癥因子被及時(shí)有效地清除，阻斷了炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的“瀑布效應(yīng)”［11］，遏制SIRS、MODS的進(jìn)展，同時(shí)HVHF對(duì)炎癥因子的清除，也可以改善MODS患者單核細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞功能［12］，緩解體內(nèi)免疫抑制狀態(tài)，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)［13］，使患者生命體征的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)更早地好轉(zhuǎn)，為成功救治創(chuàng)造條件。兩組患者的共同點(diǎn)均以SIRS為主要誘因的MODS，且合并AKI，對(duì)于該類患者盡早采用CBP治療常能帶來明顯的臨床療效。

急性生理與慢性健康評(píng)估Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分系統(tǒng)是目前公認(rèn)的評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。SOFA評(píng)分系統(tǒng)可序貫性評(píng)價(jià)機(jī)體臟器功能障礙，并對(duì)危重患者的病情及預(yù)后有良好的評(píng)估能力。本資料結(jié)果表明，HVHF組治療后APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分下降較CVVH組早，這與HVHF組患者存活率較CVVH組高相對(duì)應(yīng)，提示HVHF較CVVH更能有效改善MODS患者的預(yù)后。Chu LP等［14］報(bào)道，15例HVHF治療組患者病死率20%，顯著低于15例常規(guī)CVVH治療組33.3%，這與本資料結(jié)果一致。

綜上所述，HVHF和CVVH均能糾正MODS患者的內(nèi)環(huán)境，但HVHF較CVVH能更有效的清除炎癥因子，更早地改善MODS患者的血流動(dòng)力學(xué)、氧代謝、APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分，提高M(jìn)ODS患者的存活率。

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Objective To investigate the efficacy of high volume hemofiltration（HVHF）in the treatment of multiple organ dysfunction syndrome（MODS）.Methods 83 patients with MODS were randomly divided into 2 groups：the HVHF group（n=42）and the CVVH group（n=41）.Compared the changes of HR，MAP，CVP，PH，PaO2/FiO2，the dose of Dopamine，SCr，BUN，K+，TNF-α，IL-10，CRP，APACHEⅡ，SOFA scores between the 2 groups before and after the treatment at 24、48、72 hours.The survival rate was compared at 72h. Results The survival rate was 76.19% in HVHF group and it was 53.66% in CVVH group，there were differences between the 2 groups（P＜0.05）. After treatment for 24 hours，the electrolytes turbulence and acid-base balance were corrected，the levels of SCr and BUN were significantly decreased in both groups and without statistical differences between the 2 groups（P＞0.05）.After treatment for 24 to 48 hours，PaO2/FiO2and MAP were signifi cantly increased，HR，CVP，dose of Dopamine，TNF-α，IL-10，CRP，APACHEⅡ，SOFA scores were signifi cantly decreased in HVHF group（P＜0.05），but these happened later in CVVH group（P＜0.05）.Conclusion Although both HVHF and CVVH can maintain internal environment stable，HVHF can ameliorate blood fl ow dynamics，improve the tissue hypoxia，decrease APACHEⅡand SOFA scores much earlier than CVVH.HVHF has better abilities in removing infl ammatory factors and improving survival rate in MODS patients.

High volume hemofi ltration Multiple organ dysfunction syndrome Infl ammatory factors

442008 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院