丁雪委　許茂盛　泮智勇　喻迎星　王世威★

3T磁共振VIBE動態(tài)增強在小腸Crohn病診斷中的應用

丁雪委許茂盛泮智勇喻迎星王世威★

目的 分析磁共振小腸檢查在小腸Crohn病中的表現(xiàn)，評估3T磁共振超快速高分辨率VIBE序列在小腸Crohn病診斷中的應用價值。方法 2012年1月至2014年6月經(jīng)臨床診斷為Crohn病的患者40例，行常規(guī)MRI的T2WI、DWI檢查及3D VIBE冠狀位多期動態(tài)增強掃描，對所獲得的圖像資料主要分析每一病灶的部位、腸壁厚度、腸腔狹窄、腸管直徑、強化特點、并發(fā)癥及周圍臟器受累情況。結(jié)果 40例患者均順利完成檢查，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，最終經(jīng)臨床、影像學、腸鏡、手術(shù)和病理檢查確診為Crohn病的患者為27例（67.5%）。VIBE動態(tài)增強圖像的診斷準確率（95.8%）明顯高于DWI圖像的診斷準確率（86.1%）及常規(guī)T2WI加脂肪抑制的橫斷面、冠狀面圖像的診斷準確率（74.6%）。動態(tài)增強信號強化程度Crohn病變腸段明顯高于正常腸段（P＜0.005）。結(jié)論 3T磁共振VIBE冠狀位多期動態(tài)增強掃描對小腸Crohn病的診斷具有明顯的優(yōu)越性，診斷準確率明顯高于DWI圖像和T2WI加脂肪抑制圖像，是小腸MR成像中不可缺少的檢查序列。

磁共振成像 動態(tài)增強 Crohn病

Crohn病是一種慢性進行性的全消化道非特異性肉芽腫性炎癥，以小腸病變最多見，主要表現(xiàn)為病變腸道的節(jié)段性炎性增生、狹窄及梗阻。小腸因各部互相重疊、盤曲，占據(jù)整個腹部，病變隱匿，難以被發(fā)現(xiàn)。以往小腸病變常用的影像學檢查方法主要是小腸氣鋇雙重造影和CT小腸成像，但此兩種檢查存在電離輻射，對患者的健康有一定危害。隨著磁共振的普及，尤其是高場磁共振的出現(xiàn)，成像速度越來越快，使磁共振在小腸病變中應用越來越普遍。本文主要分析Crohn病的小腸MR成像的影像特征，探討VIBE冠狀位動態(tài)增強成像技術(shù)在Crohn病診斷中的應用價值。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院2012年1月至2014年6月，經(jīng)臨床診斷為Crohn病的患者40例，其中男30例，女10例；年齡17～66歲。

1.2MR檢查前準備 所有患者于檢查前12 h開始禁食，并做好腸道的清潔準備，要求患者在檢查前1天晚8點服用復方聚乙二醇電解質(zhì)散（恒康正清）導瀉。檢查前1h，患者口服甘露醇混合液1500ml充盈腸道，分4次勻速喝完。為了抑制腸道蠕動，于檢查前10min給予患者肌肉注射東莨菪堿（654-2）20mg（注射前排除相關(guān)禁忌證）。

1.3MRI檢查方法 采用Siemens Verio 3T磁共振成像儀，腹部相控陣線圈為射頻接受線圈，掃描范圍包括十二指腸至回腸整個小腸。平掃包括屏氣半傅立葉單次激發(fā)（HAST）T2WI序列的橫斷面及冠狀面，TR 1400ms，TE 95ms，層厚5mm，層距1mm；屏氣彌散加權(quán)（DWI）序列橫斷面，TR 1900ms，TE73ms，層厚5mm，層距1mm，b值為50、800；屏氣的容積內(nèi)插體部檢查（VIBE）T1WI序列的橫斷面及冠狀面，TR 3.23ms，TE 1.16ms，F(xiàn)lip angle 9.0，層厚1.8mm，層距0.36mm。動態(tài)增強采用冠狀面的VIBE快速掃描序列，一期掃描時間為15s，對比劑采用釓噴酸葡胺（GD-DTPA），于肘前靜脈注射，劑量為0.1mmol/kg，注射速率2ml/s，所有患者均經(jīng)平掃、動脈期、門靜脈期及平衡期掃描。

1.4分析方法 判斷MRI采用集體閱片，閱片小組由＞2名高年資MR診斷醫(yī)師組成；對VIBE序列多期動態(tài)掃描冠狀面圖像和T2WI橫斷面、冠狀面以及DWI橫斷面圖像進行分析，最后討論形成一致意見。分別確定病灶大小、形態(tài)和部位，MRI信號特征以及強化程度、方式等，將小腸MRI診斷結(jié)果與手術(shù)、病理結(jié)果或臨床診斷對照，評價高分辨率VIBE動態(tài)增強在Crohn病診斷中的應用價值。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用表示，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1確診結(jié)果 40例患者中最終經(jīng)臨床、影像學、腸鏡、手術(shù)和病理檢查確診為Crohn病的患者27例；其敏感度為94.7%，特異度為75%，陽性預測值為90%。27例Crohn病患者MRI檢查共發(fā)現(xiàn)小腸和結(jié)腸病灶52段，表現(xiàn)為腸壁增厚、形態(tài)固定、信號升高和不均勻、清晰的多層壁征、管腔狹窄或擴張、漿膜面毛糙等改變、腸系膜血管毛刷征、系膜信號增生等。

2.2MRI各序列所檢出的病變腸段數(shù)比較以及與腸鏡檢出符合率比較 T2WI與VIBE掃描序列包含了橫斷面和冠狀面2個方位，DWI序列用橫斷面掃描，在各序列之間比較中，T2WI、DWI以及VIBE動態(tài)增強掃描，發(fā)現(xiàn)病變腸段數(shù)，其中VIBE多期動態(tài)掃描陽性率和符合率最高，顯示52段病變腸段92.3%；T2WI檢出42段，符合率80.7%；DWI檢出48段，符合率92.3%。

2.3VIBE序列的動態(tài)增強掃描中平掃及增強時不同時相的平均信號強度比較 不同時相的正常腸段與Crohn病變腸段兩組間比較采用t檢驗，結(jié)果表明兩者比較有明顯差別（平掃期的t值為3.907，動脈期的t值為4.254，門脈期的t值為6.444，實質(zhì)期的t值為7.248，P＜0.05）；不同腸段不同時相的平均信號強度采用重復測量方差分析，時間效應與組別效應亦有顯著差別（P均＜0.05）；并采用輪廓圖表示時間變化趨勢，表明Crohn病變腸段腸壁明顯持續(xù)強化，信號強度明顯高于正常腸段。

3　討論

Crohn病是一種腸壁全層慢性肉芽腫性炎癥，早期表現(xiàn)為黏膜下水腫、病變腸段管壁全層增厚，嚴重時病灶見黏膜增生呈息肉狀或塊狀卵石樣突起而導致腸腔狹窄甚至梗阻。MRI下主要表現(xiàn)為腸壁增厚、形態(tài)、管腔相對固定，一般認為厚度＞4mm即為腸壁增厚現(xiàn)象［1］，當炎癥累及腸周脂肪間隙及系膜血管時，可引起腸壁及周圍組織不同程度的強化，并有大量纖維組織增生及炎性假瘤形成，腸系膜血管異常強化并出現(xiàn)木梳癥，其他還可見管腔狹窄、瘺管形成、膿腫及腸系膜淋巴結(jié)增大等。陳文光等［2］認為腸壁強化為活動性Crohn病的特征性表現(xiàn)，并且強化程度與病變活動性成正比。本組40例中27例腸壁明顯持續(xù)強化，信號強度明顯高于正常腸段。

小腸MR成像因受腸腔自身形態(tài)特點、自主神經(jīng)控制的不隨意運動及掃描時間長等因素的影響，使MRI腸道成像質(zhì)量一直不理想。近幾年來，隨著高場磁共振的出現(xiàn)尤其是3T磁共振的出現(xiàn)，較多快速、超快速序列如三維容積內(nèi)插快速擾相GRE T1WI序列的廣泛應用，使小腸磁共振成像質(zhì)量不斷提高。VIBE序列采用超短的TR、TE和小角度的射頻脈沖，聯(lián)合應用并行采集技術(shù)及容積內(nèi)插重建技術(shù)，使掃描速度加快，并且可進行三維重建等后處理。該序列的優(yōu)點包括在層面較薄時可保持較高的信噪比，無層間距，有利于小病灶的顯示，可同時兼顧臟器實質(zhì)成像和三維血管成像的需要［3］。VIBE冠狀位動態(tài)增強序列病例采用脂肪抑制法，能更好的顯示腸壁、腸腔和腸管周圍結(jié)構(gòu)，除了能顯示腸壁增厚及腸腔狹窄外，還可清晰顯示病變腸管周圍的并發(fā)癥，包括腸系膜水腫及增厚、腸系膜淋巴結(jié)增生、腹腔膿腫、竇道和竇管形成，為小腸疾病的診斷提供了直接征象。本資料的病例經(jīng)VIBE增強后有50段病變腸壁強化明顯，病變腸段腸壁增厚（95.5%），增厚腸壁厚度約為5～8mm，且多表現(xiàn)環(huán)形增厚（見圖1），腸壁厚薄不均，部分伴有腸腔變窄（見圖2）。

圖1　Crohn病患者的冠狀面T2WI加權(quán)圖像，口服的甘露醇溶液使腸腔顯示為明亮的高信號，而腸壁則呈線樣低信號，白箭頭處為Crohn病變腸段的增厚表現(xiàn)

圖2　Crohn病患者的冠狀面VIBE動態(tài)增強掃描的平掃期圖像，口服的甘露醇溶液呈低信號，腸壁呈中等信號，白箭頭處為Crohn病變腸段的增厚表現(xiàn)，病變腸壁厚薄不均，并伴有部分腸腔變窄。

MR動態(tài)增強是一次對比劑注射后采集不同時相的圖像，根據(jù)同一部位不同時相信號差異來判斷病變性質(zhì)。在VIBE冠狀位動態(tài)增強中同一掃描期相患病腸段與正常腸段之間有明顯的信號強度差別變化，分析發(fā)現(xiàn)52處病變腸段均有顯著強化，并且呈逐漸升高的趨勢，可與小腸的惡性腫瘤作鑒別。動態(tài)增強時鄰近正常腸段雖亦有強化，但與患病腸段比較信號強度增幅較低，二者密度差別明顯，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

小腸MR檢查成功與否和患者的檢查前準備密切相關(guān)，磁共振成像因檢查時間長、噪聲大，檢查前要和患者充分溝通，以取得患者的良好配合，小腸腸腔的充分擴張充盈亦是成像成功的必要條件，能更清楚的顯示腸壁病變。有研究表明檢查前口服甘露醇混合液能使小腸腸段更好地充盈，并在腸腔內(nèi)形成雙相對比，在T1WI上，口服的甘露醇溶液呈低信號，增強的腸壁呈線樣高信號，擴張良好的正常小腸腸壁厚度＜3 mm；在T2WI上，甘露醇呈明亮的高信號，而腸壁則呈線樣低信號［4，5］。

總之，MR檢查具有組織分辨率高、能多方位、多序列掃描及無輻射等優(yōu)點，隨著VIBE冠狀位動態(tài)增強等新序列在小腸成像中的應用，對提高Crohn病的診斷及鑒別診斷具有較大幫助。

1 Kuehle CA， Ajaj W， Ladd SC， et al. Hydro-MRI of the small bowel： effect of contrast volume， timing of contrast administration， and data acquisition on bowel distention. AJR Am J Roentgenol，2006，187（4）： w375～w385.

2 陳光文，宋彬，吳苾.腸壁增厚的CT表現(xiàn)及診斷意義.中國普外基礎與臨床雜志，2008，15（12）：943～949.

3 楊正漢，馮逢，王霄英，等.磁共振成像技術(shù)指南.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.120～124.

4 章士正，任小軍，鄧麗萍，等.小腸MR造影.磁共振成像，2013，4（5）： 389～393.

5 程永遠，曲林濤，徐希春.腦海綿狀血管瘤的靜脈血氧依賴MRI診斷價值.中華全科醫(yī)學，2013，11（2）：298～299.

Objective To analysis the performance of magnetic resonance imaging （MRI） in the small intestinal Crohn's disease （Crohn diseases，CD），and to evaluate the application value of 3T super fast speed high resolution VIBE sequence in the diagnosis of small intestinal Crohn's disease. Methods A retrospective analysis was used in 40 cases of clinical diagnosis as Crohn's disease in our hospital from January 2012 to June 2014. All of patients were recepted routine MRI T2WI，DWI examination and 3D VIBE coronary multiphase dynamic enhanced scan. We analyzed all the images including the main parts of every lesions，intestinal wall thickness，lumen stenosis，long intestinal tube diameter，strengthening the features，the complications and the surrounding organs involvement. Results 40 patients were all successfully completed with MRI inspections. No one had complications. 27 cases were confi rmed of the Crohn's disease （67.5%） eventually by clinical，radiographic，endoscopic，surgical and pathological examination. The VIBE diagnostic accuracy of dynamic contrast-enhanced images was 95.8%，signifi cantly higher than that of DWI images （86.1%）and that of routine T2WI with fat suppression images （74.6%）.The dynamic signal enhancement degree of Crohn's disease intestinal segments were signifi cantly higher than normal intestinal segments，P＜0.005. Conclusion 3T MRI Coronal VIBE multi-phase dynamic contrast-enhanced scanning had a unique advantage in the diagnosis of small bowel Crohn's disease. It had a higher diagnostic accuracy than DWI T2WI and fat inhibition images，making it an indispensable sequence in the small intestine MRI .

Magnetic resonance imaging Dynamic contrast-enhancement VIBE Crohn's disease

310006 浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學影像科