吳晶晶，李迎春，孫　勇，普福順，羅家濱

（1.紅河州第一人民醫(yī)院CT室，云南 蒙自　661199；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，云南 昆明　650101）

TIPS術(shù)后肝臟灌注指標(biāo)的變化及臨床意義

吳晶晶1，李迎春2，孫勇2，普福順1，羅家濱1

（1.紅河州第一人民醫(yī)院CT室，云南 蒙自661199；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，云南 昆明650101）

目的：分析TIPS術(shù)后肝臟灌注指標(biāo)的改變及臨床意義。資料與方法：對(duì)擬行TIPS術(shù)的20例肝硬化患者于術(shù)前2～3 d、術(shù)后1周行肝臟灌注掃描，比較手術(shù)前后肝臟灌注參數(shù)的變化。結(jié)果：HAP和HPI較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PVP較術(shù)前減少和TLP較術(shù)前增加，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：CT灌注成像可客觀反映TIPS術(shù)后肝臟血流動(dòng)力學(xué)變化。

肝硬化；門體分流術(shù)，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

經(jīng)頸靜脈穿刺插管（TIPS）是在肝內(nèi)的門靜脈與肝靜脈間建立一個(gè)人工分流通道，從而降低門靜脈壓。并同時(shí)栓塞曲張出血的側(cè)支循環(huán)，達(dá)到既分流又?jǐn)嗔鞯碾p重治療目的。但由于其術(shù)后較高的肝性腦病發(fā)生率及一定的肝衰竭率，讓人們對(duì)TIPS的療效及手術(shù)的必要性產(chǎn)生了質(zhì)疑，動(dòng)搖了它在臨床治療中的地位。本研究采用CT灌注成像對(duì)20例行TIPS治療的肝硬化門脈高壓患者術(shù)前2～3 d及術(shù)后1周的肝臟血流灌注進(jìn)行對(duì)比分析，希望能為TIPS療效評(píng)估提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集擬行TIPS術(shù)的肝硬化病人共20例，男16例，女4例，平均年齡（53.9±13.79）歲，于術(shù)前2～3 d，術(shù)后1周行256層螺旋CT灌注成像。其中病毒性肝炎后肝硬化16例，酒精性肝硬化3例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例。

1.2檢查方法及數(shù)據(jù)采集

采用Philips Brilliance iCT掃描機(jī)平掃定位后，用雙筒高壓注射器，從肘正中靜脈注入碘普羅胺（370mgI/mL）對(duì)比劑70～90mL（按體質(zhì)量1.5mL/kg）和生理鹽水45mL，流速5mL/s，注射延遲8 s后啟動(dòng)螺旋JOG掃描模式開始掃描。探測(cè)器128×0.625mm，管電壓120 kV，管電流220mAs，層厚2.5mm，螺距0.915，球管旋轉(zhuǎn)速度0.4 s/周，矩陣512×512，掃描野（FOV）400mm×400mm，重復(fù)螺旋掃描15次，每次間隔6～7 s，共計(jì)時(shí)110 s。將掃描所得圖像傳入EBW工作站，取能同時(shí)顯示肝左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉的層面，用多點(diǎn)法分別在4個(gè)肝葉內(nèi)劃出感興趣區(qū)（ROI），每個(gè)ROI面積約45～50mm2并避開大血管分支（圖1），軟件自動(dòng)繪制各ROI 的TDC，并根據(jù)TDC自動(dòng)計(jì)算出各肝葉的血流灌注參數(shù)，包括肝動(dòng)脈灌注量（Hepatic arterial perfusion，HAP），門脈灌注量（Hepatic portal perfusion，PVP），總肝灌注量（Total liver perfusion，TLP），肝動(dòng)脈灌注指數(shù) （Hepaticarterial perfusion index，HPI），每個(gè)肝葉3次測(cè)量取平均值，再將4個(gè)肝葉各血流灌注參數(shù)的平均值相加除以4，即得整個(gè)肝臟的血流灌注參數(shù)（簡(jiǎn)稱3次4葉平均法）。

圖1　4個(gè)肝葉的靶層面，肝左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉的感興趣區(qū)。Figure 1.　Regions of interest in the target plane，including left lateral lobe，left medial lobe，right anterior lobe and right posterior lobe.

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。資料為正態(tài)分布時(shí)，用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。資料為非正態(tài)分布時(shí)，用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法配對(duì)資料比較的秩和檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

TIPS術(shù)前組與術(shù)后組肝血流灌注參數(shù)比較（表1，圖2a～2h）。TIPS術(shù)后較術(shù)前：HAP和HPI較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PVP減少和TLP增加，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2同一肝硬化病人TIPS術(shù)前（圖2a～2d）、后（圖2e～2h）肝臟血流灌注參數(shù)偽彩圖。圖2a，2e：HAP，圖2b，2f：PVP，圖2c，2g：TLP，圖2d，2h：HPI。TIPS術(shù)后組肝實(shí)質(zhì)HAP的灰階色彩（黃綠色為主）較術(shù)前組（藍(lán)綠色為主）有所增強(qiáng)；術(shù)后組與術(shù)前組肝實(shí)質(zhì)PVP灰階色彩強(qiáng)度無明顯區(qū)別（均以藍(lán)綠色為主）；術(shù)后組與術(shù)前組肝實(shí)質(zhì)TLP灰階色彩強(qiáng)度無明顯區(qū)別（黃綠色為主）；術(shù)后組肝實(shí)質(zhì)HPI的灰階色彩（黃綠色為主）較術(shù)前組（綠色為主）有所增強(qiáng)。

Figure 2.There were pseudo-color images of hepatic perfusion before（Figure 2a～2d）and after（Figure 2e～2h）TIPS in the same patient，including HAP（Figure 2a，2e），PVP（Figure 2b，2f），TLP（Figure 2c，2g）and HPI（Figure 2d，2h）.HAP（yellow green mainly）was slightly increased after TIPS.PVP showed no significant difference（blue green mainly）before and after TIPS.TLP showed no significant difference（yellow green mainly）before and after TIPS.HPI after TIPS（yellow green mainly）was slightly increased compared to before TIPS（green mainly）.

3　討論

查詢以往文獻(xiàn)，將CT灌注成像用于評(píng)價(jià)TIPS術(shù)的相關(guān)報(bào)道甚少，僅有的幾篇報(bào)道樣本量都較少，結(jié)論也存在分歧。Weidekamm等［1］對(duì)17例肝硬化患者TIPS治療術(shù)前2 d、術(shù)后7 d的肝臟灌注參數(shù)進(jìn)行比較，得出：TIPS術(shù)后HAP增加，PVP改變不明顯，TLP增加。其認(rèn)為，TIPS能使肝動(dòng)脈灌注量代償增加，以提高總肝灌注量。因此，TIPS有益于肝硬化門脈高壓的治療。而李家平等［2］對(duì)15例肝硬化患者TIPS治療前2 d及術(shù)后7 d的CT灌注參數(shù)研究顯示：TIPS術(shù)后HAP增加，PVP劇減，TLP減少，HPI增加。該研究組認(rèn)為，TIPS雖然能使肝動(dòng)脈灌注明顯增加，但無法彌補(bǔ)門靜脈灌注的大量流失，導(dǎo)致總肝灌注量較術(shù)前明顯降低。所以，TIPS與外科門體分流一樣存在門靜脈有效灌注銳減，總肝灌注不足的問題。因而認(rèn)為，TIPS術(shù)應(yīng)限用于手術(shù)耐受差，內(nèi)鏡、藥物治療無效，或爭(zhēng)取肝移植的患者。

表1　TIPS術(shù)前組與術(shù)后組肝血流灌注各參數(shù)的比較

表1　TIPS術(shù)前組與術(shù)后組肝血流灌注各參數(shù)的比較

參數(shù)　術(shù)前組（n=20）　術(shù)后組（n=20）　t值　P值HAP（mL/（min·100mL））PVP（mL/（min·100mL））TLP（mL/（min·100mL））HPI 18.25±8.77　27.34±14.05　-3.406　0.003 17.97±12.54　15.04±7.39　1.369　0.187 36.21±16.54　42.33±15.17　-1.469　0.158 53.78%±21.26%　62.46%±13.15%　-2.408　0.026

本研究對(duì)比20例肝硬化患者TIPS治療術(shù)前2～3 d、術(shù)后7 d的肝臟灌注參數(shù)指標(biāo)顯示：TIPS術(shù)后HAP和HPI增高，PVP和TLP改變不明顯。參照上述相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)論，將本研究TIPS術(shù)前、后各灌注參數(shù)的改變分析如下：HAP增高，與上述兩位學(xué)者的研究結(jié)果一致。筆者認(rèn)為，本研究中HAP的增高不能完全用肝動(dòng)脈的代償緩沖效應(yīng)［3-4］解釋，因?yàn)楸狙芯恐蠵VP改變不明顯，不可能對(duì)肝動(dòng)脈產(chǎn)生足夠的負(fù)反饋而啟動(dòng)肝動(dòng)脈的緩沖作用，而主要與TIPS術(shù)后心輸出量的增加和體循環(huán)阻力降低有關(guān)，這一觀點(diǎn)已在Qi等［5］的臨床研究中得到證實(shí)。

PVP改變不明顯，與Weidekamm結(jié)果一致。即TIPS不一定導(dǎo)致門靜脈有效灌注減少。該觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)后從TIPS人工分流通道中分流走的門靜脈血，僅是術(shù)前肝硬化門脈高壓狀態(tài)下逆流或被迫分流而在門脈減壓后成功返回門靜脈的那一部分血量，并沒有分流術(shù)前一直灌注入肝臟的有效門脈血量。即TIPS術(shù)僅分流了TIPS減壓后增加的門脈血量，并沒有影響術(shù)前肝臟的有效門脈灌注量。

TLP改變不明顯，與上述兩位學(xué)者的研究結(jié)論都不一致。究其原因可歸結(jié)為：TIPS術(shù)后肝臟仍是門靜脈供血為主，肝動(dòng)脈供血為輔，故肝動(dòng)脈灌注量改變對(duì)肝臟的影響遠(yuǎn)不如門靜脈敏感，所以在PVP保持主導(dǎo)地位不變的情況下，HAP改變必須足夠大，才能引起TLP改變。因此，在Weidekamm研究中，PVP不變，HAP增加了20mL/（min·100mL），引起了TLP的增加，而在本研究中，PVP不變，HAP僅增加了9.11mL/（min·100mL），卻沒引起TLP的增加。所以，在PVP保持主導(dǎo)地位不變的情況下，HAP要增加多少，才能引起TLP的改變，仍需在以后的研究中繼續(xù)探討。這可以為介入醫(yī)師在選擇TIPS支架大小時(shí)提供一定依據(jù)。

HPI增加。因?yàn)镠PI=HAP/（HAP+PVP），它是一個(gè)相對(duì)值，受到HAP和PVP的雙重影響，其變化應(yīng)綜合其它3個(gè)灌注指標(biāo)共同分析。本研中HPI的增加可分析為，術(shù)后肝動(dòng)脈灌注對(duì)肝臟的貢獻(xiàn)增加，但其貢獻(xiàn)不夠突出，沒有影響肝臟的血流灌注總量TLP。因此，HPI反映肝血流量的變化不如HAP和PVP直觀、敏感。所以，用HPI評(píng)價(jià)肝臟灌注量時(shí)，應(yīng)結(jié)合其它灌注指標(biāo)綜合分析，防止以偏概全。

綜合分析本研究TIPS前、后肝臟血流灌注參數(shù)的變化，得出的結(jié)論為：TIPS能有效降低門靜脈壓力，增加肝動(dòng)脈灌注量，未發(fā)現(xiàn)門靜脈有效灌注銳減，總肝灌注不足的問題。因此，TIPS適用于肝硬化門脈高壓大出血或有出血傾向的患者。

上述3組研究中，病人術(shù)后復(fù)查時(shí)間均為1周，為什么所得結(jié)論會(huì)出現(xiàn)如此大的差別？本研究認(rèn)為，造成這種差異的原因除機(jī)器設(shè)備、掃描方法不同外，其主要原因可能有：①樣本含量少，3組研究所得結(jié)果不具普遍性，僅各自代表一小部分TIPS術(shù)治療的情況。②3組研究中術(shù)前病人的肝功能情況也許本身就存在較大差異。③TIPS的路徑可分為肝左靜脈-門脈左支，肝右靜脈-門脈右支，肝中靜脈-門脈左支，不同分流路徑可能對(duì)肝臟灌注的影響也不一樣，而3組研究都沒有說明并區(qū)分對(duì)待。④研究中各自劃取ROI的方法和范圍不同，李家平和Weidekamm采用的都是區(qū)域法，但李家平只以肝右葉作為ROI，Weidekamm則兼顧了肝右前、右后、左內(nèi)、左外4個(gè)葉。本研究ROI也兼顧了肝臟的4個(gè)葉，但采用的方法為多點(diǎn)法。所以，以上因素都可能導(dǎo)致研究結(jié)果不一致。

總之，目前已有的TIPS螺旋CT灌注成像研究，雖然還存在諸多不足，結(jié)論也不相同，但能在一定程度上無創(chuàng)、安全、客觀地反映出肝硬化門脈高壓癥TIPS術(shù)后肝血流動(dòng)力學(xué)的變化，有助于TIPS術(shù)后的評(píng)價(jià)和隨訪。

［1］Weidekamm C，Cejna M，Kramer L，et al.Effects of TIPS on liver perfusion measured by dynamic CT［J］.AJR，2005，184（2）：505-510.

［2］李家平，陳偉，黃勇惠，等.CT灌注成像在頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床放射學(xué)雜志，2008，27（5）：680-683.

［3］錢道海，鮑國(guó)清，彭承宏，等.肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈緩沖效應(yīng)及其臨床意義的研究［J］.外科理論與實(shí)踐，2013，18（1）：54-57.

［4］張?zhí)m，石喻，卞勝昕，等.磁共振血氧水平依賴成像技術(shù)在肝纖維化中的應(yīng)用進(jìn)展 ［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，24（2）：120-122.

［5］Qi XS，HanGH，HeCY，et al.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt may be superior to conservative therapy for variceal rebleeding in cirrhotic patients with non-tumoral portal vein thrombosis：a hypothesis［J］.Med Sci Monit，2012，18（8）：37-41.

Changes and clinical value of hepatic perfusion parameters after TIPS

WU Jing-jing1，LI Ying-chun2，SUN Yong2，PU Fu-shun1，LUO Jia-bin1
（1.Department of Radiology，the First People's Hospital of Honghe Sate，Mengzi Yunnan 661199，China；2.Department of Radiology，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，China）

R657.31；R814.42

B

1008-1062（2015）03-0217-03

2014-07-21；

2014-10-13

吳晶晶（1982-），女，云南建水人，主治醫(yī)師。

李迎春，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，650101。

云南省基礎(chǔ)應(yīng)用研究基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)2010CD171）；云南省衛(wèi)生廳內(nèi)設(shè)研究基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)2010WS0107）。