徐延峰，于淑靖，彭萬忠（河北省滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州　061001）

?病例報告?

CT平掃診斷冠狀動脈支架斷裂1例

徐延峰，于淑靖，彭萬忠（河北省滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州061001）

冠狀動脈狹窄；支架；體層攝影術(shù)，螺旋計算機

病例女，65歲，6年前因右冠狀動脈斑塊并重度狹窄行右冠狀動脈支架植入術(shù)，選用雷帕霉素洗脫支架2枚（3.5mm×33mm），中間部分重疊植入。近2月來每于蘇醒及激動時出現(xiàn)胸悶、憋氣，無胸痛，無惡心嘔吐，服用硝酸甘油緩解，持續(xù)時間10余分鐘，癥狀反復(fù)發(fā)作。查體：心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心尖搏動不彌散，心界不大，心率58次/min，律整，心音可，可聞及心尖部收縮期雜音，無心包摩擦音及心包叩擊音，周圍血管征陰性。行冠脈造影術(shù)，提示：①左主干病變；②前降支近段閉塞；③回旋支中段狹窄75%；④右冠狀動脈中段支架段囊狀擴張（圖1），支架可疑斷裂（圖2），后降支中段狹窄80%。為明確支架情況行心臟CT平掃。應(yīng)用東芝Aquilion ONE 320排640層動態(tài)容積CT，加心電門控容積普通掃描，phase 10%～90%，層厚0.5mm，層間隔0.25mm， 120 kV，500mA，0.35 s。圖像后處理綜合采用容積成像（VR），最大密度投影（MIP），曲面重建（CPR），多平面重組（MPR）多種方法對右冠狀動脈支架進行顯示。可見右側(cè)冠脈2枚金屬支架置入，支架部分區(qū)域外周可見鈣化斑塊，2枚支架中間重疊區(qū)域支架密度明顯高于非重疊區(qū)域（規(guī)則連續(xù)分布）。2枚支架全程中段偏遠部出現(xiàn)支架斷裂分離，斷端近側(cè)支架約32.6mm，斷端遠側(cè)支架約26.0mm，結(jié)合置入支架長度為33mm病史情況，可以判定2枚支架中出現(xiàn)斷裂的為遠側(cè)支架（圖3）。另外，比較心動周期中不同期相圖像可見同一心動周期中47%及82%圖像支架整體走行曲度不同，支架斷端錯位分離程度不同（圖4），提示支架斷裂后兩斷端隨心跳出現(xiàn)相對運動。

圖1右冠中段支架段管腔局限擴張并走行角度異常。圖2冠脈造影蒙片箭頭部位支架可疑斷裂但顯示欠清。圖3Curve圖像，斷端近側(cè)支架約32.6mm，斷端遠側(cè)支架約26.0mm。支架邊緣鈣化斑塊（白箭，不規(guī)則偏心性分布），2枚支架中間重疊區(qū)域支架密度明顯高于非重疊區(qū)域（黑箭，規(guī)則連續(xù)分布）。圖4VR、MPR及MIP重組47%及82%時相右冠支架，可見支架中段斷裂，支架近段外側(cè)管壁鈣化斑塊，支架斷端移位程度及走行曲度在不同期相不同。

討論冠狀動脈內(nèi)支架斷裂是冠狀動脈支架術(shù)后少見的并發(fā)癥，Aoki等［1］報道，冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)的支架斷裂發(fā)生率為2.6%。支架斷裂可以引起嚴(yán)重不良事件及晚期血栓形成，其原因與支架設(shè)計，血管狀態(tài)，支架置入技術(shù)，支架植入部位及病變，支架長度等因素有關(guān)［2］。藥物涂層支架斷裂多于金屬裸支架，閉環(huán)支架與開環(huán)支架相比更容易發(fā)生斷裂，右冠狀動脈由于運動幅度較大支架發(fā)生斷裂多見，長支架發(fā)生斷裂的幾率高于短支架。目前對于支架斷裂的分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：①Popma分型標(biāo)準(zhǔn)［3］，按照冠狀動脈造影結(jié)果將支架斷裂分為4型，Ⅰ型為單處支架金屬絲斷裂，Ⅱ型為多處支架金屬絲斷裂，Ⅲ型為支架橫截面完全斷裂，但支架與血管保持線性的結(jié)構(gòu)完整性，Ⅴ型為支架橫截面斷裂，伴支架結(jié)構(gòu)移位；②Hiroshi標(biāo)準(zhǔn)［4］，根據(jù)血管內(nèi)超聲（IVUS）影像將支架斷裂分為2型，Ⅰ型為支架斷裂，不合并局部冠狀動脈瘤樣擴張，Ⅱ型為支架斷裂合并動脈瘤樣擴張及晚期貼壁不良，通常為完全斷裂；③Nakazawa等［5］根據(jù)尸檢病理結(jié)果分析將支架斷裂分為5種類型：Ⅰ型單根金屬絲斷裂，Ⅱ型≥2根金屬絲斷裂，Ⅲ型≥2根金屬絲斷裂伴有扭曲，Ⅳ型沒有間隙的橫斷，Ⅴ型支架連接處完全斷裂。目前對于支架斷裂的診斷方法主要是采用冠狀動脈造影、X線透視、IVUS、光學(xué)相關(guān)斷層成像（Optical coherence tomography，OCT）、冠脈CT及Stentboost技術(shù)等，本例應(yīng)用心電門控下心臟平掃對支架斷裂進行診斷，相對于其它檢查方法具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、可重復(fù)性好、密度分辨率高等優(yōu)勢。支架本身的高密度與周圍脂肪及軟組織結(jié)構(gòu)存在良好的自然對比，可以在不應(yīng)用對比劑的情況下對其進行清晰的顯示。東芝Aquilion ONE 320排640層動態(tài)容積CT的16 cm超寬探測器可以保證對全心臟進行同一時相成像，避免了其它類型CT由于探測器寬度限制而可能引起的圖像階梯狀偽影干擾，對于支架斷裂錯位診斷的顯示具有明顯的優(yōu)勢。對于心動周期中不同時間點進行多期相重建可以獲得支架在不同期相的形態(tài)變化信息并形成動態(tài)電影信息，可以觀察支架斷端的運動情況。通過VR技術(shù)可以清晰的顯示金屬支架的形態(tài)、長度、周圍的鈣化斑塊、支架管腔是否塌陷變形等信息；MPR及CPR可以顯示支架網(wǎng)格的連續(xù)性及病變位置支架的周圍結(jié)構(gòu)，對于分型可以提供更多的信息。對于平掃發(fā)現(xiàn)支架斷裂的病例，應(yīng)進一步進行冠脈CT造影檢查或冠脈造影檢查以明確病變位置的血流情況，為進一步的臨床處理奠定良好基礎(chǔ)。

［1］Aoki J，Nakazawa G，Tanabe K，et al.Incidence and clinical impact of coronary stent fracture after sirolimus-eluting stent implantation［J］.Catheter Cardiovasc Intervent，2007，69（3）：380-386.

［2］趙繼義，李悅，李為民，等.冠狀動脈支架斷裂研究進展［J］.中國循環(huán)雜志，2008，23（3）：234-236.

［3］Popma JJ.Stent fractures after DES：definitions，frequency，timing，device specificity，and associated clinical events transcatheter cardiovascular therapeutics（TCT）［M］.Washington DC：Attendee Interactive LCC，2008：452-455.

Plain CT scanning in diagnosis of coronary artery stent fracture：report of one case

XU Yan-feng，YU Shu-jing，PENG Wan-zhong（Cangzhou Central Hospital，Cangzhou Hebei 061001，China）

R543.3；R814.42

B

1008-1062（2015）03-0225-02

［4］H，Maehara A，Mintz GS.Classification and potential mechanisms of intravascular ultrasound patterns of stent fracture［J］.Am J Cardial，2009，103（6）：818-823.

2014-08-12

徐延峰（1981-），男，河北河間人，主治醫(yī)師。

于淑靖，河北省滄州市中心醫(yī)院CT診斷科，061001。

［5］Nakazawa G，F(xiàn)inn AV，Vorpahl M，et al.Incidence and predictors of drug-eluting stent fracture in human coronary artery：a pathologic analysis［J］.J Am Coll Cardiol，2009，54（21）：1924-1931.