郭二芳，馬　琳，闞艷敏，張樹(shù)華，孫　萌，劉　洋，劉水澎，李　劼

（河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，河北 唐山　063000）

經(jīng)會(huì)陰超聲在女性壓力性尿失禁中的應(yīng)用價(jià)值

郭二芳，馬琳，闞艷敏，張樹(shù)華，孫萌，劉洋，劉水澎，李劼

（河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，河北 唐山063000）

目的：探討經(jīng)會(huì)陰超聲檢查在女性壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)2013年8月—2014年3月河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院收治的79例SUI患者（輕度SUI組40例、中重度SUI組39例），同期因健康查體就診后排除SUI和（或）盆腔器官脫垂的患者41例（對(duì)照組）行經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，在安靜狀態(tài)下測(cè)量膀胱尿道后角（α），在屏氣用力動(dòng)作時(shí)檢測(cè)患者膀胱頸移動(dòng)度（Mu），將兩種狀態(tài)下的圖像凍結(jié)并存入計(jì)算機(jī)，之后測(cè)量膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度（θ）、膀胱頸下移距離（X）。結(jié)果：對(duì)照組與輕度SUI組、中重度SUI組間的Mu值、α角、θ角差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且與SUI的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（Mu、α、θ的r值分別為0.861，0.750，0.619，P＜0.05）。對(duì)照組與輕度SUI組、中重度SUI組間的X值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而輕度SUI組與中重度SUI組間的X值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：經(jīng)會(huì)陰超聲檢查能夠清晰、直觀(guān)地顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)及功能改變，在SUI的診斷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

尿失禁，壓力性；女（雌）性；超聲檢查

壓力性尿失禁 （Stress urinary incontinence，SUI）是指當(dāng)腹壓突然增加時(shí)（咳嗽、大笑、打噴嚏、跳躍動(dòng)作等）尿液不自主地溢出，不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對(duì)尿液的張力壓引起的。其特點(diǎn)是正常狀態(tài)下無(wú)遺尿，而在腹壓突然增加時(shí)發(fā)生不自主的尿液漏出。國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)對(duì)世界范圍內(nèi)流行病學(xué)資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，大部分尿失禁患者都集中在中老年女性，中位年齡為50～60歲，患病率為10%～40%，其中半數(shù)以上為SUI。我國(guó)的患病率與此基本相當(dāng)［1］。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查具有經(jīng)濟(jì)、非侵入性、便捷、重復(fù)性好且易于被患者接受等優(yōu)點(diǎn)，本研究旨在通過(guò)經(jīng)會(huì)陰超聲顯示SUI女性膀胱、尿道解剖結(jié)構(gòu)與功能變化，探討經(jīng)會(huì)陰超聲檢查在女性SUI中的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2013年8月～2014年3月我院經(jīng)臨床診斷證實(shí)為SUI（診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者病史；證實(shí)有壓力下溢尿；1 h尿墊試驗(yàn)≥2 g；尿液分析與神經(jīng)檢查正常；尿動(dòng)力學(xué)檢查無(wú)不自主性逼尿肌收縮、膀胱容量正常、殘余尿量正常；從未接受過(guò)任何抗尿失禁的治療；近3月內(nèi)未服用激素類(lèi)藥物）的經(jīng)產(chǎn)婦79例。按照Gullen標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度，可將SUI分為4度：Ⅰ度為劇烈咳嗽，屏氣用力等腹壓突然上升時(shí)偶爾發(fā)生尿失禁；Ⅱ度為每次屏氣或用力時(shí)均發(fā)生漏尿；Ⅲ度為日常生活中腹壓稍有增加即發(fā)生漏尿；Ⅳ度為直立時(shí)和斜臥位時(shí)亦發(fā)生漏尿。因臨床收集Ⅳ度的病例數(shù)較少，將Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度合并為中重度，Ⅰ度為輕度。選擇同期因健康查體就診后排除SUI和（或）盆腔器官脫垂的經(jīng)產(chǎn)婦41例為對(duì)照組。

對(duì)照組、輕度SUI組與中重度SUI組在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕次、產(chǎn)次方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。所有入選者近3月未服用激素類(lèi)藥物。所有病例均簽署知情同意書(shū)。

表1　3組的一般情況比較

表1　3組的一般情況比較

組別　例數(shù)　年齡（歲）　體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）孕次（次）　產(chǎn)次（次）對(duì)照組　41　46.12±4.91　24.29±2.96　2.29±1.16　1.18±0.45輕度SUI組　40　47.53±7.92　24.52±3.19　2.70±1.10　1.32±0.66中重度SUI組　39　49.32±7.76　25.66±3.57　2.52±1.25　1.48±0.75 F值　1.472　1.312　1.199　1.569 P值　0.231　0.274　0.306　0.214

1.2儀器與方法

1.2.1儀器

使用ZONARE超聲診斷儀，配置經(jīng)陰道探頭，探頭頻率4～9MHz，探頭的側(cè)面中軸安裝水平儀。

1.2.2檢測(cè)方法

檢查前囑受檢者排空直腸，適度充盈膀胱（200～400mL），髖部屈曲，輕度外展。將探頭表面涂以消毒耦合劑，外覆避孕套，分開(kāi)兩側(cè)大陰唇，探頭上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，置于會(huì)陰部。分別于靜息狀態(tài) （圖1）、Valsalva狀態(tài)下（圖2）于矢狀面留取膀胱、尿道和恥骨聯(lián)合的清晰圖像，兩種狀態(tài)下的圖像至少留取3次。

圖1靜息狀態(tài)下，膀胱尿道解剖位置。圖2Valsalva狀態(tài)下，膀胱尿道解剖位置。B：膀胱；U：尿道；SP：恥骨聯(lián)合；→：靜息狀態(tài)下膀胱頸的位置；Mu：受檢者做Valsalva動(dòng)作時(shí)，膀胱頸位置與安靜狀態(tài)下的距離差；α：近端尿道中線(xiàn)與尿道內(nèi)口處沿膀胱基底所做切線(xiàn)間的夾角；θ：為恥骨聯(lián)合下緣至尿道內(nèi)口的連線(xiàn)與恥骨聯(lián)合中線(xiàn)夾角在安靜狀態(tài)下和屏氣用力動(dòng)作時(shí)的差值；X：安靜狀態(tài)下膀胱頸在y軸的坐標(biāo)值（X1）和Valsalva最大位移時(shí)膀胱頸在y軸的坐標(biāo)值（X2）的差值。

Figure 1.Anatomical location of the bladder and urethral when at rest.Figure 2.Anatomical location of the bladder and urethral during stress.B：Bladder；U：Urethra；SP：pubic symphysis.→：the location of bladder neck at rest；Mu：distance of bladder neck mobility；α：posteriorurethra-vesical angle（α）at rest；θ：the vesical neck rotational angle；X：the down-moving distance of bladder neck.Mu：the distance of bladder neck mobility when at rest and during Valsalva state.α：tangent of the angle between the midline of the proximal urethra and the urethral orifice along the bladder base；θ：the difference of the angle between the connection to the lower edge of pubic symphysis to urethral orifice and the middle line of the pubic symphysis when at rest and during Valsalva state；X：the down-moving distance of bladder neck when at rest（X1）and during Valsalva state（X2）.

1.2.3圖像后處理

以恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣為原點(diǎn)，沿恥骨聯(lián)合線(xiàn)45°分別建立x和y軸構(gòu)成直角坐標(biāo)系，分別測(cè)量膀胱頸移動(dòng)度（Mu）、安靜狀態(tài)下的膀胱尿道后角（α）、膀胱頸下移距離（X）、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度（θ），同時(shí)觀(guān)察膀胱頸漏斗化情況，即刻存儲(chǔ)并分析所得數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均測(cè)量3次，取其平均值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.13組在安靜狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下所測(cè)得的超聲測(cè)量值結(jié)果

經(jīng)SNK兩兩比較可知：3組之間的Mu、α、θ差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組與輕度SUI組、中重度SUI組間的X值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05），而輕度SUI組與中重度SUI組間的X值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　3組的超聲測(cè)量值比較

2.2各項(xiàng)超聲測(cè)量值與SUI嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性比較結(jié)果

Mu、α、θ與SUI的嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)（Mu、α、θ值隨SUI程度的加重而增大）。X值與SUI的嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān) （SUI組的X值與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，能反應(yīng)膀胱頸的高活動(dòng)性，但與尿失禁的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)）。見(jiàn)表3。

表3　3組的超聲測(cè)量值的相關(guān)性比較（r值）

3　討論

正常的控尿機(jī)制依賴(lài)尿道括約肌功能的正常發(fā)揮，另外，膀胱頸、尿道及其周?chē)С纸Y(jié)構(gòu)也發(fā)揮控尿作用。肛提肌在控尿方面的作用尚未證實(shí)，但也有學(xué)者提出肛提肌對(duì)控制排尿有協(xié)助作用［2-3］。腹壓突然增高時(shí)，壓力經(jīng)膀胱向近端尿道傳遞，與此同時(shí)，尿道括約肌、提肛肌骨盆底肌群反射性收縮，使尿道內(nèi)壓升高，保持尿道壓大于膀胱內(nèi)壓而不發(fā)生漏尿。研究［4-5］表明，盆底器官的移動(dòng)度在正常情況下應(yīng)保持在一定范圍內(nèi)，移動(dòng)度的過(guò)大或過(guò)小以及移動(dòng)方向的異常都提示盆底結(jié)構(gòu)不正常。盆底器官脫垂患者中，相應(yīng)的盆底器官的移動(dòng)度則明顯大于正常［6-7］。

研究表明，能反應(yīng)膀胱頸活動(dòng)度的參數(shù)包括：Mu、X、α角、θ角。①M(fèi)u：Chen等［8］以修正后的Mu≥10mm診斷膀胱頸高活動(dòng)度的敏感度為77.8%，特異度為66.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.5%。本研究中，82.5%的 SUI患者 Mu≥10 mm，Mu值的大小及Mu≥10mm的患者所占比例隨SUI程度加重而增大，可見(jiàn)對(duì)SUI診斷有幫助。②α角：Sendag等［9］研究表明，SUI患者的α角在靜息狀態(tài)或張力狀態(tài)都大于正常女性，α角＞120°時(shí)的敏感度為53%，特異度為100%，同時(shí)指出SUI的發(fā)生可能與尿道周?chē)Y(jié)構(gòu)支持缺陷有關(guān)。本研究中，對(duì)照組、輕度SUI組、中重度SUI組的α角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，能反映膀胱頸的高活動(dòng)性，且隨尿失禁嚴(yán)重程度的增加而增加（r=0.750，P＜0.05）。另外，在本研究中，α角＞103.5°時(shí)的敏感度為91.4%，特異度為81.6%，與Sendag等的研究結(jié)果有差異，其原因可能為研究人群的差異。③X值：Dietz等［10］認(rèn)為X與SUI的相關(guān)性最強(qiáng)，且隨SUI程度的加重而增大。Sendag等［9］對(duì)30例SUI患者及17例正常對(duì)照者研究表明，以X值＞15mm為界值診斷膀胱頸活動(dòng)度增大，其敏感度為98%，特異度為85%。本研究中，SUI組的X值與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，能反應(yīng)膀胱頸的高活動(dòng)性，但與尿失禁的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。X值＞10mm為界值診斷膀胱頸活動(dòng)度增大，其敏感度為 93.1%，特異度為84.2%。本研究與Sendag等的研究結(jié)果有差異，其可能原因一方面是研究人群差異，另一方面是中重度SUI患者靜息狀態(tài)下膀胱尿道及其支持結(jié)構(gòu)的下移導(dǎo)致張力狀態(tài)下移動(dòng)度不明顯。④θ：本研究中，θ≥20°的患者占95.6%，且其角度隨尿失禁嚴(yán)重程度增加而增大（r=0.619，P＜0.05）。可見(jiàn)，θ也能反映膀胱頸活動(dòng)度，對(duì)SUI有診斷意義和價(jià)值。⑤膀胱頸漏斗化：在貯尿期，正常女性的膀胱頸呈關(guān)閉狀態(tài)，而部分SUI患者在屏氣用力時(shí)其膀胱頸可開(kāi)放呈漏斗狀。膀胱頸漏斗化反映靜止?fàn)顟B(tài)尿道內(nèi)口已松弛，尿道內(nèi)括約肌的功能已失調(diào)［11］，其與尿道內(nèi)括約肌功能障礙及盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)中36例中重度SUI患者中13例（36.1%）出現(xiàn)膀胱頸漏斗化，發(fā)生率與國(guó)外報(bào)道［11-12］相比略高，可能為職業(yè)（重體力勞動(dòng)者）、生活方式、人種造成的差異，其原因有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究中，Mu、α、θ、X是能較好地反應(yīng)膀胱尿道的解剖學(xué)改變的參數(shù)，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查能夠清晰、直觀(guān)地顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)及功能改變，能夠作為臨床診斷SUI及其嚴(yán)重程度的重要客觀(guān)依據(jù)，有助于臨床醫(yī)生對(duì)SUI的診斷及做出相應(yīng)的臨床治療方案。

［1］朱蘭，郎景和.女性盆底功能障礙性疾病的防治策略［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42（12）：793-794.

［2］溫春燕，焦魯霞.女性盆底功能障礙性疾病的研究進(jìn)展［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2008，33（1）：111-112.

［3］Dietz HP，Kirby A，Shek KL，et al.Does avulsion of the puborectalis muscle affect bladder function？［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2009，20（8）：967-972.

［4］王毅，龔水根，張偉國(guó)，等.正常女性盆底解剖、形態(tài)的動(dòng)態(tài)MRI研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19（12）：1711-1714.

［5］Hoyte L，Thomas J，F(xiàn)oster RT，et al.Racial differences in pelvic morphology among asymptomatic nulliparous women as seen on three-dimensional magnetic resonance images［J］.Am J Obstet Gynecol，2005，193（6）：2035-2040.

［6］王毅，龔水根，張偉國(guó)，等.女性正常盆底與盆底脫垂性疾病MRI初步研究［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，26（12）：1055-1057.

［7］Dietz HP.Why pelvic floor surgeons should utilize ultrasound imaging［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2006，28（5）：629-634.

［8］Chen HY，Huang YL，Hung YC，et al.Evaluation of stress urinary incontinence by computer-aided vector-based perineal ultrasound［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2006，85（10）：1259-1264.

［9］Sendag F，Vidinli H，Kazandi M，et al.Role of perineal sonography in the evaluation of patients with stress urinary incontinence［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2003，43（1）：54-57.

［10］DietzHP，ClarkeB.Theurethralpressureprofileand ultrasound imaging of the lower urinary tract［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2001，12（1）：38-41.

［11］Huang WC，Yang JM.Bladder neck funneling on ultrasound cystourethrography in primary stress urinary incontinence：a sign associatedwithurethral hypermobilityandintrinsicsphincter deficiency［J］.Urology，2003，61（5）：936-941.

［12］Tunn R，Petri E.Introital and transvaginal ultrasound as the maintool inthe assessment of urogenital andpelvic floor dysfunction：animagingpanelandpracticalapproach［J］. Ultrasound Obstet Gynecol，2003，22（2）：205-213.

Application of transperineal ultrasonography in female stress urinary incontinence

GUO Er-fang，MA Lin，KAN Yan-min，ZHANG Shu-hua，SUN Meng，LIU Yang，LIU Shui-peng，LI Jie
（Department of Ultrasound，Hebei United University Affiliated Hospital，Tangshan Hebei 063000，China）

Objective：To explore the value of transperineal ultrasonography in female patients with stress urinary incontinence.Methods：Seventy-nine patients with stress urinary incontinence（40 patients in the mild group and 39 in the moderate to severe group）and 41 patients without SUI or POP in the control group were included from August 2013 to March 2014 in the affiliated hospital of Hebei United University.Perineal ultrasonography was performed to measure posteriorurethra-vesical angle（α）at rest and distance of bladder neck mobility（Mu）after Valsalva action.After taking and storing the images under such conditions，the rotation angle of vesical neck（θ）and the down-moving distance of bladder（X）were all measured.Results：The mean distance of Mu and angels ofθandαwere found to be statistically significant in the three groups（P＜0.05），which were positively correlated with the severity of SUI（Mu，θandαvalues were 0.861，0.750，0.619，P＜0.05）.There was significant difference for mean distance X between the SUI group and control group（P＜0.05），but no difference between the mild group and the moderate to severe group.Conclusion：Perineal ultrasonography can play an important role in diagnosing patients with SUI by providing intuitive and clear changes of the anatomy and function of pelvic floor.

Urinary incontinence，stress；Female；Ultrasonography

R694.54；R445.1

A

1008-1062（2015）03-0197-03

2014-09-15

郭二芳（1987-），女，河北石家莊人，在讀碩士研究生。

馬琳，河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，063000。